TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD

Dr. Miguel Arce Benites

Servicio de Reproducción Humana

Hospital “SAN BARTOLOMÉ”

Clínica CONCEBIR

Grupo PRANOR

Setiembre 2012

34 años desde que llegó Louise Brown …

1978: FIV era una técnica experimental

2012: FIV / ICSI son técnicas rutinarias

Coito dirigido

IIU

GIFT

FIV

ICSI

Baja Complejidad Alta Complejidad

Técnicas de Reproducción Asistida

• Es la unión del óvulo con el espermatozoide en el laboratorio, con el fin de obtener un número apto de embriones disponibles para transferir al útero materno.

DEFINICIÓN

FECUNDACIÓN IN VITRO

• Es una alternativa válida cuando han fallado tratamientos previos, como la Inseminación Artificial, trompas obstruidas, endometriosis moderada-severa, factor masculino entre otros.

• La inseminación de los ovocitos puede llevarse a cabo mediante técnica de FIV convencional o Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI),.

FECUNDACIÓN IN VITRO

FECUNDACIÓN IN VITRO

El procedimiento consta de varias fases:

• Evaluación personalizada de la paciente

• Estimulación ovárica

• Aspiración folicular

• Inseminación de los ovocitos

• Cultivo embrionario en laboratorio

• Transferencia embrionaria

• Congelación de los embriones restantes

• Prueba de embarazo

El procedimiento consta de varias fases:

Evaluación personalizada de la paciente

Estimulación ovárica

Aspiración folicular

Inseminación de los ovocitos

Cultivo embrionario en laboratorio

Transferencia embrionaria

Congelación de los embriones restantes

Prueba de embarazo

FECUNDACIÓN IN VITRO

La tasa de éxito en las TRA dependen de:

Ovocitos de buena calidad

Embriones de buena calidad

Máximizando

Tasas de Implantación

Optimizando Tasas de Embarazo

y Tasas de Nacidos Vivos

Optimización de la estimulación ovárica

Protocolos de Estimulación Ovárica para FIV

Agonista GnRH

Antagonista GnRH

Antagonista GnRH

Antagonista GnRH *

Antagonista GnRH

Antagonista GnRH

Gonadotropinas

Gonadotropinas

Gonadotropinas

Gonadotropinas

Gonadotropinas **

Gonadotropinas

CC

CC

Antagonista GnRH

Gonadotropinas ** IA

Día de ciclo

1ª

Inyección

hCG

Protocolo estándar agonista GnRH

Protocolo estándar antagonista GnRH

Protocolo de estimulación suave («mild»)

Ciclo natural modificado

Protocolo citrato de clomifeno

Protocolo citrato de clomifeno/FSH

Protocolo inhibidor de aromatasa

Protocolo hCG / LH

Protocolo citrato de clomifeno / HMG / indometacina

Indometacina

Gonadotropinas

CC

Día de ciclo

La edad es el predictor más importante de respuesta ovárica a las gonadotropinas

Evaluación personalizada de la paciente

EDAD

Distribución de pacientes con reserva ovárica normal

vs reserva ovárica alterada en función de la edad

Yih et al., 2005

Buena reserva ovárica Mala reserva ovárica

Evaluación personalizada de la paciente

Conteo de folículos antrales

Volumen ovárico

Pero mi

FSH está

OK!

Evaluación personalizada de la paciente

Conteo de folículos antrales como predictor de

respuesta ovárica y de resultados de FIV/ICSI

Arce y col. Rev Per Ginecol Obstet. 2009;55:37-42.

Estudio retrospectivo Servicio de Reproducción Humana

HONADOMANI “SAN BARTOLOMÉ” Laboratorio de Reproduccón PRANOR (Concebir)

Enero 2007 – Diciembre 2008 Ciclos de FIV/ICSI: 54 (N=49)

Exclusión: 5 (PCO, Ex Lab y US TV extrahosp.) Edad pacientes: 35.8 4.6 (24 – 44 años)

Dosaje 3º d: FSH y Estradiol US TV 2-3º d: CFA

Arce y col. Rev Per Ginecol Obstet. 2009;55:37-42.

Tasas de embarazo y marcadores de respuesta ovárica

Análisis de correlación entre el CFA y el número de ovocitos aspirados

Arce y col. Rev Per Ginecol Obstet. 2009;55:37-42.

Análisis de correlación entre el CFA y el número de ovocitos maduros

Arce y col. Rev Per Ginecol Obstet. 2009;55:37-42.

Análisis de correlación entre la EDAD y el

número de ovocitos maduros

Arce y col. Rev Per Ginecol Obstet. 2009;55:37-42.

Tasas de embarazo y marcadores de

respuesta ovárica

Arce y col. Rev Per Ginecol Obstet. 2009;55:37-42.

Verberg et al. Human Reprod Update 2009

Desarrollo Folicular

Umbral De FSH

Ventana de FSH

Estimulación ovárica

Aspectos Básicos

Macklon et al. Endocrine Reviews 2006

Concepto Umbral / Ventana de FSH

umbral

FSH exógena

ventan

a

atresia

Transición lúteo

folicular

tam

añ

o

folicu

lar

menstruació

n

Protocolo de estimulación suave

Desarrollo Multifolicular

AMPLIACIÓN DE LA VENTANA DE FSH

pico

ANÁLOGOS DE GnRH

Evitan pico prematuro de LH

• La administración continua de a-GnRH produce

inicialmente una estimulación de la secreción de

gonadotropinas endógenas (efecto “flare up”).

• Al cabo aprox 2 semanas va seguido de un efecto

supresor producido por la desensibilización

hipofisiaria, resultado de la administración continua

no pulsátil.

AGONISTAS DE LA GnRH

• Bloquean competitivamente los receptores de

GnRH.

• Inhibición profunda e inmediata de la secreción de

gonadotropinas, evitando así el efecto “flare up”.

ANTAGONISTAS DE GnRH

Antagonistas GnRH

Justificación médica

LH

level

[U/L

]

Days

Flare-Up

Downregulation

LH

level

[U/L

]

Hours

AGONISTAS ANTAGONISTAS

Agonistas de GnRH: Protocolo Largo

18 -20 mm

36 h.

DÍA 21 22 23 … 1 2 3 4 5 6 7 …

FSH 225-250 UI

HCG 10000 UI

GnRH Agonistas 0.2- 0.1

…

HMG 75 UI

Antagonistas de GnRH

DÍA 1 2 3 4 5 6 7 8 …

FSH 150 UI HCG 5000 UI

GnRH Antag 0.25 mg

ME

NS

TR

UA

CIÓ

N

18 -20 mm

36 h

14 mm

• Menor duración de tratamiento

• Menor consumo de gonadotropinas

• Mayor tolerabilidad

• Menor riesgo de SHOS

• Ausencia de sintomatología derivada de la

privación estrogénica

• Posibilidad de evaluar la reserva ovárica

inmediatamente antes de la HOC

Antagonistas de GnRH

FECUNDACIÓN IN VITRO

El procedimiento consta de varias fases:

• Evaluación personalizada de la paciente

• Estimulación ovárica

• Aspiración folicular

• Inseminación de los ovocitos

• Cultivo embrionario en laboratorio

• Transferencia embrionaria

• Congelación de los embriones restantes

• Prueba de embarazo

ASPIRACIÓN FOLICULAR

ASPIRACIÓN FOLICULAR

FECUNDACIÓN IN VITRO

El procedimiento consta de varias fases:

• Evaluación personalizada de la paciente

• Estimulación ovárica

• Aspiración folicular

• Inseminación de los ovocitos

• Cultivo embrionario en laboratorio

• Transferencia embrionaria

• Congelación de los embriones restantes

• Prueba de embarazo

FECUNDACIÓN IN VITRO

ICSI

FECUNDACIÓN IN VITRO

El procedimiento consta de varias fases:

• Evaluación personalizada de la paciente

• Estimulación ovárica

• Aspiración folicular

• Inseminación de los ovocitos

• Cultivo embrionario en laboratorio

• Transferencia embrionaria

• Congelación de los embriones restantes

• Prueba de embarazo

TRANSFERENCIA EMBRIONARIA

FECUNDACIÓN IN VITRO

El procedimiento consta de varias fases:

• Evaluación personalizada de la paciente

• Estimulación ovárica

• Aspiración folicular

• Inseminación de los ovocitos

• Cultivo embrionario en laboratorio

• Transferencia embrionaria

• Congelación de los embriones restantes

• Prueba de embarazo

PROTOCOLOS DE ESTIMULACIÓN SUAVE EN FIV

RCT

Baart et al. Hum Reprod 2007

* p < 0.05 * * p < 0.01

Comparación del total de unidades de FSHr en combinación con ant GnRH en un programa de ovodonación

0

2

4

6

8

10

12

14

16

≤ 1500 > 1500

12.3

16

N°

Ovo

cit

os a

sp

irad

os

Total de UI de FSHr por ciclo

N= 32 N= 34

Arce M., Noriega L.,Sepulveda S., FLASEF – QUITO 2008

73.8%

59.3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Ta

sa

de

em

ba

razo

≤ 1500 > 1500

Total de UI de FSHr por ciclo

N= 42 N= 59

NS

(p > 0.05)

NS

(p > 0.05)

Programa de donación de óvulos Tasa de embarazo por transferencia

Unidades de FSHr por día

70.83 68

46.8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

TASA D

E E

MBARAZO

180 180 - 220 > 220

*

79 25 48

181 - 220 * p < 0.05 ≤ 180

Son agresivos y potencialmente dañinos.

Contribuyen a crear óvulos y embriones anormales.

Efectos adversos en el endometrio.

Aumenta el costo del tratamiento significativamente.

Impactan la salud emocional, psicológica y financiera

de las familias y la sociedad.

No son fisiológicas, ni amigables.

PROTOCOLO DE ESTIMULACION CONVENCIONAL

Menos complejo

Más fisiológico

Menos tiempo

Alteración fisiológica reducida

Monitoreo mínimo

Más barato

Disconfort reducido (menos inyecciones)

SHOS reducido

Se mantienen las tasa de embarazo

Mejor calidad ovular y embrionaria

Transferencia de embrión único

Beneficios económicos y de salud.

Objetivos de la estimulación mínima

Agonistas de GnRH: Protocolo Largo

18 -20 mm

36 h.

DÍA 21 22 23 … 1 2 3 4 5 6 7 …

FSH 225-250 UI

HCG 10000 UI

GnRH Agonistas 0.2- 0.1

…

HMG 75 UI

Protocolo de estimulación suave con Antagonistas de GnRH

DÍA 1 2 3 4 5 6 7 8 …

FSH 150 UI HCG 5000 UI

GnRH Antag 0.25 mg

ME

NS

TR

UA

CIÓ

N

18 -20 mm

36 h

14 mm

COSTO ECONÓMICO

• Protocolo Largo : S/. 4518 – S/. 5290

• Protocolo Antag con alta dosis de gonadot: S/. 4978 -

S/. 6317

• Protocolo Estimulación Suave : S/. 3002 - S/. 3748

COSTO UNIT

185.50

93.75

71.50

56.25

180.00

701.00

MCG 5000UI

GANIRELIX 0.25

ACETATO DE LEUPROLIDE

MEDICAMENTO

FSH 100UI

FSH 50UI

HMG 75UI

EXPERIENCIA

Hospital Nacional Docente Madre Niño

“San Bartolomé”

33

0 0

31

3

35

25

72

2 2

58

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2007 2008 2009 2010

PROTOCOLO DE HOC 2007-2010

a-GnRH Protocolo Largo

ant-GnRH altas dosis

Mild IVF

25%

38.8%

51% 51%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

1 2 3 4

TASA DE IMPLANTACIÓN POR TRA DE

ALTA COMPLEJIDAD 2007-2010

2007 2008 2009 2010

40 72 83 74

36% 36%

44%47%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

1 2 3 4

TASA DE IMPLANTACIÓN DE FIV

2007-2010

2007 2008 2009 2010

11 28 27 17

20%

25%

45% 44%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

1 2 3 4

TASA DE IMPLANTACIÓN DE ICSI

2007-2010

2007 2008 2009 2010

5 12 13 25

36%

20%

36%

25%

44% 45%47%

44%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

1 2 3 4

TASA DE IMPLANTACIÓN DE FIV / ICSI

2007-2010

2007 2008 2009 2010

5 12 13 25 11 28 27 17

FIV

ICSI

22%

52% 53%

70%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

1 2 3 4

TASA DE IMPLANTACIÓN DE FIV CON

OVODONACIÓN 2010-2011

2007 2008 2009 2010

18 29 39 24

Parámetros que deben

ser sustituidos:

Nº folículos

Nº ovocitos

Nº embriones

Tasa de Implantación

Tasa embarazo/ciclo

Bebes a término saludables

por periodo de tratamiento

Riesgo / complicaciones

Disconfort de la paciente

Costos

Objetivo Final

GRACIAS

drarce.reproduccion@gmail.com