Post on 23-Jan-2018
Taller Tratamientos Mágicos Dr. Giordano Pérez Gaxiola
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Declaración de conflictos de interés
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Premisas del taller
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Premisas del tallerTodo lo que leemos en
internet es ciertoTodo lo que dice la comadre es ciertoTodo lo que dice el
médico es cierto
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Programa
I. El poder de la mente
II. Las pruebas
III.Los engaños
IV. Las revisiones sistemáticas
V. La internet
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Experiencias
Familia
Estrés
SaludRutina
TrabajoRegalos
FallecimientosTiempo
Sueño
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Errores
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Reconocimiento de patrones
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¿Es reconocimiento de patrones o es una pareidolia?
La pareidolia es un fenómeno psicológico consistente en que un estímulo vago y aleatorio
(habitualmente una imagen) es percibido erróneamente como una forma reconocible
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Imagen: Pediatrics in Review
Reconocimiento de patrones, estereotipos, representatividad, diagnósticos favoritos
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Si parece pato, hace como pato, camina como pato...
entonces...
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Si parece pato, hace como pato, camina como pato...
entonces...
...es una fulica americana.
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• Diagnósticos favoritos
• Sesgo del experto
• Anclaje y momento diagnóstico
• Falacia del apostador
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• Omisión
• Trampa de respuesta retardada
• Efecto de encuadre
• Error fundamental de atribución
• Falacia del apostador
• De retrospectiva
• De múltiples alternativas
• Orden de efectos
• De desenlace
• De exceso de confianza
• Jugar a los momios
Acad Med. 2003 Aug;78(8):775-80
A veces vemos cosas que no son ciertas
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Uso de ibuprofeno en ultracorredores
Brain Behav Immun. 2006;20(6):578-84
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“Si creo en algo, es porque es cierto”
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“Si creo en algo, es porque es cierto”
“Si oímos, vemos, o leemos algo que confirma lo que creo, entonces es correcto”
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“Si creo en algo, es porque es cierto”
“Si oímos, vemos, o leemos algo que confirma lo que creo, entonces es correcto”
“Si es algo que contradice nuestras creencias, tenemos necesidad de
racionalizarla y ahuyentarla”
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Difíciles de convencer
1977
Mismo manuscrito
Mismos métodos
Resultados
acorde a creencias en contra
1977
Mismo manuscrito
Mismos métodos
Resultados
acorde a creencias en contra
Encontraban fallas
A veces nos rehusamos a ver cosas que sí son ciertas
es.testingtreatments.org¿Dudas hasta aquí?
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Entonces...
Si nuestra mente es tan poderosa que a veces vemos y sentimos cosas que no son reales...
¿cómo sé si un tratamiento sirve o si sólo lo estoy creyendo?...
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Programa
I. El poder de la mente
II. Las pruebas
III.Los engaños
IV. Las revisiones sistemáticas
V. La internet
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La receta
Analizando lo que leemos
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La receta
Analizando lo que leemos
1. ¿Les creemos?
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La receta
Analizando lo que leemos
1. ¿Les creemos?
2. ¿Los resultados valen la pena?
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La receta
Analizando lo que leemos
1. ¿Les creemos?
2. ¿Los resultados valen la pena?
3. ¿Lo puedo aplicar a mí o a mi familia?
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El problema
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El problema
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El problema
x
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POCIÓN DE TOLOACHE
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POCIÓN DE TOLOACHE
Biodegradable
100% natural
¡Con antioxidantes!
Desintoxica tu cuerpo
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POCIÓN DE TOLOACHE
Biodegradable
100% natural
¡Con antioxidantes!
Desintoxica tu cuerpo
¡SÓLO $299!
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POCIÓN DE TOLOACHE
¿Cómo podría probar si mi producto
funciona?
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Mecanismo de acción“El toloache proviene de la planta Datura ferox. Tiene propiedades psicoactivas extraordinarias. La medicina corriente la sigue empleando. Químicamente, estas plantas contienen alcaloides derivados del tropano: atropina, hiosciamina, escopolamina y sus respectivos isómeros. Los mismos se utilizan en terapéutica bajo prescripción médica obligatoria. La atropina como antiespasmódico visceral (1 mg/dos i s ) , como broncod i l a tador, como astringente, como acelerador de la frecuencia cardíaca y otros usos. Esto provoca un efecto hipnótico y enamoramiento.”
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“Los antioxidantes son elementos que tiene su cuerpo para neutralizar los dañinos radicales libres, que son subproductos metabólicos nocivos que dañan las células y los tejidos en todo tu cuerpo.”
Mecanismo de acción
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“Nuevas cápsulas con liberación inmediata de ---, y liberación sostenida de ---, para el alivio de su resfriado.”
Mecanismo de acción
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Estudios en animales
“Las ratas que recibieron toloache tuvieron mayor libido.”
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Reporte de 1 caso
¡Le funcionó!
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Reporte de 1 caso
Anécdota, Testimonio¡Le funcionó!
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Reporte de 1 caso Anécdota, testimonio
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Una golondrina
no hace verano
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¿Y muchas?
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Serie de casos
¡Les funcionó!
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¿Serie de casos?
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Testimonios1. “A mí me fue muy bien”2. “Se me quitó la gripa de inmediato”3. “Yo siempre lo uso y funciona”4. “Es una maravilla, te corta la gripa”5. “Toda mi familia lo usa y nos hemos sentido mucho mejor”
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Testimonios1. “A mí me fue muy bien”2. “Se me quitó la gripa de inmediato”3. “Yo siempre lo uso y funciona”4. “Es una maravilla, te corta la gripa”5. “Toda mi familia lo usa y nos hemos sentido mucho mejor”
“¿También les irá bien a los que no dejan comentarios o testimonios?”
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Muestras médicas
• “Pruébelo en sus pacientes, doctor”
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Historia natural de la enfermedad
Moc
os
Días
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Historia natural de la enfermedad
Moc
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Días
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Historia natural de la enfermedad
Moc
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Historia natural de la enfermedad
Moc
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¿Cuál es nuestra pregunta?
• Problema/paciente/población
PICO
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¿Cuál es nuestra pregunta?
• Problema/paciente/población
• En personas que buscan parejaPICO
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¿Cuál es nuestra pregunta?
• Problema/paciente/población
• En personas que buscan pareja
• IntervenciónPICO
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¿Cuál es nuestra pregunta?
• Problema/paciente/población
• En personas que buscan pareja
• Intervención
• ...el uso de toloache...
PICO
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¿Cuál es nuestra pregunta?
• Problema/paciente/población
• En personas que buscan pareja
• Intervención
• ...el uso de toloache...
• ...Comparado con no usarlo...
PICO
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¿Cuál es nuestra pregunta?
• Problema/paciente/población
• En personas que buscan pareja
• Intervención
• ...el uso de toloache...
• ...Comparado con no usarlo...
• Outcome (resultado/desenlace)
PICO
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¿Cuál es nuestra pregunta?
• Problema/paciente/población
• En personas que buscan pareja
• Intervención
• ...el uso de toloache...
• ...Comparado con no usarlo...
• Outcome (resultado/desenlace)
• ¿aumenta la probabilidad de tener una cita, de noviazgo, de matrimonio?
PICO
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? ?
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El experimento
Buscan pareja
200100
100
Toloache
Sin toloache
✓✗
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Para probar si funciona un medicamento
Enfermos
200100
100
Medicamento
Sin medicamento
✓✗
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Para probar si los probióticos sirven para niños con diarrea
Niños menores de 5 años
200100
100
Probióticos y suero
Sólo suero
AliviadosSiguen con
diarrea
A los 5 días
Reclutando
Gru
po t
oloa
che
Gru
po c
ontr
ol
Reclutando
Gru
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Reclutando
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¿Quién se aliviaría primero?
Niños menores de 5 años
200100
100
Probióticos y suero
Sólo suero
AliviadosSiguen con
diarrea
A los 5 días
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Necesitamos
• grupos similares en todo, excepto en la intervención
• ¿Cómo le hago?
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Reclutando
Gru
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oloa
che
Gru
po c
ontr
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¿Quién se aliviaría primero?
Niños menores de 5 años
200100
100
Probióticos y suero
Sólo suero
AliviadosSiguen con
diarrea
A los 5 días
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Experimento
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Experimento
con humanos
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Experimento
con humanos
cuyo tratamiento se decidió al azar
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Experimento
con humanos
cuyo tratamiento se decidió al azar
Ensayo
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Experimento
con humanos
cuyo tratamiento se decidió al azar
EnsayoClínico
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Experimento
con humanos
cuyo tratamiento se decidió al azar
EnsayoClínico
Aleatorio
es.testingtreatments.org1747
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Impacto de los ensayos aleatorios
Salud
Educación
Economía
Psicología
Política
Criminología
Deportes
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es evaluar de manera JUSTA y OBJETIVA
el efecto de un tratamiento
El objetivo de tener grupos similares, obtenidos al azar
es.testingtreatments.org¿Dudas hasta aquí?
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Toloache Nada
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Consiguieron pareja
No consiguieron pareja
Toloache Nada
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¿Funcionó el toloache?
Consiguieron pareja
No consiguieron pareja
Toloache Nada
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Si le doy a 1 paciente y mejora,¿significa que sí sirve?
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¿Qué tanto nos podríamos sugestionar?
“Los tractores han obtenido tan alta reputación en nuestra localidad, incluso entre personas de alto rango y educación, que han llamado la atención de los médicos.
Que su mérito sea investigado de manera imparcial, para respaldar su fama si realmente tiene fundamento, o para corregir la opinión pública si sólo se basa en una falsa ilusión.
Prepare un par de falsos tractores, exactamente iguales a los reales. Que el secreto sea inviolable, no sólo por el paciente sino por cualquier persona. Que la eficacia sea evaluada imparcialmente y los resultados expresados en palabras que entiendan los pacientes”
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1799.- John Haygarth evaluando los famosos tractores metálicos
• Primero se probaron los tractores “falsos” = de 5 pacientes 4 mejoraron.
• Seguido se probaron los “reales” = de 5 pacientes 4 mejoraron.
Haygarth, J., Of the Imagination, as a Cause and as a Cure of Disorders of the Body; Exemplified by Fictitious Tractors, and Epidemical Convulsions (New Edition, with Additional Remarks), Crutwell, (Bath), 1801.
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Ligadura de arteria mamaria interna∼ 1930’s
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El efecto placebo
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¿Qué “cura” más?
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A B
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A B
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A B
$ 25.00 MXNFarmacias similares
$ 500.00 MXNFarmacias alta alcurnia
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¿Cuál tableta es más probable que te produzca sueño?
Moerman DE. Cultural variations in the placebo effect: ulcers, anxiety, andblood pressure. Med Anthropol Q. 2000 Mar;14(1):51-72.
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¿Funcionó el toloache?
Consiguieron pareja
No consiguieron pareja
Toloache Nada
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Enmascaramiento o cegamiento
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Enmascaramiento o cegamiento
Ciego simple
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Enmascaramiento o cegamiento
Ciego simple
Doble ciego
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Enmascaramiento o cegamiento
Ciego simple
Doble ciego
Triple ciego
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Continuando
• ¿Y si mando a las del toloache con un nutriólogo, un estilista y un entrenador personal?
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es evaluar de manera JUSTA y OBJETIVA
el efecto de un tratamiento
El objetivo de tener grupos similares, obtenidos al azar,
y comparar con placebo...
giordano@sinestetoscopio.comwww.sinestetoscopio.com
Cuidado con el fanatismo
giordano@sinestetoscopio.comwww.sinestetoscopio.com
¿Sirven los paracaídas?
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es evaluar de manera JUSTA y OBJETIVA
el efecto de un tratamiento
El objetivo de tener grupos similares, obtenidos al azar,
y comparar con placebo...
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La receta
Analizando pruebas
1. ¿Les creemos?
2. ¿Los resultados valen la pena?
3. ¿Lo puedo aplicar a mí o a mi familia?
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Encuesta
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Eres un paciente de 62 años. Siempre has tenido una vida sedentaria y en tu último chequeo descubrieron que tienes el colesterol elevado. De pilón, también tienes sobrepeso y presión alta. Está claro que tienes riesgo de que te dé un infarto. Tu médico te explica que existen 3 opciones de tratamiento:
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“Reduce la mortalidad en un 34%”
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“2.5% de los pacientes tratados murieron -vs-
3.9% en el grupo control – una diferencia de 1.4%”
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“Se necesita tratar a 71 pacientes por 5 años para evitar que 1 muera”
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¡Aguas!
• Pueden estar maquillando los números
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¡Mi medicamento reduce los infartos
en un 50%!
Sin medicamento
Con medicamento
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La realidad del estudio
Con el medicamento milagroso, tomado 3 veces al día, durante 10 años, $$$ Grupo control (sin med)
1 falleció 2 fallecieron
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La realidad del estudio
Con el medicamento milagroso, tomado 3 veces al día, durante 10 años, $$$ Grupo control (sin med)
1 falleció 2 fallecieron
∴ el medicamento reduce las muertes en un 50%
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En 1000 personas sin medicamento, hubo DOS infartos: 0.2%
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En 1000 personas sin medicamento, hubo DOS infartos: 0.2%
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En 1000 personas sin medicamento, hubo DOS infartos: 0.2%
En 1000 personas tratadas con el medicamento 3 veces al día, durante 10 años,
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En 1000 personas sin medicamento, hubo DOS infartos: 0.2%
En 1000 personas tratadas con el medicamento 3 veces al día, durante 10 años,
hubo UN infarto: 0.1%
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En 1000 personas sin medicamento, hubo DOS infartos: 0.2%
En 1000 personas tratadas con el medicamento 3 veces al día, durante 10 años,
hubo UN infarto: 0.1%
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En 1000 personas sin medicamento, hubo DOS infartos: 0.2%
En 1000 personas tratadas con el medicamento 3 veces al día, durante 10 años,
hubo UN infarto: 0.1%
0.2% - 0.1% = 0.1%
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Mi costoso medicamento, el cual tiene efectos
secundarios, reduce los infartos 0.1% si se toma 3
veces al día durante 10 años
La realidad
es.testingtreatments.orgHux & Naylor. Med Decis Making 1995;15;152-7
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Medida
Cómo se presentó la información Aceptaron
RRREl uso de un nuevo
hipolipemiante redujo en un 34% los infartos al miocardio
88%
DR2.5% de los pxs con el
medicamento tuvo IAM vs 3.9% en el grupo control – una
diferencia de 1.4%42%
NNT Se necesita tratar a 71 pacientes por 5 años para evitar 1 infarto. 31%
Hux & Naylor. Med Decis Making 1995;15;152-7
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¡Aguas!
• Pueden estar maquillando los números
• Puede ser por “chiripa”
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¡Aguas!
• Pueden estar maquillando los números
• Puede ser por “chiripa”
• Pueden mostrar cosas indirectas o que no me importan
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Torcetrapib ECA: disminuye colesterol “malo” (LDL)...en el seguimiento se descubrió que aumentaba la mortalidad
Barter PJ, et al. N Engl J Med. 2007 Nov 22;357(21):2109-22.
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Fluoruro ECA: aumenta densidad ósea...en el seguimiento se descubrió que aumentaba las fracturas
Grey A, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Jun;98(6):2301-7.Haguenauer D, et al. Fluoride for treating postmenopausal osteoporosis. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2000, Issue 4. Art. No.: CD002825
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• “El medicamento X disminuye la presión arterial en personas hipertensas”
¿Desenlaces importantes para el paciente?
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• “El medicamento X disminuye la presión arterial en personas hipertensas”
¿Desenlaces importantes para el paciente?
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• “El medicamento X disminuye la presión arterial en personas hipertensas”
• “El probiótico X mejora la flora intestinal en niños con diarrea”
• “La rutina de estiramientos X aumenta la elasticidad en corredores”
• “La fórmula láctea X contiene X ácido graso y mejora las conexiones cerebrales”
¿Desenlaces importantes para el paciente?
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• “El medicamento X disminuye la presión arterial en personas hipertensas”
• “El probiótico X mejora la flora intestinal en niños con diarrea”
• “La rutina de estiramientos X aumenta la elasticidad en corredores”
• “La fórmula láctea X contiene X ácido graso y mejora las conexiones cerebrales”
• “El alimento X tiene muchos antioxidantes”
¿Desenlaces importantes para el paciente?
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La receta
Analizando pruebas
1. ¿Les creemos?
2. ¿Los resultados valen la pena?
3. ¿Lo puedo aplicar a mí o a mi familia?
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Tratamiento
¿Los pacientes de los estudios son como yo?
¿Cuánto cuesta?
¿Tiene efectos adversos?
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Programa
I. El poder de la mente
II. Las pruebas
III.Los engaños
IV. Las revisiones sistemáticas
V. La internet
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Instrucciones
• Escoger vocero por grupo
• Discutir si la información en cada ejercicio es confiable
• Cada grupo debe tener una respuesta de SÍ, NO ó NO SÉ, para cada ejercicio.
En un estudio publicado en la Revista de Pediatría de Latinoamérica, en julio 2009, se comparó la eficacia del X, el Y y el Z para disminuir la fiebre. Se dividieron 150 niños con fiebre en 3 grupos al azar. El Z tuvo una eficacia significativamente mejor que los otros dos medicamentos
X Y Z
…Los probióticos pueden restaurar el equilibrio natural de las bacterias en el tracto intestinal. Se examinaron 16 estudios y se proporcionaron las mejores pruebas disponibles. Los estudios realizaron pruebas en 3432 niños (entre 2 semanas y 17 años de edad) que recibieron probióticos coadministrados con antibióticos para prevenir la DAA. Los participantes recibieron probióticos (Lactobacilli spp., Bifidobacterium spp., Streptococcus spp., o Saccharomyces boulardii solos o en combinación), placebo (pastillas que no incluían probióticos), otros tratamientos para prevenir la DAA (es decir, diosmectita o leche de fórmula) o ningún tratamiento. Los estudios se realizaron a corto plazo, y la duración varió de diez días a tres meses. Los análisis demostraron que los probióticos pueden ser efectivos para prevenir la DAA. Los probióticos generalmente fueron bien tolerados, y ocurrieron efectos secundarios
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Programa
I. El poder de la mente
II. Las pruebas
III.Los engaños
IV. Las revisiones sistemáticas
V. La internet
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Pierdant
0-25%-50% +25% +50%
Menos muertes Más muertes
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Pierdant
0-25%-50% +25% +50%
Menos muertes Más muertes
-38%
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Pierdant
0-25%-50% +25% +50%
Menos muertes Más muertes
-38%
40 pacientes
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Pierdant
0-25%-50% +25% +50%
Menos muertes Más muertes
-38%
40 pacientes
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Zermeño
Pierdant
0-25%-50% +25% +50%
Menos muertes Más muertes
-38%
40 pacientes
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Zermeño
Pierdant
0-25%-50% +25% +50%
Menos muertes Más muertes
-38%
-20%
40 pacientes
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Zermeño
Pierdant
0-25%-50% +25% +50%
Menos muertes Más muertes
-38%
-20%
40 pacientes
1000 pacientes
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Zermeño
Pierdant
0-25%-50% +25% +50%
Menos muertes Más muertes
-38%
-20%
40 pacientes
1000 pacientes
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Fonseca
Zermeño
Pierdant
0-25%-50% +25% +50%
Menos muertes Más muertes
-38%
-20%
40 pacientes
1000 pacientes
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Fonseca
Zermeño
Pierdant
0-25%-50% +25% +50%
Menos muertes Más muertes
-38%
-20%
-26%
40 pacientes
1000 pacientes
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Fonseca
Zermeño
Pierdant
0-25%-50% +25% +50%
Menos muertes Más muertes
-38%
-20%
-26%
40 pacientes
1000 pacientes
200 pacientes
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Fonseca
Zermeño
Pierdant
0-25%-50% +25% +50%
Menos muertes Más muertes
-38%
-20%
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40 pacientes
1000 pacientes
200 pacientes
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1909
1938 Estudios sobre neumoconiosis. Gales
Guerra Civil Española (brigadas internacionales)
1941 II Guerra Mundial
Archie Cochrane
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“...sabía que no habían verdaderas pruebas de que lo que ofrecíamos
tuviera algún efecto en la tuberculosis, y tenía miedo de que estuviera acortando las vidas de
algunos de mis amigos por ofrecer intervenciones innecesarias...”
Archie Cochrane
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Archie Cochrane
“Una gran crítica a nuestra profesión es que no tengamos
sumarios clínicos que aparezcan y se actualicen de manera periódica, organizados por
especialidad o sub-especialidad, de todos los ensayos clínicos que
al momento existen.”1979
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144 pacientes
743 pacientes
=Mejor con placeboMejor con TX
1070 pacientes
130 pacientes
126 pacientes
127 pacientes
146 pacientes
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144 pacientes
743 pacientes
=Mejor con placeboMejor con TX
1070 pacientes
130 pacientes
126 pacientes
127 pacientes
146 pacientes
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144 pacientes
743 pacientes
=Mejor con placeboMejor con TX
1070 pacientes
130 pacientes
126 pacientes
127 pacientes
146 pacientes
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144 pacientes
743 pacientes
=Mejor con placeboMejor con TX
1070 pacientes
130 pacientes
126 pacientes
127 pacientes
146 pacientes
Esteroides prenatales para prevenir muerte en niños prematuros
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= Mejor con placeboMejor con TX
Esteroides prenatales para prevenir muerte en niños prematuros
Año No. Esteroides Placebo
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= Mejor con placeboMejor con TX
Esteroides prenatales para prevenir muerte en niños prematuros
Año No. Esteroides Placebo
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= Mejor con placeboMejor con TX
Esteroides prenatales para prevenir muerte en niños prematuros
Año No. Esteroides Placebo
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= Mejor con placeboMejor con TX
Esteroides prenatales para prevenir muerte en niños prematuros
Año No. Esteroides Placebo
Los esteroides prenatales se empezaron usar hasta los 90’s
Gilbert R. International Journal of Epidemiology 2005;34:874–887
Mejor boca abajo Peor boca abajo
Posición para dormir y muerte de cuna
Gilbert R. International Journal of Epidemiology 2005;34:874–887
Evidencia de daño desde 1970
Si se hubiera hecho una revisión sistemática... ...se hubieran prevenido más de 50,000
muertes
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1909
1938 Estudios sobre neumoconiosis. Gales
Guerra Civil Española (brigadas internacionales)
1941 II Guerra Mundial
Archie Cochrane
1988 ✝
1979 Crítica
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1993
2015
> 120 países
> 31,000 participantes
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“No aceptamos ningún financiamiento comercial o con conflicto de intereses - esto es vital para que podamos generar información válida y fidedigna, producida por personas que pueden trabajar de manera libre, sin restricciones por intereses comerciales o financieros” — CEO
“La Colaboración Cochrane es una iniciativa que compite con el Proyecto Genoma Humano por sus potenciales implicaciones en la medicina moderna” — The Lancet
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Programa
I. El poder de la mente
II. Las pruebas
III.Los engaños
IV. Las revisiones sistemáticas
V. La internet
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Tips para identificar sitios confiables
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• Sitios sin fines de lucro, sin venta de productos
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Fechas y autores
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Fundamentos, pruebas
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Sin vendimia
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De validez de información en salud
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Repaso
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Repaso
• La mente nos hace ver cosas que a veces no son reales
• La mejor manera de probar un tratamiento es con un ensayo clínico aleatorio, aunque esto no siempre es factible o ético
• Un solo estudio casi nunca es suficiente, por eso la importancia de las revisiones sistemáticas
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Mensajes finales
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• Sean críticos pero no fanáticos
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• Participen en la colaboración Cochrane
Taller Tratamientos Mágicos Dr. Giordano Pérez Gaxiola giordano@sinestetoscopio.com