IF: 1.932R2CG FERNANDO FRANCO CRAVIOTO

OBJETIVO

• Revisión de la presentación y evaluación de pacientes con tumores pancreáticos neuroendócrinos, así como las estrategias quirúrgicas y no quirúrgicas disponibles para tratar a estos pacientes.

Dickson PV, Behrman SW. Management of pancreatic neuroendocrine tumors. Surg Clin N Am 93 (2013) 675–691

INTRODUCCIÓN

• Los tumores pancreáticos neuroendócrinos (PNET) consituyen 1 al 2% de las neoplasias pancreáticas.

• Comparten características histológicas similares a tumores neuroendocrinos de otros sitios, pero difieren en patogénesis, comportamiento y respuesta a terapias.

• Pueden ser funcionales o no funcionales.

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PRESENTACIÓN CLÍNICA

Funcionales

Insulinoma

Gastrinoma

VIPomaGlucagonoma

Somatostatinoma

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Tumor Hormona Presentación clínica Criterios diagnósticos

Insulinoma Insulina • Hipoglicemia• Confusión intermitente• Debilidad• Diaforesis• Náusea• Síntomas aliviados con los

alimentos.

• Glucosa plasmática en ayuno de 72 horas <45 mg/dL

• Insulina ≥ μU/mL, • Razón insulina/glucosa > 0.3• Péptido C ≥ 0.2 nmol/L• Proinsulina ≥ pmol/L• Ausencia de sulfonilurea.

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Tumor Hormona Presentación clínica Criterios diagnósticos

Gastrinoma Gastrina • Secreción ácida resultante en úlcera péptica.

• Dolor abdominal y diarrea.• (Síndrome de Zollinger-Ellison)

• Niveles aumentados de gastrina en ausencia de IBPs con pH gástrico < 2.5

• Test de estimulación con secretina con aumento paradójico de gastrina ≥ 200 pg/mL.

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Tumor Hormona Presentación clínica Criterios diagnósticos

VIPoma Péptido intestinal vasoactivo

• Diarrea secretora intensa• Trastornos hidroelectrolíticos• Síndrome de diarrea acuosa,

hipokalemia y aclorhidria.

• Diarrea acuosa inexplicable de altos volúmenes.

• VIP sérico > 75 pg/dL

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Tumor Hormona Presentación clínica Criterios diagnósticos

Glucagonoma Glucagón • Eritema necrosante migratorio• Intolerancia a la glucosa• Caquexia• Tromobosis venosa profunda

• Niveles séricos en ayuno marcadamente aumentados de glucagón (>500 pg/mL).

• Típicamente se presenta con eritema necrosante migratorio.

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Tumor Hormona Presentación clínica Criterios diagnósticos

Somatostatinoma Somatostatina • Diabetes• Esteatorrea• Colelitiasis

• Niveles séricos de somatostatina en ayuno > 160 pg/mL en presencia de masa pancreática o duodenal, o síntomas y signos clásicos.

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PRESENTACIÓN CLÍNICA

NoFuncionales

Cromogranina A(CgA)

Enolasa neuro-específica

Polipéptido pancreático

• Síntomas poco específicos:• Dolor abdominal

• Pérdida de peso

• Saciedad precoz

• Rara vez producen ictericia

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• La CgA es considerado el mejor marcador biológico para evaluación y seguimiento de tumores neuroendócrinos.

• Relativamente alta sensibilidad y especificidad.

• Los niveles están relacionados con la carga tumoral

• Evalua respuesta a tratamiento

• Puede elevarse en pacientes con IBPs, gastritis atrófica, o insuficiencia hepática o renal.

• Pueden ser manifestación de síndromes hereditarios:

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IMAGENOLOGÍA

TOMOGRAFÍA

• Es necesaria para evaluar extensión de tumor primario y metástasis.

• Hay buena sensibilidad en tomografía para tumores mayores de 1 cm,

• Suelen ser hipervasculares, pueden tener apariencia quística y calcificaciones.

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• PNET en la cola del páncreas

• Usualmente hiperintensos en fase arterial.

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ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO

• El ultrasonido endoscópico suele ser útil para detectar lesiones más pequeñas.

• Proporciona más detalles sobre las relaciones anatómicas del tumor.

• Puede combinarse con biopsia por aspiración con aguja fina guiada por USG para diagnóstico certero.

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CENTELLOGRAMA PARA RECEPTORES DE SOMATOSTATINA (SRS)

• Con excepción de los insulinomas benignos, la mayoría de los PNET sobreexpresan receptores para somatostatina.

• El centellograma para receptores de somatostatina es muy útil para evaluar el tumor primario y metástasis.

• Se recomienda el SRS + SPECT al momento del diagnóstico para detectar metástasis ocultas o caracterizar mejor los tumores estudiados.

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ESTATIFICACIÓN Y CLASIFICACIÓN

• La OMS, la European Neuroendocrine Tumors Society y la American Joint Comitee on cancer (AJCC) han propuesto clasificaciones formales.

• AJCC: Se traspola la clasificación del adenocarcinoma pancreático.

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ESTATIFICACIÓN Y CLASIFICACIÓN

• En general se reportan como bien diferenciados (>90%) o pobremente diferenciados (<10%)

• El grado se determina por la medida de proliferación celular usando marcadores celulares Ki-67, o por cuenta mitótica.

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TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD LOCORREGIONAL

• La resección quirúrgica es el recurso mayor en la enfermedad locorregional.

• Con excepción de los insulinomas, la mayoría de los PNETs son malignos.

• Se deben seguir los principios oncológicos (pancreatectomía formal y linfadenectomía regional)• Pancreatoduodenectomía

• Pancreatectomía distal

• Pancreatectomía total

• En pacientes con insulinoma benigno, la mejor opción es enucleación abierta o laparoscópica.

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METÁSTASIS HEPÁTICAS

• Más del 50% de los PNETs generan metástasis.• Resección hepática

• Técnicas ablativas locales (RFA, Microondas)

• Embolización arterial

• Ttansplante hepático

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TERAPIA MÉDICA• Quimioterapia citotóxica

• Estreptozotocina

• 5-fluorouracilo

• Doxorubicina

• Análogos de somatostatina

• Octreótide

• Lanreótide

• Radioterapia de receptor peptídico

• Itrio-90

• Lutecio-117

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