TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO (2da Parte)

Dr. RAUL VERASTEGUI GOYZUETAGINECOLOGO-OBSTETRA

MIEMBRO ACTIVO SOCIEDAD PACEÑA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA - SBGO

HOSPITAL MUNICIPAL BOLIVIANO HOLANDES

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

* Presión arterial diastólica igual o mayor que 110 mmhg

* Proteinuria > 5 gr/d (> 2+)

* Síntomas de vasoespasmo :

cefalea-mareos-acufenos-fosfenos

* HIPERTERMIA-AMAUROSIS-EPIGASTRALGIA =

INMINENCIA DE ECLAMPSIA

TRASTORNOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZOHIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

PREECLAMPSIA SEVERAPREECLAMPSIA SEVERA

•••PPPaaarrraaa vvvaaalllooorrraaarrr lllaaa rrreeepppeeerrrcccuuusssiiióóónnn mmmaaattteeerrrnnnaaa:::

NNNeeeuuurrrooolllóóógggiiicccaaa::: FFFooonnndddooo dddeee ooojjjooo... CCCaaarrrdddiiiooovvvaaassscccuuulllaaarrr::: EEECCCGGG --- RRRxxx... DDDeee tttóóórrraaaxxx... HHHeeepppááátttiiicccaaa::: AAASSSTTT --- AAALLLTTT --- BBBiiillliiirrrrrruuubbbiiinnnaaa...HHHeeemmmaaatttooolllóóógggiiicccaaa::: HHHeeemmmooogggrrraaammmaaa---CCCoooaaaggguuulllooogggrrraaammmaaa... RRReeennnaaalll::: OOOrrriiinnnaaa sssiiimmmpppllleee ––– UUUrrrooocccuuullltttiiivvvooo ---

cccrrreeeaaatttiiinnniiinnnaaa --- uuurrreeeaaa --- áááccciiidddooo úúúrrriiicccooo eeellleeeccctttrrrooollliiitttooosss...

PREECLAMPSIA SEVERA

Para valorar la repercusión fetal:Para valorar la repercusión fetal:

••Ecografía Ecografía DopplerDoppler de vasos uterinos,de vasos uterinos,placentarios y fetales.placentarios y fetales.

••Monitoreo fetal.Monitoreo fetal.••Perfil biofísico fetalPerfil biofísico fetal••Control de movimientos fetales.Control de movimientos fetales.

PREECLAMPSIA SEVERAPREECLAMPSIA SEVERA

OBJETIVOS DE LA TERAPIAOBJETIVOS DE LA TERAPIA

• Prevenir la aparición de convulsiones

• Prevenir el accidente vasculo cerebral

• Interrumpir el embarazo en las mejores condiciones posibles para la madre y el feto

TRASTORNOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZOHIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

PREECLAMPSIA SEVERAPREECLAMPSIA SEVERA

MANEJOMANEJO••Internación Internación •• Prevención de AVC con mPrevención de AVC con medicación edicación hipotensorahipotensora::LabetalolLabetalol, , nifedipinanifedipina, , HHidralazinaidralazina, , CClonidinalonidina, Alfa , Alfa metildopametildopa•• PrevencionPrevencion de Convulsiones: Sulfato de Magnesiode Convulsiones: Sulfato de Magnesio..•• Maduración pulmonar Maduración pulmonar con corticoides.con corticoides.••Sonda Sonda vesical. Balance de líquidos.vesical. Balance de líquidos.•• ANALISIS PARACLINICOSANALISIS PARACLINICOS••Vigilancia fetal: control de MF. Vigilancia fetal: control de MF. EcografíaEcografía••Monitoreo fetal y perfil biofísico fetal c/ 24Monitoreo fetal y perfil biofísico fetal c/ 24--48 hs.48 hs.••Control hemodinámico fetal: Control hemodinámico fetal: DopplerDoppler diariodiario..

PREECLAMPSIA SEVERAPREECLAMPSIA SEVERA

Pre-eclampsiaPrincipios del Manejo

Presión arterial diastólica > 110 mmHg

2011

Cuándo usar Antihipertensivos ?

Fármacos Fármacos antihipertensivosantihipertensivos

LABETALOL : LABETALOL : Droga de primera elección.Droga de primera elección.

• Bloqueador no selectivo de los receptores alfa y beta, con actividadbeta-bloqueante predominante.

• Produce disminución de la resistencia periférica por bloqueo en losadrenorreceptores de los vasos periféricos.

Vías de administración

• VO: 200 a 1200 mg/d. en 2 a 4 dosis. Inicio de acción en 30/45 minutos.

• EV: Comenzar con 20 mg IV en bolo lento, efecto máximo: a los 5minutos.• Repetir de ser necesario, duplicando la dosis cada 15 minutos.• Dosis máxima: 300 mg en total u 80 mg por bolo

NIFEDIPINO• Bloqueante de los canales de calcio.

Vías de administración:

• VO:• 10 a 40 mg /día, repartir en dosis C/8 a 12 hs.• Inicio de acción en 30/45 minutos

• Para las crisis hipertensivas:

•VO: 10 mg c/ 20 minutos, máximo 40 mg

Fármacos Fármacos antihipertensivosantihipertensivos

ALFA METIL DOPA

Tiene acción central. Disminuye la resistencia periférica.

Vía de administración: oral.

• Dosis: 250 a 500 mg cada 6 hs: hasta 2.000 mgr./día

No es un agente de elección para la Preeclampsia severa :• Inicio de acción de más de 2-3 días • No hay pruebas de que dosis de carga sean efectivas

Fármacos Fármacos antihipertensivosantihipertensivos

Conducta obstétricaConducta obstétrica

FACTORES CONDICIONANTESFACTORES CONDICIONANTES

••Edad GestacionalEdad Gestacional

••Evolución dentro de las 24 hsEvolución dentro de las 24 hs

del diagnósticodel diagnóstico

••Afectación de la Salud FetalAfectación de la Salud Fetal

Preeclampsia severa pretérminoconsideraciones

Riesgo para el fetoRiesgo para la madre

•LA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO ES SIEMPRE LA MEJOR TERAPIA PARA LA MADRE.

• PARA EL FETO PUEDE SER LA PEOR CONDUCTA.

Conducta obstétricaConducta obstétrica

• Si no mejora en 24 hs. o se agrava interrupción inmediata, indepen-dientemente de la edad gestacional.

•Si se estabiliza permanentemente, maduración pulmonar con corticoides, por dos días e interrupción del embarazo.

• 34 semanas o mayor : interrupción por la vía mas apropiada dentro de las 24 hs.

Criterios para extraer el fetoCriterios para extraer el feto

•PA >110 mmHg. a pesar del t° médico.•Diuresis menor a 30 ml/hora.•Plaquetas menor a 50.000/ ml.•RCIU con oligoamnios severo.•Monitoreo NO REACTIVO con gráfica silenteo desaceleraciones tardías.•Perfil biofísico de 4 puntos o menos.•Flujo reverso en el Doppler.•Síntomas de vasoespasmo.

ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZOESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

ECLAMPSIAECLAMPSIA

OBJETIVOSOBJETIVOS DE LA TERAPIADE LA TERAPIA

* * CControlar las convulsiones ontrolar las convulsiones

* * EEvitar la muerte maternavitar la muerte materna

* Evitar la muerte fetal* Evitar la muerte fetal

MANEJO GENERALMANEJO GENERAL

•• “ PIDA AYUDA”“ PIDA AYUDA”Movilice urgentemente a todo el Movilice urgentemente a todo el personal disponible.personal disponible.

MANEJO GENERALMANEJO GENERAL

• Posicione a la mujer sobre su costado izquierdo.

• Verifique la permeabilidad de las vias aeras.

• Proteja a la mujer de lesiones ( caidas, mordeduras de lengua)

sin inmovilizarla.

• Realice una evaluación rapida del estado general y averigue

los antecedentes del caso con los familiares

• Mantenga a la mujer bajo supervisión constante.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

• SI SE DIAGNOSTICA ECLAMPSIA:

ADMINISTRE SULFATO DE MAGNESIO

• SI NO SE HA DETERMINADO LA CAUSA DE LAS CONVULSIONES:

MANEJE COMO ECLAMPSIA Y LUEGO INVESTIGUE OTRAS CAUSAS

Manejo de la Pre-eclampsia severaSulfato de Magnesio-Mecanismos de acción

Mg SO4

InhibeEntrada de Ca++ extracelular

Ca++ intracitoplasmático

Relajación neuromuscular

BloqueaReceptores NMDA

(n-metil-aspartato) en cerebro

Inhibe convulsiones(? )

CENTRALPERIFERICO

SULFATO DE MAGNESIO AL 10 o 20 %

DOSIS :

•INICIAL: 4 gr. IV en un lapso de 5 minutos.

Si se repiten las convulsiones después de 15 minutos, administrar 2 gr. IV en 5 min.

•MANTENIMIENTO: 1 gr. IV/hora en goteo continuo.

DOSIS TOTAL EN 24 Hs. = 28 gr.

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

ECLAMPSIA

DROGAS

SULFATO DE MAGNESIO

SEGUIR EL TRATAMIENTO CON SULFATO DE Mg. DURANTE 24 HORAS

DESPUES DEL PARTO O LA ULTIMA CONVULSION, CUALQUIERA SEA EL

HECHO QUE SE PRODUZCA ULTIMO

DOSIS TOTAL EN 24 HORAS = 44 GRAMOS

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

ECLAMPSIA

Johns Hopkins. Ginecologia y Obstetricia. Nicholas C. Lambrou. Editoriales Marbàn, Edición 2002, España. Pp. 189-596.

Vigilar datos

toxicidad

Vigilar datos

toxicidad

Reflejos Tendinosos Ausentes

Reflejos Tendinosos Ausentes

↓FR↓FR

↓FC↓FC

IR “Oliguria”

IR “Oliguria” v Interrumpir administración

v Gluconato Ca2+ 1g IVv Administrar O2

v Interrumpir administraciónv Gluconato Ca2+ 1g IVv Administrar O2

RECORDAR:RECORDAR:

•• Una proporción pequeña de mujeres con Una proporción pequeña de mujeres con eclampsia tienen presión arterial normal; eclampsia tienen presión arterial normal; TRATAR A TODAS LAS MUJERES CON TRATAR A TODAS LAS MUJERES CON CONVULSIONES COMO SI TUVIERAN CONVULSIONES COMO SI TUVIERAN ECLAMPSIAECLAMPSIA, hasta que se confirme otro , hasta que se confirme otro diagnostico. diagnostico.

Interrumpir la gestación Interrumpir la gestación una vez

estabilizada la paciente por la vía más por la vía más

adecuadaadecuada, dentro de las dentro de las 12 12 horas horas de

iniciado el tratamiento.

TRASTORNOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZOHIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

ECLAMPSIAECLAMPSIA

CONSEJOS GENERALES

• “NUNCA DEJE SOLA A LA MUJER”, una convulsión seguida de aspiración de vómitos o sangre puede causar la muerte de la madre y el niño.

• Ausculte las bases pulmonares cada hora para detectar estertores.

• Evalué el estado de coagulación de la paciente ( use la prueba de los tubos).

TRASTORNOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZOEMBARAZO

PrePre--Eclampsia Eclampsia Severa/EclampsiaSevera/Eclampsia

MUY IMPORTANTE!!MUY IMPORTANTE!!

Nunca referir a nivel de atención superior sin Nunca referir a nivel de atención superior sin antes realizar dosis de carga de Sulfato de Mg, antes realizar dosis de carga de Sulfato de Mg,

puede hacer la diferencia entre un manejo puede hacer la diferencia entre un manejo exitoso y una muerte materna o perinatal exitoso y una muerte materna o perinatal

Eclampsia: vía de interrupción• Interrumpir el embarazo independientemente de

la edad gestacional.• Antes de la interrupción debe estabilizarse el

binomio madre-feto.• No hay contraindicación para inducción del T de

Parto• La indicación de la cesárea es por causa

obstétrica.• La tasa de cesárea es de 11 a 57%.

• Interrumpir el embarazo independientemente de la edad gestacional.

• Antes de la interrupción debe estabilizarse elbinomio madre-feto.

• No hay contraindicación para inducción del T deParto

• La indicación de la cesárea es por causaobstétrica.

• La tasa de cesárea es de 11 a 57%.

Trastorno Hipertensivos del Embarazo Gallo- Vigil De Gracia- 2013

Weinstein L. Syndrome of hemolysis elevated liver enzymes, and low platelet count: A severe consequence of hypertension in pregnancy Am. J. Obstet. Gynecol142: 159-167, 1982.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOSCRITERIOS DIAGNÓSTICOS

HEMÓLISISEsquistocitos y Equinocitos LDH > 600UI/L Bilirrubina total: > 1,2mg/dl

DISFUNCIÓN HEPÁTICA TGO > 72 UI/L TGP > 48UI/L

TROMBOCITOPENIA Plaquetas < 100.000/mm3

FRECUENCIA:FRECUENCIA:0.5-0.9 % Embarazos

4-12% Preeclampsia severa

30-50% Eclampsia

Diagnóstico70% Previo al parto,

30% Puerperio

Diagnóstico70% Previo al parto,

30% Puerperio

SE RECOMIENDA TERMINAR LA SE RECOMIENDA TERMINAR LA GESTACIONGESTACION

CONCLUSIONES: MBECONCLUSIONES: MBE

• Dieta normosodica• Medicación antihipertensiva cuando PA Diastólica >110 mm hg.

• No bajar PA Diastólica <90 mm hg.• Sulfato de Mg. en PE Severa/Eclampsia• No utilizar sedantes• Siempre carga de Sulfato para referir a nivel superior

Criterios de interrupción del embarazo: • Preeclampsia + Feto maduro ( >37s)• PE Severa + Feto EG >34s (dentro de las 24 hs.)• PE Severa + Feto EG < 34s (después de recibir dosis de

maduración pulmonar)• PE Severa + Feto EG <34s asociado a deterioro materno o fetal• Fracaso del tratamiento• Eclampsia (dentro de las 12 hs.)

POR LA VIA MAS ADECUADA

CONCLUSIONES: MBECONCLUSIONES: MBE

1. Creer que una paciente con PA 140/90 no puede tener una preeclampsia severa

2. Hacer el diagnóstico de pre-eclampsia leve en el consultorio sin hospitalizar

3. Manejo ambulatorio de preeclampsia leve o severa con o sin antihipertensivos

4. Usar alfametildopa (aldomet) en pacientes con preeclampsia leve o severa

5. No hacer el diagnóstico de hipertensión crónica durante el control prenatal

6. Usar siempre antihipertensivos en pacientes con hipertensión crónica y embarazo

ERRORES MAS FRECUENTES EN EL MANEJO DE LA PRE/EC. (Vigil De Gracia)

7. Usar el ácido úrico como predictor o pronóstico de preeclampsia

8. Usar aparatos de tomar PA tipo digital y no calibrarlos cada 4 meses

9. Pensar que dando calcio y/o aspirina se previene la preeclampsia

10. Usar diazepam cuando se presenta una eclampsia

11. Paso precipitado a quirófano sin procurar mejoría previa de las condiciones maternas. (Verástegui )

ERRORES MAS FRECUENTES EN EL MANEJO DE LA PRE/EC. (Vigil De Gracia)

Marcadores Tempranos en Preeclampsia� Angiogénesis: favorecen el crecimiento vascular

Antiangiogénesis: En contra de dicha angiogénesis

� Las más estudiadas:

� Angiogénicas: PlGF: Factor de crecimiento

placentario

� Anti-Angiogénicas: sFlt-1: Forma soluble del

receptor 1 del factor de crecimiento vascular

endotelial

s-Eng: Soluble Endoglina

sFlt-1

sFlt-1

PIGF

VEGF

impide interacción

receptor

impide interacción

receptor

hipertensiónglomeruloendotelios

is

proteinuria

hipertensiónglomeruloendotelios

is

proteinuria

Briones Vega C, Meneses Calderón J, Moreno Santillán A, González Díaz J, Díaz De León Ponce M, Briones Garduño J, Preeclampsia: una nueva teoría para un viejo problema, revista de la asociación mexicana de medicina critica y terapia intensiva, vol. XXII, núm.. 2 / abr.-Jun. 2008 pp 99-104.

�En pacientes con cáncer, a quienes con el fin de disminuir el riesgo de metástasis se les administro proteínas antiangiogénicas para bloquear VEGF, se observo un aumento en la presión arterial y la proteinuria.

� Estudios in vitro han demostrado que la disfunción endotelial inducida por plasma proveniente de pacientes con preeclampsia es revertida con la remoción del sflt-1 o con la adición de VEGF.

Ahmad S, Ahmed A. Elevated placental soluble vascular endothelialgrowth factor receptor-1 inhibits angiogenesis in preeclampsia. Circ Res 2004; 95: 884-91

� A partir de estos datos, los investigadores apuntan una posible vía terapéutica que iría orientada a la reducción de los niveles de esas proteínas anti angiogénicas o a la adición de factores de crecimiento vascular en aquellas mujeres propensas a la preeclampsia.

� Esto abre la esperanza de posibles opciones terapéuticas a investigar a futuro.

� Mucho queda por andar, pero al parecer se va por el camino correcto y pronto podría producirse una apertura decisiva en el manejo y comprensión de esta enfermedad.

Comunicado de ACOG: Proteinuria no es necesaria para Diagnóstico de Preeclampsia

Gracias por su atención

veraulgyn @yahoo.es