MARTÍN GRACIAFACULTAD DE MEDICINA, U.NAL

LÍNEA DE PROFUNDIZACIÓN TRAUMA DE TÓRAX

Trauma Torácico Cerrado Con

Compromiso Cardiaco

Nociones PreliminaresIncidencia compromiso cardiaco trauma

cerrado de torax Rango de 8% a 76%

Presentación Clínica Varía ampliamente No hay un gold estándar Diagnostico

Electrocardiograma No es sensible ni especifico Contusión cardiaca

creatine kinase MB No es confiable

En el caso de un trauma que envuelva Hígado Intestino Diafragma

Nociones PreliminaresTroponinas T e I

Alta especificidad Lesión cardiaca Sensibilidad Escenario – general – trauma

PobreEcocardiograma

Muy usado trauma Sospecha de compromiso cardiaco

Ventana de pobre calidad – eco transtoracico Escenarios

Trauma – caja toracicaLesiones pulmonares Pacientes entubados

Nociones Preliminares

Ecocardiograma transesofagico

Prueba de > sensibilidad y especificidad - compromiso cardiaco

Prueba de elección Alta sospecha clínica de trauma cardiaco cerrado.

Epidemiología

Trauma Principal causa de muerte < 40 años

Lesiones cardiovasculares 2º causa de muerte después de las lesiones del

SNC

900,000 casos de trauma cardiaco /año EE.UU.

Epidemiología

Series clínicas - Trauma cerrado de tórax

Incidencia de compromiso cardiaco Varía del 8% al 76%

Debido•Variación – criterios diagnosticos•No hay un gold standard test - Dx

Epidemiología

Autopsias – Trauma cerrado mayor

Incidencia – contusión cardiaca

Varía 14% and 16%

Epidemiología

Acidentes – vehículos de motorCausa principal – trauma cerrado 81% de los casos

5.7% lesiones por aplastamientoResucitación cardiopulmonar

Pueden guiar a lesión cardiaca

Patofisiología

Mecanismo – Lesión cardiaca – Secuencia de eventos Impacto directo – Pared torácica Transmisión - Energía cinética Compresión - Corazón – Entre esternón y columna Cambio

Inercia de la víscera momentum de la columna sanguínea

Lesión cardiaca – reportada – desaceleraciones – velocidades < de 20 mph

Patofisiología

Otros mecanismosTrauma abdominal – mm inferiores.

Desplazamiento viscera – arriba Fenomeno “Hydraulic Ram Effect” “-- de envestida

hidráulico”

Cambios severos en la presión atmosférica Victimas de explosiones

Patofisiología

Patofisiología

LESIONES POTENCIALES – Corazón trauma de torax cerrado Contusión miocardica Ruptura miocardica Lesión valvular Lesión de los grandes vasos Lesión de las arterias coronarias Compromiso pericardico Complicaciones por arritmias

Patofisiología

Nociones claras ¿Formas - lesiones? – cardiacas – grandes vasos – secundarias a trauma de torax cerrado

PresentaciónDiagnosticoManejo

Contusión CardiacaContusión Cardiaca Infarto MiocardicoInfarto Miocardico

Lesión celular miocardicaFrontera clara – tej.

Normal y contusoConfinada – fibras

musculares traumatizadas

Necrosis irregular Hemorragia – “piramidal”

fibrosis en forma irregular

Lesión Celular miocardica

Transición gradual de Tej. Infartado a normal

Distribuido a lo largo de la suplencia vascular de la arteria infartada

Necrosis de coagulación generalizada

Fibrosis generalizada

Contusión Cardiaca

Contusión Cardiaca

Pd ser - Resultado directo – Lesión – arterias coronarias Disección Espasmo Lasceración Trombosis

*Isquemia aguda

Contusión Cardiaca

Estudios animales – Trauma cerrado – torax Documentado - decremento resistencia vascular

coronaria distal Redistribución - flujo sanguineo – lejos – sitio – lesión

secundario a desarrollo - “sinusoides capilares gigantes” • resultado – cortocircuito arteriovenoso • Perfusión epicardica preferencial – a expensas

del subendocardio *El cortocircuito ha sido detectado en sitios distantes

al sitio de trauma – fenomeno conocido como “Trauma indirecto”

Contusión Cardiaca

Lesión del ventriculo derecho >ƒ Posición detras del esternon

vulnerabilidad Decremento significativo - contractilidad

Caída – gasto cardiacohasta el 40%

Lesión Pulmonar asociada resistencia pulmonar compromiso hemodinamico

Contusión Cardiaca

Ventrículo Izquierdo Gasto afectado por

Decremento en la precarga Cambios en la calidad del septum

interventricular secundarios a compromiso del VD

Contusión arritmias – auriculares – ventriculares – compromiso hemodinámico

Concusión cardiaca

Forma moderada de LesiónNo hay daño celular miocardico sustrato

para evaluación patológica y bioquímicaAusencia de elevación de enzimas cardiacas

Dx más desafiante.Principal manifestación – anormalidad –

movimiento – segmento pared – ecocardiografía

Puede derivar en arritmias

Diagnostico

Síntomas variablesInadvertidos por un estado ansioso

del pacienteEscenario de trauma múltiple

*Vital descripción detallada del incidenteSitio y fuerza del impacto

Diagnostico

Signos y síntomas > ƒ Síntoma

Dolor torácico no especifico Puede ocurrir un dolor anginoso típico

Examen Físico Pared torácica adolorida 30% de casos Fracturas esternales, claviculares o de

costillas sospecha

Diagnostico

Examen Físico Signos de falla cardiaca congestiva o

Shock cardiogenico En ausencia de historia de falla cardiaca

indican lesión cardiaca También pueden indicar lesión cardiaca

Un nuevo sobreagregado pulmonar o cardiaco

Frote pericardico

Diagnostico

Electrocardiogram (EKG) Valor controversial - Dx - contusión cardiaca Es más sensible para lesiones del ventrículo Izq.

Que para lesiones del Der. El VD es el más ƒ involucrado

Las más comunes anormalidades son Cambios no específicos segmento ST Cambios no específicos onda T

*Pueden ser resultado de hipoxia, hipovolemia, acidosis o desbalances electrolíticos.

Diagnostico

Electrocardiogram (EKG) El bloqueo de rama derecha es la segunda

anormalidad más comun Ocurre en 7–9% casos

Cambios significativos más sugestivos de compromiso cardiaco

Pero Pd aparecer en ausencia de contusión cardiaca• Elevación del segmento ST• Grados de bloqueo cardiaco• Arritmias

Diagnostico

Electrocardiogram (EKG)

Un EKG normal No excluye la posibilidad de lesión cardiaca

≠ Algunos investigadores reportan un valor predictivo negativo del 80–90%

Diagnostico

Marcadores cardiacos Enzimas cardiacas

Después del trauma el total de la CK usualmente se eleva Puede ser asociado con de la fracción CK-MB que

es no especifica Varios estudios han indicado que la elevación de la

creatine kinase MB (CK-MB) es poco fiable en trauma de

• Musculo esqueletico• Higado• Diafragma• Intestino

Diagnostico

Estudio de van Wijngaarden et al. Revisión de 10 años –casos de trauma – 1 centro

(total de 70 pcs), Una CK-MB elevada fue considerada un criterio

para la observación de los Pcs Resultados

“Una elevación aislada de la CK-MB no es predictiva de complicaciones” incidence

• 0% mortalidad• 12% arritmias

Diagnostico

Troponin T *Marcador muy especifico para lesión

cardiaca

Estudio de Ferjani y asociados Evaluó pcs con contusión cardiaca, Dxs por

Anormalidad - movimiento - pared - ecocardiograma

cambios significativos - EKGHemopericardio

Diagnostico

Troponin TEstudio de Ferjani y asociados

Se encontró – la troponina T Indicador muy especifico – lesión miocardica

(91%) Baja sensibilidad (31%) Punto de corte usado en este estudio 0.5 g/L

Más alto que los niveles usados corrientemente para el DX de Infarto miocardico

Diagnostico

Troponina I Es un marcador único para lesión miocardica no

expresado en el m. esquelético en regeneración Estudio prospectivo - Adams et al

44 pcs – trauma de tórax cerradoDx – contusión cardiaca – sobre criterios

ecocardiograficos y EKGTpn I tuvo

• Sensibilidad 100%• Especificidad 97%

Diagnostico

Troponina I

Estudio Bertinchant et al 94 PCs con trauma de torax cerrado

Tpn I

•Sensibilidad 23% !• Especificidad 97%

Diagnostico

Diagnostico

Troponina I

Estudio más reciente - Rajan et al TnI = 1.05 g/L En Pcs con trauma

asintomáticos descartaba lesión cardiaca Niveles más altos necesitaron

Extenso examen cardiacoSe asociaron

• Arritmias ventriculares• Disfunción - VI

Diagnostico

Ecocardiografía

Principales hallazgos Anormalidades – movimiento - Pared

cardiaca 25% echo brightness Incremento – grosor – pared cardiaca -

segmento contuso Final de diástole

DiagnosticoEcocardiografía transtoracica

Es también usada en la detección de Efusión pericardica Aneurismas Shunts intracardiacos

*Principal limitación – Dificultad de adquisición de imágenes en Lesiones – pared torácica Lesiones pulmonares Pacientes intubados

• 3 estudios reportaron - ventana pobre calidad - 13–38% - casos

Diagnostico

Ecocardiografía transesofagica Tecnica excelente – evaluación – lesiones

cardiacas Provee imágenes – alta calidad

VD VI Aorta

La biplanar y multiplanar permite Mejor adquisición de imágenes Mejora la capacidad Dx

Diagnostico

Ecocardiografía transesofagica Estudio multicentrico prospectivo - 134 patients

Superior a EKG y enzimas cardiacas en Dx de lesiones cardiacas

Segura y viable en trauma de la pared toracica Estudio Chirillo et al

Superior a transtoracica en Dx de trauma cardiaco *Uso limitado por

Necesidad de operadores experimentados Dificultad – procedimiento – asocio – trauma

craneal y cervical

Ruptura Cardiaca

Es usualmente Fatal

Los Pcs q’ sobreviven presentan taponamiento cardiaco

Puede ser desarrollada hasta dos semanas despues del trauma

Ruptura CardiacaPseudoaneurismas

cierre de una ruptura del miocardio por el pericardio y/o la organización de un trombo

Ecocardiografía transtoracica Comunicación entre un Defecto y el ventriculo

↔pared ventricular

cuello angosto ≠ verdadero aneurisma cuello ancho Diagnostico Dificil

RM TEE

Ruptura Cardiaca

Pseudoaneurismas Alto riesgo de ruptura espontanea y taponamiento TT

Resección quirúrgica emergente y reparaciónDefectos septales ventriculares

Pd ocurrir días después de la lesión Los PCs ususalmente se presentan con un

soplo pansistolico Hipotensión sobrecarga de volumen ventricular derecha aguda

Falla cardiaca

Lesiones valvularesLas válvulas izquierdas son las más afectadas en

trauma Debido a altas presiones – circuito cardiaco izq. > ƒ Valv. Aortica

Desde el daño moderado del anillo hasta el compromiso de las valvas resulta en insuficiencia aortica aguda.

Causas Incremento repentino de la presión aortica cuando el

gradiente a través de la válvula cerrada es máximo (Diástole temprana)

Incremento repentino – presión intra-abdominal – onda presión aortica retrograda “water hammer”

*Compromiso – Valv. Aortica ↔ ƒ asociación trauma aorta ascendente

Lesiones valvulares

Valv. Mitral Ruptura – mm. Papilares y cuerdas tendinosas

Valv. Tricuspide Compromiso raro Más comúnmente por ruptura cuerdas tendinosas Seguido por ruptura de mm. Papilares.

Compromiso Pericardico

Trauma cardiaco Pericarditis post- traumatica Pequeña efusión sero-sanguinolenta

Casos severos Hemopericardio taponamiento

Pericarditis crónica Efusión sero-sanguinolenta no reabsorbida

Ruptura – pericardio rara – hallazgo de autopsia Pd haber herniación – corazón – por el defecto

Estrangulación

Lesiones vasculares

Istmo aortico Unión entre el arco aórtico móvil y la aorta

descendente fija sitio - > ƒ - laceración aortica y ruptura –

desaceleración horizontal

Desaceleración vertical desplazamiento caudal del corazón tensionando la aorta ascendente y la arteria

innominada

Lesiones vasculares

Repentina extensión del cuello – tracción del hombro sobre extensión – vasos arco aórtico Hematomas murales Roturas – intima Trans-secciones o disrupciones aorticas sub-

adventiciales Pseudoaneurismas Disecciones En casos severos ruptura aortica aguda 75–

90% mortalidad

Lesiones vasculares

Lesión aa. Coronarias Laceración Discepción Formación de fistulas Espasmo Ruptura franca Trombosis coronaria

Lesiones vasculares

DxTomografía computarizada

útil – Detección – lesiones – grandes vasos No detecta:

Alteraciones – movimiento – pared cardiaca Anormalidades valvulares

Uso limitado por Inestabilidad hemodinamica - Pcts Efectos nefrotoxicos del contraste

Lesiones vasculares

Dx Estudio reportado – trauma de torax cerrado

SensibilidadTEE 93%TC espiral 73 %

Especificidad similar

Lesiones vasculares

Dx - Resonancia magnética Mediastino Pericardio Lesiones grandes vasos Ventajas sobre TC

Pd estudiar movimiento pared cardiaca Anormalidades valvulares

Angiografía por RM – útil – detección – anormalidades coronarias

*Limitada por disponibilidad - preservación estabilidad hemodinamica - Pcts

Arritmias

Ocurren en 24–73% - Pcts contusión cardiaca

Pd. Aparecer hasta 48 horas después del trauma

> ƒ Contracciones ventriculares y auriculares

prematuras Fibrilación auricular

En trauma cerrado de torax desarrollo de arritmias importante o bloqueo cardiaco de alto grado guía a sospecha de compromiso cardiaco

Arritmias

Las arritmias también Pd. ser secundarias a

Anormalidades electrolíticas acidemia Hipotensión

*todas comunes en trauma cerrado de tórax.

Arritmias

commotio cordis Arritmia Letal Atletas jóvenes – trauma cerrado leve – muerte

repentina No se halla una lesión asociada – corazón –

grandes vasos autopsia Mecanismos propuestos

Apnea repentina Reflejo vaso vagal profundo Arritmias ventriculares primarias

Arritmias

commotio cordis

Estudio - New England Medical Center

Modelo experimental – cerdos Se golpeó al animal con un objeto de madera

similar a una pelota de baseball

Velocidad 30 millas/hora

Arritmias

commotio cordis Impacto – coordinado con ciclo cardiaco

En una ventana de 15-ms durante la repolarización ventricular (15–30 ms antes del pico de la onda T)

Indujo fibrilación ventricular Impacto durante despolarización ventricular

(durante el complejo QRS)Bloqueo cardiaco completo pasajero seguido

por elevación del intervalo ST y raramente bloqueo de rama izq.

Manejo

Pcts con trauma severo Monitoreo

UCIHemodinámicaRitmo cardiaco

Pcts lesiones menores – baja sospecha clínica de lesiones cardiacas bajo riesgo – complicaciones

Manejo

Pcts con trauma moderado – sospecha clínica intermedia de compromiso cardiaco

Minuciosa evaluación

Enzimas cardiacas Ecocardiograma Monitorización – mínimo 48 horas

Manejo

Algoritmo

Manejo

Complicaciones – Manejo especifico

Soporte inotropico Falla bomba cardiaca Cuidadoso ajuste del control de fluidos

Arritmias desfibrilación o antiarritmicos Ruptura cardiaca, Lesiones valvulares, lesiones

de grandes vasos Intervención quirúrgica emergente

*Faltan ensayos clínicos aleatorizados que estudien el manejo de esta entidad.

Bibliografía

Muchas Gracias Por Su Atención