Trastornos de ansiedad y patología dual

Pilar Alejandra SáizArea de Psiquiatría – Universidad de OviedoCentro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, CIBERSAM

Patología Dual: conductas adictivas y otros trastornos mentales ¿Ciencia o ficción?Santander, 15 de Julio, 2010

Agenda

Aspectos epidemiológicos Factores causales comunes Aspectos terapéuticos

Agenda

Aspectos epidemiológicos Factores causales comunes Aspectos terapéuticos

Comorbilidad TUS - TA

TA

Fobia

Fobia social

Fobia especif

Pánico

+ agorafobia

- agorafobia

TAG

TOC

ECA

23.7% (1.7)

22.9% (1.6)

35.8% (2.9)

32.8% (2.5)

NESARC (drogas)

29.9% (2.5)

10.7% (2.7)

17.1% (2.2)

3.6% (4.6)

9.0% (2.8)

9.2% (2.7)

NESARC (OH)

2.3

2.3

2.2

2.5

2.3

2.2

Regier et al, 1990; Conway et al, 2006; Hasin et al, 2007

Patología dual CAM: trastornos mentales actuales (II)

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

BN

T psicóticos

Depresión mayor

Distimia

Riesgo Suicidio

E maníaco

TP

Agorafobia

Fobia social

TAG

TOC

TEPTPD + PD -

Szerman et al, 2008

Relación causal entre TUS y TA

Merikangas et al, 1998

Agenda

Aspectos epidemiológicos Factores causales comunes Aspectos terapéuticos

Circuitos cerebrales de recompensa y estrés

Cleck y Blendy, 2008

Relación entre estrés y vulnerabilidad a la adicción

Ansiedad materna durante embarazo se asocia con ↑ de cortisol basal en pre-adolescencia

Vulnerabilidad hacia psicopatología

O’Connor et al, 2005

Relación entre estrés, cortisol y DA mesolímbica

Cortisol basal e inducido por estrés se correlacionan + con liberación DA ventro-estriatal

Cortisol inducido por estrés se correlaciona + con efectos subjetivos positivos de anfetaminas

Wand et al, 2007

Consumo crónico de sustancias, estrés crónico y sistema de recompensa DA

Regulación a la baja del sistema DA mesolímbico en dependientes a OH y usuarios crónicos de otras drogas (opiáceos / cocaína / metanfetamina)

Volkow et al, 2003

Personas sin historia de consumo de sustancias con mayor número de AVEs muestran respuestas más planas de DA tras anfetamina iv

Oswald et al, 2007

5-HTTLPR polymorphism of the SLC6A4

5-HTT promoter activity

5-HTT expression

5-HT uptake

LL Ls ss

40%

65%

50%

Lesch et al, 1996

5-HTTLPR y dependencia OH

Alelo “s” asociado con dependencia OH [OR = 1.18 (1.03-1.33)]

Mayor asociación sí: Comorbilidad psiquiátrica Comienzo temprano Mayor gravedad

Feinn et al, 2005

5-HTTLPR effects on amygdala reactivity to environmental threat

Hariri et al, 2005

p= .007

Functional connectivity between amygdala and pACC and 5-HTTLPR

Pezawas et al, 2005

L/L individuals S allele carriers

Subgenual regions correlate positively with amygdala activity

Supragenual regions correlate negatively

S allele carriers show significantly less functional coupling between amygdala and pACC

Agenda

Aspectos epidemiológicos Factores causales comunes Aspectos terapéuticos

Modificaciones neurobiológicas comunes

Psicoestimulantes

Opiáceos

OH

Nicotina

BZD

Ansiedad

5-HT

↓

↓

↓

↓

NA

↑

↑

↑

DA

↓

↓

↓

↓

GABA

↓

↓

↓

CRF

↑

↑

↑

↑

↑

Alamo et al, 2002

Indicación y prescripción de fármacos en patología dual

Fuera de indicación: prescripción de un fármaco registrado para un uso que no consta en la información del producto

Compasivo: administración de medicamentos por razones humanitarias a un paciente, antes de que hayan recibido la aprobación oficial

Recomendaciones AEM (3/2002)

Duración de tratamiento lo más corta posible Ansiedad

Duración inferior 8-12 semanas incluyendo retirada Reevalución del paciente en intervalos regulares

Insomnio No exceder las 4 semanas Dosis más baja recomendada. No exceder máxima

Advertencias y precauciones Tolerancia: respecto a efectos hipnóticos Dependencia: física y psíquica (síntomas de retirada, ansiedad e insomnio de

rebote) Amnesia

Consumo de hipnosedantes en España: población escolar (últimos 12 meses)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

% d

e co

nsum

idor

es

14-18 14 15 16 17 18

PND, 1994-2009

Consumo de BZD en dependientes de opiáceos en PMM

Droga Alcohol (> 4 UBEs)

CannabisAnfetaminasBZDCocaínaHeroína

Basal (pre-tto)41.423.811.945.531100

Seguimiento (6 a)

9.528.64.843.914.311.9

p.001nsnsns.04

> .0001

Fernández Miranda et al, 2001

IR= 70.9

Indice de policonsumo asociado a BZD

BZDAnsiolíticaSedante

Vida4.096.46

Año previo3.485.83

Mes previo2.854.71

Sáiz et al, 2003

3a8a

Fármacos no BZD útiles en el tratamiento de TA en drogodependientes

Roncero et al, 2010

Recomendaciones generales (I)

Adecuada secuenciación de tratamientos Tener presente que la abstinencia se acompaña de

ansiedad Evitar interacciones peligrosas en pacientes que

mantienen abuso de sustancias Tener presente la baja adherencia terapéutica Fármacos con bajo potencial de abuso y margen

de seguridad Apoyo psicosocial y entrenamiento en estrategias

de afrontamiento para los trastornos de ansiedad inducidos

Recomendaciones generales (II)

Fármacos de elección ISRS (IRSN) Precaución en uso de BZD

Potencial de abuso Interacciones (OH, opiáceos, otros depresores del

SNC) Nuevas alternativas al uso de BZD

Nuevos antiepilépticos ATPs de nueva generación con perfil sedativo