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Terapia precoz guiada por objetivos (TPGO)
Unidad Docente de Anestesiología y Patología Crítica Departamento de CirugíaUniversidad de Valladolid
Eduardo Tamayo Gómez
1. INTRODUCCIÓN
2. TERAPIA PRECOZ GUIADA POR OBJETIVOS (TPGO)
3.TRATAMIENTO HEMODINÁMICO DEL SHOCK (HIPOXIA TISULAR)
3.1.Enfermedad grave 3.2.Horas de oro. Transición…3.3. Tratamiento hemodinámico del shock (HIPOXIA TISULAR) 3.4. Determinantes del aporte de O2 (DO2)
4. ÍNDICES DE PERFUSIÓN 4.1.Índices de perfusión global
4.1.1.Presión arterial media (PAM)4.1.1.Lactato4.1.3.La saturación de oxígeno de la sangre venosa mixta (SvO2)4.1.4.Diferencia de CO2 venosa-arterial (P(cv-a) CO2)
4.2.Índices de perfusión regional:4.2.1. Índices de perfusión orgánica.4.2.2.Métodos de medición directa de la perfusión regional
5.TGPO EN PACIENTE QUIRÚRGICO (PREVENCIÓN). W. SHOEMAKER 1980
Índice
Terapia precoz guiada por objetivos
6.TGPO EN PACIENTE CRÍTICO (DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ). RIVERS E. 2001
6.1.Planteamiento6.2.Aplicación del protocolo de TGPO de Rivers
62.1.Momento inicial del diagnóstico de hipoxia tisular 6.2.2.Optimización cardiovascular6.2.3.Optimización de la precarga mediante la carga de fluidos6.2.4.Postcarga6.2.5.Contractilidad
7.RESPUESTA A FLUIDOS. VALORACIÓN DE LA VOLEMIA7.1.Precarga o es sinónimo de presión 7.2.Paciente respondedor a carga de fluidos7.3.Carga de fluidos7.4.Estimación de la presión de llenado del VI (volumen telediastólico)
7.4.1.¿por qué se correlacionan mal la PVC y la POAP con la precarga?.
7.5.Parámetros volumétricos (estático): GEDI (volumen telediastólico global indexado) 7.6.Variación del volumen sistólico (VVS) y variación dela presión del pulso (VPP). 7.7.Elevación pasiva de las piernas
1. INTRODUCCIÓN
Terapia precoz guiada por objetivos
Goya. Madrid 3-04-1808 Los Fusilamientos de la Montaña Príncipe Pío
Terapia precoz guiada por objetivos
Introducción
Vías venosas eran de calibre insuficiente para administrar volumen
Alexander Wood, 1853 aguja hipodérmica
Charles Gabriel Pravaz, jeringa 1854
Cyprien Ore, iv hidrato de cloral, 1870
Christopher Wren, 1656 inyección de cerveza y vino a perros
Aubaniac, 1952 Descripción canalización de vías centrales,
tras probarla en heridos de guerra
Aubaniac R. Subclavian intravenous injection; advantages and technic. Presse Med 1952;60(68):1456-58
Introducción
Terapia precoz guiada por objetivos
Guerra de Corea, 1950-53• Resucitación con líquidos y sangre
nivel óptimo
Terapia precoz guiada por objetivos
Introducción
Guerra de Vietnam, 1956-75
Terapia precoz guiada por objetivos
Introducción
• Tratamiento agresivo del shock hemorrágico• En los supervivientes
– SDRA– SDMO
Síndrome de disfunción multiorgánica. SDMO
• 1973, Nicolás Tilney– Describió SDMO como fallo secuencial y progresivo de múltiples órganos
• En 1985, se estableció que el SDMO – Causas
• infecciosas (infección intra-abdominal) • No infecciosa (politraumatizados)
– Daño tisular⇒ Existía activación masiva de mediadores
• Incidencia de SDMO– En un 15 % de los pacientes ingresados en UCI
• Mortalidad– Responsable del 80 % de los fallecimientos en UCI
• ¿cómo abordamos el problema?
Introducción
Terapia precoz guiada por objetivos
2. TERAPIA PRECOZ GUIADA POR OBJETIVOS (TPGO)
Terapia precoz guiada por objetivos
Propósito• Prevenir y/o tratar precozmente el desequilibrio entre DO2/VO2
(hipoxia tisular), y así evitar la disfunción multiórganica y lamuerte del individuo.
Aplicación:i. Enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas mayores.
Fue descrita por W. Shoemaker, a principios de la década del1980, y el objetivo es prevenir la aparición de hipoxia tisular,
ii. Enfermos críticos no quirúrgicos, preferentemente centrado enel paciente séptico, descrita por E. Rivers en 2001, siendo suobjetivo identificar y tratar precozmente la hipoxia tisular.
Terapia precoz dirigida por objetivos
Terapia precoz guiada por objetivos
3.TRATAMIENTO HEMODINÁMICO DEL SHOCK (HIPOXIA TISULAR)
Terapia precoz guiada por objetivos
• Descompensación cardio-circulatoria– Depleción del volumen intravascular– Vasodilatación periférica– Depresión miocárdica– Incremento del metabolismo
Disbalance entre DO2/VO2
Hipoxia tisular global o shockAlteración del metabolismo celular
Fracaso multiorgánico
Dellinger RP. Crit Care Med 2003;31:946-955
La liberación de los mediadores de la inflamación3.1.Enfermedad grave
Terapia precoz guiada por objetivos
Tratamiento hemodinámico del shock (hipoxia tisular)
VO2
DO2
• ⇒ Hipoxia tisular global o shock– Indicador de enfermedad grave– Clave para el desarrollo de SDMO
Beal and Cerra FB. JAMA 1994;271:226-233.
• Horas de oro– La transición a enfermedad grave ocurre en
pocas horas– Reconocimiento precoz – Terapia precoz
Lundberg JS. Crit Care Med 1998;26:1020-1024.
3.2.Horas de oro. Transición…
Terapia precoz guiada por objetivos
Tratamiento hemodinámico del shock (hipoxia tisular)
1. Etiológico (infección, hemorragia)2. Fisiopatológico (bloqueo mediad inflamat/alt coag)3. Sintomático que intenta corregir la hipotensión
• Utiliza como herramientas la restitución del volumen circulante y fármacos vasopresores e inotrópicos
• Objetivo hemodinámico – Será restaurar la perfusión tisular, mantenimiento del adecuado
DO2 y normalizar el metabolismo tisular
• El tratamiento debe guiarse mediante parámetros que reflejen la perfusión orgánica y tisular
Task Force of the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 1999:27:639-660.
3.3.Tratamiento hemodinámico del shock (HIPOXIA TISULAR
Terapia precoz guiada por objetivos
Tratamiento hemodinámico del shock (hipoxia tisular)
DO2 = CaO2 × GCdonde,
CaO2 = (Hb ×1,34 × SatO2) + (PaO2 × 0,003)GC=VS × FC
3.4.Determinantes del aporte de O2 (DO2)
• aporte de oxígeno (DO2), • contenido arterial de O2 (CaO2) • Hemoglobina (Hb) • Saturación de Oxígeno (SatO2) • Gasto cardíaco (GC).
Precarga Postcarga Contractilidad
Tratamiento hemodinámico del shock (hipoxia tisular)
Terapia precoz guiada por objetivos
Para restaurar la perfusión tisular, actuaremos sobre los determinantes del adecuado DO2
4.ÍNDICES DE PERFUSIÓN
Terapia precoz guiada por objetivos
El tratamiento lo guiaremos mediante parámetros que reflejen la perfusión orgánica y tisular.
Debemos conocer parámetros de perfusión
Terapia precoz guiada por objetivos
PAM renal (mmHg)
ml/m
in
•4.1.Índices de perfusión global•4.1.1.Presión arterial media (PAM)
0-----------40-----------80----------120--------160---------200
0----
------
200-
------
---40
0----
------
600-
------
-FSR
TFG
Autorregulación del flujo sanguíneo renal (FSR) y de la tasa de filtración glomerular (TSG)
Se reomienda:
PAM≥ 65 mmHg
Terapia precoz guiada por objetivos
Índices de perfusión
HTA, desplazada hacia la derecha
Metabolismo anaerobio y acidosis
___________________________________________
Glucolisis Acetil-CoAaerobia
Glucógeno
Glucosa
Piruvato lactatoCitosol
Glucólisisanaerobia
Ciclo de ác. Cítrico
Mitocondria
Glucólisisaerobia
2 ATP
TOTAL36 + 2=38 ATP
•4.1.Índices de perfusión global•4.1.2. lactato
Índices de perfusión
Terapia precoz guiada por objetivos
Valores de SvO2 :• 70%, normal• ≤65% hipoperfusión• 80% shock séptico
•4.1.Índices de perfusión global•4.1.3. La saturación de oxígeno de la sangre venosa mixta (SvO2).
La extracción de sangre SvO2 debe realizarse de arteria pulmonar, aunque las SO2 venosa central y de cava superior se consideran equivalentes
Índices de perfusión
Terapia precoz guiada por objetivos
Para determinar si el DO2 es adecuado para satisfacer las necesidades tisulares, se mide el SvO2
•VO2 = GC x (CaO2 – CvO2) x 10 = 250 ml/mn •CvO2 = (Hbx1,37xSvO2) + (0,003xPvO2) = 16-18 ml/dl
•CaO2 = (Hbx1,37xSaO2) + (0,003xPaO2) = 22 ml/dl
4 determinantes SvO2: Hb, SaO2, PaO2, GC
La sangre venosa se toma del catéter de Swan-Ganz
Terapia precoz guiada por objetivos
Índices de perfusión
Región independiente de O2 Región dependiente de O2
VO2
DO2
El DO2 es cuatro superior VO2
SvO2 mide relación entre aporte de O2 (DO2 ) y consumo de O2 (VO2) tisular
Si DO2⇒EO2
SvO2 (GC, Hb, SaO2, PaO2 )
N SvO2
Metabolismo anaeróbico Metabolismo aeróbico ( lactato)
Lactato
Sepsis EO2
Índices de perfusión
Terapia precoz guiada por objetivos
Terapia precoz guiada por objetivos
SvO2 normal o alta
•Shunt de la microcirculación•Desarreglo de uso de O2 en tejido (hipoxia citopática )•
SvO2 N ó
cvaCO2 gap >6
4.1.Índices de perfusión global4.1.4.Diferencia de CO2 venosa-arterial (P(cv-a) CO2)
Índices de perfusión
O2
LactatoCO2
Vallet, M. R. Pinsky, M. Cecconi. Intensive Care Med (2013) 39:1653–1655B. Terapia precoz guiada por objetivos
Índices de perfusión
•4.2.Índices de perfusión regional•4.2.1.índices de perfusión orgánica
• Isquemia miocárdica (miocardio)• Oliguria y elevación de las cifras de urea y de creatinina
plasmática (riñón)• Alteraciones de la conciencia (encéfalo)• Aumento de la concentración de transaminasas. LDH y
bilirrubina y disminución de la concentración de albúmina yfactores de la coagulación (hígado)
• Ulceras de estrés, el íleo y la malabsorción (digestivo)
Terapia precoz guiada por objetivos
Índices de perfusión
Se consideran signos de hipoperfusión de los órganos:
•4.2.Índices de perfusión regional•4.2.2.Métodos de medición directa de la perfusión regional.
• Tonometría gástrica (Fiddian-Green, 1983):o Estimar la perfusión del territorio esplácnicoo Estima el pH intramucoso (pHi) gástrico
• Capnografía sublingual: técnica poco invasiva y fácilde usar, cuyos resultados de pCO2 tisular secorrelacionan bien con las obtenidas mediantetonometría gástrica.
• Visualización de la microcirculación por Polarizaciónortogonal
Terapia precoz guiada por objetivos
Índices de perfusión
Visualización de la microcirculación
Polarización ortogonal de imagen (OPS)
Trzeciak S and Rivers.l Critical Care 2005, 9:R687-R693Terapia precoz guiada por objetivos
Índices de perfusión
Ince C. Crit Care 2005;8 (suppl 1):p72.
530 nm
Fuente de luzQue ilumina microcirculación
Luz es absorbida por hemoglobina y dispersa
leucocitosTerapia precoz guiada por objetivos
Índices de perfusión
Shock- ↓ Densidad de vasos- Adhesión de leucocitos a endotelio vascular
Microcirculación a nivel de la mucosa sublingual
5.TPGO EN PACIENTE QUIRÚRGICO (PREVENCIÓN). W. SHOEMAKER 1980
William Cresap Shoemaker, MD, MCCM, FACS – beloved husband, father, grandfather, friend, and critical care medicine mentor to many – passed away peacefully at age 93 on March 14, 2016 at home in, with his loving wife Norma at his side, and
finally free from his long struggle with Parkinson’s disease.
Cirugía. tiempo
Con
sum
o de
oxí
geno
. 170
mL/
min
/m2
Consumo de oxigeno durante el estrés quirúrgico
0----
------
------
------
85---
------
------
170-
------
-
TPGO EN PACIENTE QUIRÚRGICO (PREVENCIÓN). W. SHOEMAKER 1980
Terapia precoz guiada por objetivos
.
Shoemaker W, 1980valores hemodinámicas supranormales• IC > 4,5 l/min/m2. 30-80 % sobre los valores normales
• DO2 > 660 mL/min/m2. 30-50 % sobre los valores normales
• VO2 > 170 mL/min/m2. 30-50 % sobre los valores normales
• PAM > 80 mmHg• PAS > 100 mmHg• RVP normales, sin incremento• pH 7,36-7,48• PO2 > 60 mmHg
TPGO EN PACIENTE QUIRÚRGICO (PREVENCIÓN). W. SHOEMAKER 1980
Terapia precoz guiada por objetivos
Nacido en Detroit(Michigan) y graduadopor la Universidad delmismo estado
6.TGPO EN PACIENTE CRÍTICO (DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ). RIVERS E. 2001
Terapia precoz guiada por objetivos
PlanteamientoValoración precoz de hipoxia tisular
- Diuresis, PAM.
Restaurar perfusión celular y prevenir la disfunción orgánica
- Ajustar la precarga, la postcarga y la contractilidad para equilibrar el balance entre el aporte y consumo de oxígeno.
- Optimización- PVC 8-12 mm Hg (500 ml cristaloides iv en bolo / 30 minutos)- PAM ≥ 65 y ≤ 90 mm Hg (vasopresor o vasodilatador) - SvcO2 ≥ 70% (C hematíes para HTC ≥ 30% y/o dobutamina y/o
ventilación mecánica y sedación)
Confirmación de los resultados alcanzados - SvcO2- Lactato - pH
Rivers E. et al. Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-77
↓Mortalidad
TPGO EN PACIENTE CRÍTICO (DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ). RIVERS E. 2001
Terapia precoz guiada por objetivos
El Tto inicial consiste en optimizar el gasto cardíaco a través del aumento de la precarga
Un % ↑ pacientes NO RESPONDEN a precarga
Rivers E et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1369-1377.
Algoritmo clásico de TPGO. Rivers E. 2001
Terapia precoz guiada por objetivos
TPGO EN PACIENTE CRÍTICO (DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ). RIVERS E. 2001
Ante una sospecha de hipoxia tisular⇒ actuamos ↑ DO2 (1º optimización de la oxigenación.., intubación)
Optimización de la función cardiaca
Postcarga (RVS)
Func
ión
vent
ricul
arFu
erza
de
cont
racc
ión
Volu
men
sis
tólic
o Resistencia a la eyección:
o Fuerza de contracción⇒ VsoVMO2
TPGO EN PACIENTE CRÍTICO (DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ). RIVERS E. 2001
Terapia precoz guiada por objetivos
La postcarga presenta una relación inversamente proporcional a la función ventricular
7.RESPUESTA A FLUIDOS. VALORACIÓN DE LA VOLEMIA
Terapia precoz guiada por objetivos
Precarga: Grado de estiramiento máximo otensión de las fibras miocárdicas antes del iniciode la contracción ventricular. Es la sangre que elcorazón debe bombear con cada latido
Volumen de sangre que estira lasfibras musculares ventriculares.Terapia precoz guiada por objetivos
RESPUESTA A FLUIDOS. VALORACIÓN DE LA VOLEMIA
7.1.PRECARGA, no es sinónimo de presión..
– Parámetros estáticos• Estimación de la presión de llenado
del ventrículo (volumen telediastólico)
• PCP, PVC (estático)• Parámetros volumétricos (estático)
• GEDI (volumen telediastólicoglobal indexado)
– Parámetros de respuesta al volumen(dinámico)
• SVV / PPV• Elevación pasiva de las piernas
Objetivo terapéutico
Si Respondedor:
• Dependiente de precarga
NoRespondedor:
• Embolismo• Fallo VI
Respuesta al volumen Sobrecarga de volumenPrecarga-Volumen telediastólico (volemia)
del VI
Volu
men
de
latid
o de
l VI
Normal Insuficiencia cardíacaLe
y de
Fra
nk-S
tarli
ng19
18
Respondedor a fluidos:• Incremento del VS > 10%
No Respondedor a fluidos:• Incremento del VS < 10%
7.2.Paciente respondedor a carga de fluidos. RESPUESTA A FLUIDOS. VALORACIÓN DE LA VOLEMIA
Terapia precoz guiada por objetivos
Precarga-Volumen telediastólico del VI
Volu
men
de
latid
o de
l VI
Ley de Frank-Starling 1.Valor inicial de la precarga2.Función ventricular
• Un mismo incremento de precarga producirá un incremento variable del VS
Una medida aislada de precarga, no permite predecir de forma fiable la si
previamente se desconoce su curva de función ventricular
Determinantes de la Respuesta cardiovascular al volumen
Carga de fluidos
Administración de líquidos: 500 a 1.000 ml de cristaloides o de 300 a 500 ml de coloides durante 30 minutos.Efectividad del tratamiento con fluidos.
• ↑ volumen sistólico > 10%.• ↓FC• ↑ y normalización PAM• ↑ Y normalización diuresis• ↓ lactato
Complicación más importante de la administración de fluidos• Edema agudo de pulmón debido a la distribución de fluidos,
fundamentalmente al espacio extravascular (sólo el 25 % de cristaloides y 40% de coloides quedan en el espacio intravascular), al descenso de la presión coloidosmótica y al aumento de la permeabilidad capilar.
RESPUESTA A FLUIDOS. VALORACIÓN DE LA VOLEMIA
Terapia precoz guiada por objetivos
7.4.Estimación de la presión de llenado del VI (volumen telediastólico) 7.4.1.¿por qué se correlacionan mal la PVC y la POAP con la precarga?.
1º- La precarga no es presión sino grado deestiramiento máximo o de tensión de las fibrasmiocárdicas justo antes de comenzar la contracción,
2º La PVC y PCP están influidas por la distensibilidadde las cámaras, la ventilación mecánica (ej. grado dehiperinsuflacción, ventilación a presión positiva,PEEP…), y la presión intra-abdominal,
3º- La PCP va a estar influida por la localización de lapunta del catéter en el pulmón.
Terapia precoz guiada por objetivos
RESPUESTA A FLUIDOS. VALORACIÓN DE LA VOLEMIA
Volumen ventricular (ml)
Pres
ión
vent
ricul
ar (m
mH
g)Distensibilidad ventricular (compliance)
Distensibilidad ⇓(Hipertrofia)
Distensibilidad ⇑(Dilatación)
La relación de los volúmenes de llenado y las presiones de llenado depende de la distensibilidad ventricular (compliance)
Normal
PVC y POAP están influidas por la distensibilidad de las cámaras
RESPUESTA A FLUIDOS. VALORACIÓN DE LA VOLEMIA
Distancia ápex-base: 25 cm
Gra
dien
te p
resi
ón h
idro
stát
ica.
La ubicación de la punta del catéter en relación con las zonas pulmonares
PA>Pa>Pv
Pa>PA>Pv
Pa>Pv>PA
Pa> Pi> Pv> PA
ZONA I
ZONA II
ZONA III
ZONA IV
Ape
x-hi
lio: -
11 m
mH
gba
se-h
ilio
: +7
mm
Hg
Pa: arterial; PA: alveolar, Pv: venosa, Pi: intersticial
Distancia ápex-base: 25 cm
Gra
dien
te p
resi
ón h
idro
stát
ica.
La ubicación de la punta del catéter en relación con las zonas pulmonares. Zonas de West
PA>Pa>Pv
Pa>PA>Pv
Pa>Pv>PA
Pa> Pi> Pv> PA
ZONA I
ZONA II
ZONA III
ZONA IV
Ape
x-hi
lio: -
11 m
mH
gba
se-h
ilio
: +7
mm
Hg
Pa: arterial; PA: alveolar, Pv: venosa, Pi: intersticial
RESPUESTA A FLUIDOS. VALORACIÓN DE LA VOLEMIA
Terapia precoz guiada por objetivos
Termodilución intrapulmonar
En el caso de la termodilución intracardíaca, en casos de insuficiencia tricuspídea grave, debido al retorno de trazador a la aurícula que atenúa el cambio de temperatura, el valor de GC puede verse subestimado. Por el contrario, cuando existen shunts intracardíacos el valor de GC puede sobrestimarse
0
10
20
30
a v a va v a v
Sístole Sístole
Diástole Diástole
mm
Hg
Ubicación de la punta se confirma en un monitor mediante registro de las curvas de presión.3.4. Catéter de arteria pulmonar. UBICACIÓN 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia
3.4. Catéter de arteria pulmonar. PCP3. Cardiovascular Monitorización en anestesia
• Catéter enclavado registra la presión hidrostática de una columna de sangre que comienza en la punta del catéter y termina en AI (PCP)
Distancia ápex-base: 25 cm
Gra
dien
te p
resi
ón h
idro
stát
ica.
La ubicación de la punta del catéter en relación con las zonas pulmonares
PA>Pa>Pv
Pa>PA>Pv
Pa>Pv>PA
Pa> Pi> Pv> PA
ZONA I
ZONA II
ZONA III
ZONA IV
Ape
x-hi
lio: -
11 m
mH
gba
se-h
ilio
: +7
mm
Hg
Pa: arterial; PA: alveolar, Pv: venosa, Pi: intersticial Terapia precoz guiada por objetivos
RESPUESTA A FLUIDOS. VALORACIÓN DE LA VOLEMIA
Catéter venoso central. Se inyecta Suero frio
Arteria femoral o radial. Catéter de
termodilución
Termodilución transpulmonar
GEDI:volumen telediastólico global Indexado. Volumen de las 4
cavidades
GEDI: < 600 ml/m2: • el 80% de pacientes son respondedores
GEDI: > 800 ml/m2: el 30% de pacientes son respondedoresGEDI < 600 ml/m2 - 800 ml/m2 No podemos discernir entre respondedores y no
7.5. Parámetros volumétricos (estático): GEDI RESPUESTA A FLUIDOS. VALORACIÓN DE LA VOLEMIA
Terapia precoz guiada por objetivos
“Global end-diastolic index” (GEDI)
Parámetros dinámicos de precarga: VVS y VPP Variaciones en el volumen sistólico (%)⇒ VVS (>10% respondedor)Diferencia entre PAS máxima y minina ⇒VPP (>13% respondedor)
7.6.Variación del volumen sistólico (VVS) y variación dela presión del pulso (VPP). Gasto cardiaco a través del análisis del de la onda de pulso arterial: Medición latido a latido del volumen sistólico del VI
Terapia precoz guiada por objetivos
RESPUESTA A FLUIDOS. VALORACIÓN DE LA VOLEMIA
Ventilación mecánica a volumen control produce variaciones en la curva de presión de pulso arterial
En VM, fluctuaciones del VS a través del ciclo respiratorio en: VVS, VPP
Pres
ión
arte
rial
VVS < 10%VPP < 13%
Espiración VM
Inspiración VM
INSPIRACIÓN:•↑ Pre. Intratorácica
•Dificulta retorno venoso•↓Precarga de VD
•↓ Volumen de eyección VD•Volumen sanguíneo del circuito pulmonar es empujado al VI: ↑ precarga y volumen de eyección de VI
ESPIRACIÓN:•la ↓ del VS del VD se traduce en ↓ del llenado del VI y ↓ del VS del VI en espiración
Pres
ión
vía
aére
aRESPUESTA A FLUIDOS. VALORACIÓN DE LA VOLEMIA
Terapia precoz guiada por objetivos
En VM, fluctuaciones del VS a través del ciclo respiratorio en: VVS, VPP
Pres
ión
arte
rial
VVS < 10%VPP < 13%
Espiración VM
Inspiración VM
Pres
ión
vía
aére
aRESPUESTA A FLUIDOS. VALORACIÓN DE LA VOLEMIA
Terapia precoz guiada por objetivos
Precarga-Volumen telediastólico del VI
Volu
men
de
latid
o de
l VI
Representación del VVS y VPP en la curva de Frank-Starling
VVS < 10%VPP < 13%
VVS > 10%VPP > 13%
Pacienterespondedor
Pacienteno respondedor
VSmáx - VSmín
(VSmáx + VSmín) x 0,5 VVS = x 100
VPP = x 100PPmáx - PPmín
(PPmáx + PPmín) x 0,5
RESPUESTA A FLUIDOS. VALORACIÓN DE LA VOLEMIA
Terapia precoz guiada por objetivos
Valoración DINÁMICAELEVACIÓN PASIVA DE LAS EEII
45o
1 minuto≈300 ml, transitorio
VM/espontáneaRS/otros
Es la posición recomendada por los expertos.
Tiene mayor riesgo de aspiracióny aumento de la PIC.
Guérin et al. Critical Care (2015) 19:411
7.7.Elevación pasiva de las piernas7.7.Elevación pasiva de las piernas
RESPUESTA A FLUIDOS. VALORACIÓN DE LA VOLEMIA
Terapia precoz guiada por objetivos
45o
1 minuto≈300 ml, transitorio
VM/espontáneaRS/otros
Tiene mayor riesgo de aspiración y aumento de la PIC.
Guérin et al. Critical Care (2015) 19:411
Valoración dinámicaElevación pasiva de las piernas
Evaluación de la carga de fluidosCecconi M, et al. Current Opinion in Critical Care 2011; 17:290–295
BioCritic
Fin
Apto. cardiovascular
Plasma
Células
PlaquetasLeucocitos
Eritrocitos
5 %
55 %
45 %
BioCritic
Vole
mia
volu
men
tota
l de
sang
re c
ircul
ante
• Bomba• tubo • fluidos
Presión de PerfusiónGasto Cardiaco×Resistencias
VOLEMIAHEMOGLOBINA
Contenido Sanguíneo de OxígenoCO2= 1,34×Hb×SO2+PaO 2×0,0033
PLASMA
PLAQUETAS
CoagulaciónOsmolaridad
Presión Oncótica
DO2= (1,34×Hb×SO2+PaO 2×0,0033)×GC×10
APORTE TISULAR DE OXÍGENOESTABILIDAD DEL ESPACIO VASCULAR
Contenido de Oxígeno