Post on 16-Feb-2019
TALLER DE REVISIÓN DE TRATAMIENTOS EN PACIENTES CON PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR
Henar Martínez SanzCarlos Barreda Velázquez
Coordinación: Marta Alcaraz Borrajo Subdirección de Farmacia. Madrid
Dirección Asistencial Sureste. MadridDirección Asistencial Noroeste. Madrid
• Indicación de este medicamento en el paciente
• Adecuación de este medicamento en este paciente
• Efectividad de este medicamento en este paciente
• Seguridad de este medicamento en este paciente
• Conocimiento de la perspectiva del paciente sobre el tratamiento
Análisis Preliminar
IndicaciónSeguridad
EfectividadAdecuación
Revisión integral
ALGORITMO FARMACIA DIRECCIÓN ASISTENCIAL NOROESTE
DefiniciónDesde un punto de vista clínico, la insuficiencia cardiaca (IC) se define como un síndrome en el que los pacientes presentan síntomas y signos típicoscausados por una anomalía cardiaca estructural o funcional que producen una reducción del gasto cardiaco o una elevación de las presiones intracardiacas en reposo o en estrés.
Síntomas SignosTípicosDisnea de reposoOrtopneaDisnea Paroxística NocturnaReducida tolerancia al ejercicioFatiga, cansancio, aumento del tiempo hasta la recuperación tras ejercicioEdemas maleolares
Más EspecíficosPresión venosa yugula aumentadaReflujo hepatoyugularTercer tono (ruido de galope)Desplazamiento del impulso apical
Menos típicosTos nocturnaSibilanciasGanancia de peso (>2 Kg/semana)Pérdida de apetitoSensación de hinchazónConfusión ( especialmente en ancianos)Depresión PalpitacionesMareo o SíncopeBendopnea
Menos específicosEdemas periféricos ( maleolar, sacro o escotral)Soplo cardiacoCrepitantes pulmonaresDerrame pleural ( detectado por matidez a la percusión)TaquicardiaPulso irregularTaquipnea (>16 rpm)HepatomegaliaAscitisCaquexia
Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica Rev Esp Cardiol. 2016; 69(12):1167.e1-e85
EtiologíaM
ioca
rdio
patía
• Cardiopatía isquémica
• Alcohol, medicamentos, metales pesados
• Miocarditis• Infiltración
(amiloidosis o sarcoidosis..)
• Metabólicas (tirotoxicosis…)
Aum
ento
de
carg
as • Valvulopatías• Cardiopatías
congénitas• Enfermedades
pericárdicas• Anemia• Sepsis• Paget• Insuficiencia
renal
Arrit
mia
s gra
ves • Fibrilación
auricular • Taquicardias• Enfermedad
del nodo AV• Bradicardias
sintomáticas
Clasificación en función de la gravedad
Clasificación Funcional NYHA
ISin limitación para la actividad física. La actividad física habitual no causa síntomas de IC
II
Ligera limitación para la actividad física. Confortable en el reposo, pero la actividad física habitual provoca síntomas de IC
III
Marcada limitación para la actividad física. Confortable en el reposo, pero la actividad física inferior a la habitual provoca síntomas de IC
IVImposible llevar cualquier actividad física sin presentar síntomas de IC, o síntomas de IC con el reposo
Estadios de IC de la ACCF/AHA
AAlto riesgo de IC pero sin enfermedad cardiaca estructural ni sintomatología de IC
B Enfermedad cardiaca estructural pero sin síntomas ni signos de IC
C Enfermedad cardiaca estructural con síntomas iniciales o habituales de IC
D IC refractaria que requiere intervenciones especiales
Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica Rev Esp Cardiol. 2016; 69(12):1167.e1-e85
ACCF/AHA: American College of Cardiology Foundation/American Heart AssociationNYHA: New York Heart Association
Clasificación en función de la FE
• La IC cómo síndrome clínico complejo y progresivo. • Dentro del síndrome de la IC se distinguen clásicamente tres grupos en relación a la
función sistólica del ventrículo izquierdo:
• La mayoría de los ensayos clínicos con fármacos han seleccionado a los pacientes en función de la FEVI incluyendo aquellos con FEVI inferior a 40%
IC FER: FEVI < 40% IC FEP: FEVI ≥ 50%
IC FE Intermedia: FEVI 40-49%
Objetivo tratamiento
Los objetivos del tratamiento en pacientes con IC son mejorar su
estado clínico, capacidad funcional y calidad de vida,
prevenir el ingreso hospitalario y reducir la mortalidad.
Daño Cardiológico
Activación de baroreceptores Hipoperfusión renal Secreción de ADHEstrés de la pared
é Renina
Aumento de ANP/BNP
VasoconstricciónProliferación
FibrosisRetención de Sodio
Natriuresis
VasodilataciónDisminución de la fibrosis
Aumento Contractilidad y
Frecuencia cardiaca
IECA/ARA II
ARM
Neprilisina
SACUBITRIL
Fisiopatología de la IC-FER
Estimulación adrenérgica
é Angiotensina II
Activación del Sistema Renina-Angiotensina
Disminución del Gasto Cardiaco
Aldosterona
BETABLOQUEANTESé Angiotensina I
Receptor péptidos
natriuréticos
1
2
3
4
Recomendaciones de tratamiento en pacientes con IC y FEVI reducida
IECA/ARA β bloq
ARM
SAC/VAL
Iniciar tratamiento con IECA y β bloqueante(ARA II si intolerancia a IECA)
Iniciar en pacientes sintomáticos (NYHA II-IV) a pesar del tratamiento con un IECA y β bloq.
Iniciar en pacientes sintomáticos (NYHA II-III) a pesar del tratamiento con un IECA+β bloq+ARM y
con ↑BNP/NT-proBNP
Tratamiento farmacológico de la IC-FER
IECA Betabloqueantes
AntagonistasaldosteronaARA-II Sacubitrilo/Valsartán
20002001
SOLVD-T
MERITCIBIS
RALES
COPERNICUSELITE IIVal-HeFT
CHARM HEAAL EMPHASISCONSENSUS ATLAS
1987 1991 1999 2003 2002 2009 2011 2015
PARADIGM
COMET
SENIORS
2005
Fármacos que mejoran el pronóstico de los pacientes con IC
IC con FE conservada:
IC con FE reducida:
IECA/ARA IIBeta bloq.AA/ARMSAC/VAL
IC con FE intermedia
Infección respiratoriaTos Expectoración. Catarro
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Hipertriglicemia GEMFIBROZILO
Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad vascularcoronaria, cerebral o periférica, salvo que el paciente esté en situación de final de vida o su edad sea > 85 años
• Pacientes con múltiples comorbilidades o patologías asociadas graves, incluyendo alteraciones en la función renal, hepática, tiroidea o inmunosupresión.
• Antecedentes de patología muscular o ictus hemorrágico.
• Antecedentes de intolerancia a estatina.
• Elevaciones de transaminasas superiores a 3 veces el límite superior de la normalidad.
• Utilización de medicación concomitante que afecte al metabolismo de las estatinas.
• Mayores de 75 años
¿Y los fibratos…?
Frick MH, Elo O, Haapa K, et al. Helsinki Heart Study: primary-prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia. Safety of treatment, changes in risk factors, and incidence of coronary heart disease. N Engl J Med 1987; 317: 1237–1245.
Pacientes: Varones 40 - 55 años, con dislipemia y sin eventos previos.
Intervención: GemfibroziloControl: Placebo
Variable combinada de mortalidad cardiaca e IAMNNT 71, IC95% [40-344]),
FIBRATO
Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, et al. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 362: 1563–1574.
Pacientes: DM alto riesgoIntervención: Simvastatina + Fenofibrato
Control: SimvastatinaNo se redujo eventos
ESTATINA
Hipolipemiantes de eficacia clínica no demostrada en prevención de eventos cardiovasculares pero múltiples efectos adversos (reacciones cutáneas, hematológicas, renales…)
FENOFIBRATO
BEZAFIBRATO
IBUPROFENO?
La información disponible no sugiere que dosis de ibuprofeno de hasta 1.200 mg/día que son las generalmente utilizadas en su uso como analgésico/antiinflamatorio ocasional o antitérmico, se asocien a un incremento de riesgo Cardiovascular.
ANTIINFLAMATORIOS
Insuficiencia cardiaca congestiva (clasificación II-IV NYHA).
ACECLOFENACODICLOFENACO
ETORICOXIBCELECOXIB
No recomienda dosis superiores a 650 mg para evitar afectaciones hepáticas y riesgo de alcanzar fácilmente la dosis tóxica y potencialmente letal.
Las recomendaciones de paracetamol es de 500-650 mg cada 6-8 horas.
“Menos es más”
Recomendaciones de tratamiento en pacientes con IC y FEVI reducida
IECA/ARA β bloq
ARM
SAC/VAL
Iniciar tratamiento con IECA y β bloqueante(ARA II si intolerancia a IECA)
Iniciar en pacientes sintomáticos (NYHA II-IV) a pesar del tratamiento con un IECA y β bloq.
Iniciar en pacientes sintomáticos (NYHA II-III) a pesar del tratamiento con un IECA+β bloq+ARM y
con ↑BNP/NT-proBNP
Meta-análisis IECA
Variable Control(3235)
IECA.(3870)
OR (IC 95%)
RAR(IC95%)
NNT (IC 95%)
Mortalidad total 21.9% 15.8%0,77
(0,67 - 0,88)6.1% 16
Mortalidad o ingresos por IC 32.6% 22.4%
0,65(0,57 - 0,74)
10.2% 10
32 EC, n=7105 pacientes
FEVI ≤ 35-50%NYHA II-IV+ Tto previo:
vasodilatadoresdigoxinadiuréticos
¿IECA o ARA II?
ESTUDIO PACIENTES INTERVENCIÓN/ COMPARADOR OUTCOMES
¿IECA o ARA-II?
ELITE II FE≤40%, NYHA II-IV, ≥60 años
Losartán 50 mg/d (1578)Captopril 50 mg/8 h (1574)
VP: Mortalidad: similar (17,7% vs 16%)VS: Mortalidad o ingresos por IC:
similar
¿ARA II en pacientes que no toleran IECA?
CHARM-Alternative
FE≤40%, NYHA II-IV, intolerancia a IECA
Candesartán 32 mg/d (1013) Placebo (1015)
VP: ↓ Mortalidad CV o ingresos por IC (NNT 14)
¿Dosis de losartán?
HEAAL FE≤40%, NYHA II-IV, intolerancia a IECA
Losartán 150 mg/d (1927) Losartán 50 mg/d (1919)
VP: ↓ Mortalidad o ingresos por IC (NNT 77)
VS: Mortalidad: similar
ARA II como alternativa a los IECA
¿IECA o ARA II?
¿Son todos los ARA II iguales?
Enf.CV o diabetes con LODIAM reciente
Añadido a IECA
Alternativa a IECAIC con FE<40%
HTA + DM2 + proteinuria
HTA + DM2 + microalbuminuria
Nefro-patíadiabética
HVI
EsencialHTA
ALISOLMEPRTELIRBCANVALLOSIndicación
• Eprosartan, olmesartan sólo están indicados en la HTA esencial.
• A diferencia de los demás ARA II, olmesartan no ha demostrado beneficios en morbi-mortalidad CV.
OLMESARTAN:
• Enteropatía tipo sprue, efecto adverso raro pero grave no observado con otros ARA II.
• En dos estudios realizados en pacientes diabéticos, se observaron más casos de mortalidad CV en los pacientes tratados con olmesartan que con placebo.
EFICACIA SEGURIDAD
Buscar intolerancia previa a IECA
¿Posibles motivos de sustitución?
• Angioedema• Hiperpotasemia• FG<30• Hipotensión• Tos
IECAARA-II
(si intolerancia a IECA)ENALAPRILLISINOPRILCAPTOPRIL
(Post-IAM) TRANDOLAPRIL
RAMIPRIL
Consideraciones al inicio del tratamiento con IECA o ARA II
CANDESARTANVALSARTANLOSARTAN
A qué dosisInicio a Dosis
bajasDosis objetivo o dosis máxima tolerada!!!!
Hasta
Qué fármaco
Captopril 6,25 mg/8hEnalapril 2,5 mg/24hLisinopril 2,5 mg/24hRamipril 2,5 mg/24h
Trandolapril 0,5 mg/24h
X 2 la dosis
cada 2-4 semanas
Captopril 50 mg/8hEnalapril 20 mg/12hLisinopril 40 mg/24hRamipril 5 mg/12h ó 10 mg/24h
Trandolapril Tras IAM: 4mg/24h
Hasta qué dosisQué y cada cuanto tiempo
hay que monitorizarHasta dosis máxima
ó
Consideraciones al inicio del tratamiento con IECA o ARA II
Añadidos a la terapia estándar: IECA y diurético
Añadidos a la terapia estándar: IECA y diurético
β-bloqueantes: ensayos clínicos
Betabloqueantes en asma o EPOC
Fármacos Asma EPOC con broncoespasmo
EPOC sin broncoespasmo
CardioselectivosBISOPROLOL
METOPROLOLNEBIVOLOL
Contraindicados o alta precaución Precaución Sin problema
No cardioselectivos CARVEDILOL Contraindicados
En tto con beta-agonistas:
Contraindicación Sin problemaSin tto beta: Precaución
Dosis objetivo o dosis máxima tolerada!!!!
Consideraciones al inicio del tratamiento
A qué dosis
Qué fármaco
Bisoprolol 1,25 mg/24h
Nebivolol 1,25 mg/24h
Metoprolol 12,5 mg/24h (NYHA II)25 mg/24h (NYHA III/IV)
Carvedilol 3,125 mg/12h
X 2 la dosis
cada 2-4 semanas
Cardioselectivos BISOPROLOL METOPROLOL NEBIVOLOL
No cardioselectivos CARVEDILOL
Bisoprolol 10 mg/24h
Nebivolol 10 mg/24h
Metoprolol 200 mg/24h
Carvedilol 12-50 mg/12h
Inicio a Dosis bajas
Hasta
Betabloqueantes: medir frecuencia cardiaca
Si FC < 50 lpm y síntomas de empeoramiento, reducir a la mitad la dosis de β bloq o, en
caso de deterioro grave, interrumpir el tto.
Realizar ECG para descartar bloqueo cardiaco.
Guía ESC 2016 insuficiencia cardiaca
DIURÉTICOS: ¿DUPLICIDAD?
Se puede usar si no hay insuficiencia renal (FG>30)
HIDROCLOROTIAZIDA12,5 mg/d
FUROSEMIDA40 mg 1-1-0
Reducir dosis si no hay edemas.Monitorizar Na y K.
¿Y si empeora la tensión arterial?
B. Añadir calcioantagonista DHP
C. Añadir calcioantagonista no DHP
D. Añadir alfa-bloqueante
A. Titular a dosis máximas IECA y BB
(Puede haber varias opciones correctas)
E. Añadir espironolactona
• No exceder la dosis de 20 mg/día de simvastatina en pacientes tratados con amlodipino.
Calcioantagonista DHP: AMLODIPINO
Dosis objetivo o dosis máxima tolerada!!!!
Consideraciones al inicio del tratamiento
A qué dosis
Qué
fármaco
Espironolactona 25 mg/24-48 h
Eplerenona 25 mg/24-48 h
X 2 la dosis
cada 4-8 semana
s
ESPIRONOLACTONA EPLERENONASi ginecomastia
Inicio a Dosis bajas
Hasta
Espironolactona 25-50 mg/24h
Eplerenona 50 mg/24h
¡NO! dosis diurético
Consideraciones al inicio del tratamiento
Hasta qué dosisQué y cada cuanto tiempo
hay que monitorizar
Hasta dosis máxima
ó
Ionograma (K+) y función renal (Cr sérica, FGe) a la
semana y en la semana 4, 8 y 12 tras iniciado el tratamiento.
Después de los 3 primeros meses monitorizar, de forma
general, cada 3-4 meses.
NO incrementar las dosis si hay empeoramiento de la función
renal o hiperpotasemina.
¿ARA II añadidos a los IECA?
EFICACIA:• No ↓ mortalidad total• No ↓ mortalidad CV• Sí ↓ ingresos por IC:
NNT 11
SEGURIDAD:� 90% hiperkalemia: NNH=79� 55% hipotensión: NNH=84� 119% fallo renal: NNH=33� 35% abandonos por efectos
adversos: NNH=28
En pacientes con IC…
IC crónica con FE reducida (FEVI ≤ 35%) con tto optimizado (IECA o ARA y betabloq ±
antagonistas de aldosterona), sintomático y péptidos natriuréticos elevados
SAC/VAL 200 mg/12 horasEnalapril 10 mg/12 horas
Reducción del riesgo de muerte cardiovascular o 1ª hospitalización por IC
(NNT 21)
P
IC
O
PARADIGM-HF
• AAS• Olmesartan/Hctz• Gemfibrozilo• Carvedilol• Furosemida 80 mg• Ibuprofeno• Omeprazol• Paracetamol 1gr eferv• Tiotropio
• IECA• Estatina• BB cardioselectivo• Espironolactona?• Omeprazol?• Furosemida 40 mg• Paracetamol 650 mg • Tiotropio• Salbutamol• Alfa-bloqueante?
No alergia a Medicamentos
Edad: 74 años No fumadoraNo alergia a Medicamentos
Dulce María Rodríguez Coco
Síncope Mordedura Animal
Hipertensión no complicada.IRA infecciónDolor Dientes muelasCatarro
Osteopenia.
Objetivos de tratamiento de la ERC
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
ENFERMEDAD RENAL TERMINAL
ERC1. Prevenir o diferir la progresión de la IR
2. Disminuir la morbi-mortalidad relacionada con la patología vascular
MORTALIDAD
¿Cómo tratar la ERC?HTA Proteinuria
Dislipemia
DiabetesHábitos de vida:
tabaquismo, obesidad, dieta…
Anemia
Enf. óseo-mineral
¿Y HASTA QUÉ CIFRA HAY QUE BAJAR LA PRESIÓN ARTERIAL?
HTA
Tratar la HTA es bueno-Disminuye la mortalidad-Disminuye la progresión de la ERC
Kidney Int, December 2012
< 140/90 Si ACR < 30 mg/g < 130/80 Si ACR > 30 mg/g
2013 ESH/ESCGUIDELINES
< 140
< 90
En Hipertensos ancianos 140-150En “fit”Hipertensos ancianos < 80 años < 140
En diabetes: < 85
< 150/90 En mayores de 60 años
< 140/90 Si DM y/o ERC y/o < 60 años
< 140 / < 902016
IECA o ARA II vs.-Tiazidas-Calcioantagonistas-Betabloqueantes
¿Cuál es el antiHTA de elección en la diabetes?
CUALQUIERA
JNC 8 (2014)
• Las guías recomiendan como 1ª línea de tratamiento antihipertensivo inhibir el SRAA con IECA o ARA II en pacientes diabéticos o no con albuminuria.
¿Con qué tratar?
HTA
Proteinuria JNC 8 (2014)ADA 2017
Resultado IECA ARA II
Progresión micro → macro Sí Sí
Regresión micro → normo Sí Sí
Prevención ERT Sí Sí
Mortalidad total Sí (a dosis máx.) NoRamipril 10 mg
ARA II para prevenir la progresión de la
nefropatía
EN MACROALBUMINURIA:
IECA en pacientes de alto riesgo CV
Precaución con la hiperpotasemia asociada al uso de IECA y ARA II
Factores de riesgo de hiperkaliemia:
• Enf renal crónica*• Diabetes• IC descompensada• Deplección de volumen• Edad avanzada• Fármacos que ↓ excreción renal
de K (AINE, BB, ketoconazol, espironolactona, amiloride…)
• Suplementos de K• Tto combinado IECA + ARA II
Recomendaciones:
• Valorar la función renal• Monitorizar el K sérico• Iniciar a dosis bajas• Dieta baja en K• Suspender AINE y
suplementos de K• Corrección acidosis• Diuréticos asa• Evitar plantas herbolario
Palmer BF. N Engl J Med 2004;351:585-92
* El riesgo es inversamente proporcional a la TFG y aumenta sustancialmente cuando es <30 ml/min
No iniciar IECA/ARAExcluir otras causas que K+
Control en 5-7días
↓ FG < 25% ó ↑ Crs < 30%
K+ > 5 mmol/L
Continuar tto.
Control tras 1-2 semanas
Suspender IECA/ARA o reducir dosis al mínimo
tolerado
Añadir antihipertensivo alternativo si precisa
↓ FG ≥ 25% ó ↑ Crs ≥ 30%
Investigar otras causas de deterioro de la función renal
(depleción de volumen, AINE, etc)
K+: 5-5,9 mmol/L K+ ≥ 6 mmol/LSi no hay otras causas
↓ dosis IECA o ARA-II a la dosis previa tolerada. Control en 5-7
días
Suspender IECA/ARA
Chronic kidney disease. NICE clinical guideline 2014
Si el K+ persiste elevado
MONITORIZAR K+ SÉRICO
MONITORIZAR FUNCIÓN RENAL
Antes inicio tto. con IECA/ARA
Tras 1-2 sem del inicio o dosis
TA: 175/100Alb/Cr: 150
1. Subir dosis de lisinoprilo2. Cambiar a ramiprilo 10 mg3. Asociar ARA II4. Asociar calcioantagonista DHP5. Asociar calcioantagonista no DHP6. Asociar espironolactona7. Asociar betabloqueante
¿Cómo modificarías el tratamiento antihipertensivo?
Doble bloqueo del SRAA con IECA + ARA II
¿Mejora la proteinuria?(variable intermedia)
¿Reduce la mortalidad?¿Previene la diálisis?
(variables finales)
¿Es seguro?
SÍ
NO
NO
ONTARGET ORIENT ALTITUDEVA NEPHRON-D
RESULTADOS PRINCIPALES- ↓ proteinuria: 39% (-0,80 IC (-1,08 - -0,13)- ↓ PA sistólica y diastólica- No mejorías en el FG- riesgo de hiperpotasemia (RR: 2,00; NNH: 7,2)- riesgo ginecomastia (RR: 5,14; NNH: 14,1)- Ausencia de resultados renales a largo plazo o sobre
mortalidad
ESTUDIOS INCLUIDOS- 27 EC (1.549 pacientes)- Pacientes con ERC y proteinuria- Antagonistas aldosterona en combinación con IECA o
ARA II (o ambos)
2014
ESPIRONOLACTONA
¿Y los calcioantagonistas?
Lancet 2015;385:2047-56
Asociados a IECA o ARA II tienen un efecto antiproteinúrico adicional
VERAPAMILDILTIAZEM
IAM previo
Diabetes + ERC
ERC (FG<60)
Diabetes No diabetes ni ERC
¿ERC equivalente coronario?
Lancet 2012;380:807-14
Estudio poblacionalAlberta, CanadáN=1.268.029Seguimiento: 48 meses
Ensayos con estatinas en la ERCEstudio Población
diana Fármaco Objetivo primario Resultado
PREVEND IT (2004)
864 no HTA, no dislipemia, con MAU
Pravastatina 40 mg vs placebo
Morbi-mortalidad CV Ineficaz
4 D (2005) 1255 con DM2 en HD
Atorvastatina 20 mg vs placebo
Morbi-mortalidad CV Ineficaz
AURORA (2009) 2776 en HD
Rosuvastatina10 mg vs placebo
Morbi-mortalidad CV Ineficaz
ALERT (2003)
2102 trasplante renal
Fluvastatina 40 mg vs placebo
Morbi-mortalidad CV Ineficaz
SHARP (2011)
9270 con ERCsin ECV
Simvastatina 20 mg + ezetimiba 10 mg vs placebo
Morbi-mortalidad CV ¡Eficaz!
Prevención 1ª ERC: ¿A quién tratar?
• Sí:– ERC estadio 3b-5: simvastatina 20 mg + ezetimiba 10
mg (alternativa: estatinas en monoterapia)• No:
– Diálisis (salvo si ya en tratamiento previo)– Trasplante renal
• Depende:– ERC 1-3a: Valorar RCV global y presencia de
albuminuria
N=4468 con ERC sin ECV• No ↓ eventos CV• No ↓ mortalidad• Sí hemorragias
Eventos CV
Hemorragias graves
JaponesesN=14464Edad: 60-85HTA (85%), ó DM (34%), o DLRandomización 1:1- 100 mg AAS vs nadaSeguimiento medio: 5,02 años
Efectos SecundariosAAS:>Clínica GI>Hemorragia GI>NáuseasAprox 3 veces más
GASTROPROTECCIÓN
Pacientes en tratamiento durante ≥6 meses, reducir durante 4-8 semanas:
• Reducción gradual de dosis (50% semanal en el caso de IBP a altas dosis) • Dosis a días alternos • Antiácidos para los síntomas de dispepsia• Utilizar el fármaco a demanda
Metformina en la ERC
8-4-2016
• Se puede usar en IR moderada (FG 30-59) reduciendo dosis.
• Contraindicada si FG<30.
¿Acidosis láctica?
Metformina en la ERC� Metformina: ¡acidosis láctica!◦ Segura en ERC 1-2 y 3a (FG ≥ 45)
◦ Precaución en ERC 3b (FG 30-44): No iniciar. Si ya en tto ↓dosis 50%
◦ Evitar si FG<30◦ Interrumpir si deshidratación, enf. aguda, contraste yodado
Cambios en la Ficha Técnica:
EMPA-REG OUTCOME
Variable principal (MACE) Variable 2ª renal
En pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad CV establecida, empagliflozina reduce los eventos CV frente a placebo.
También se observa menor progresión de la enfermedad renal.
Principio Activo
FG > 60 ml/min
FG 60-45 ml/min
FG < 45 ml/min
Dapagliflozina
Empagliflozina
Canagloflozina
Utilización de gliflozinas según función renal del paciente
No utilizar.
Utilizar sin reducir la dosis.
No iniciar tratamiento.Si durante el tratamiento ↓ el FG, utilizar la dosis más baja.
Fuente: Fichas Técnicas
Gliflozinas en la ERC
ALERTAS
Canagliflozina: riesgo amputaciónde miembros inferiores
Canagliflozina: aumento de riesgo de fractura y reducción de la DMO (Sept 2015)
TODAS: Cetoacidosis diabética
Canagliflozina y Dapagliflozina: Insuficiencia Renal Aguda
• Objetivo HbA1c ≈ 7% previene o retrasa la progresión de las complicaciones microvasculares de la diabetes, incluyendo la nefropatía diabética (1A).
• Objetivo > 7% si riesgo de hipoglucemia (1B), comorbilidad o expectativa de vida limitada (2C).
Objetivo HbA1c Pacientes
6,5-7%DM2 de corta evolución, sin comorbilidad importante, con bajo riesgo de hipoglucemia y buena expectativa de vida. (FG>60 + MAU)
7,5-8%DM2 de larga evolución, con comorbilidad importante, alto riesgo de hipoglucemia o corta expectativa de vida. (FG < 60)
<8,5% Ancianos frágiles
Consenso SEMI, SEN-GEENDIAB, redGDPS, SED. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Med Clin (Barc) 2014:142(2):85.e1-85.e10
Consenso SEMI, SEN-GEENDIAB, redGDPS, SED. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Med Clin (Barc) 2014:142(2):85.e1-85.e10
Antidiabéticos en la ERC
Recursos ajuste dosis en IR
• SEN (2015):– http://www.revistanefrologia.com/en-monografias-nefrologia-dia-articulo-
ajuste-farmacos-insuficiencia-renal-75– http://www.ub.edu/farmaciapractica/content/aula-servicio-insuficiencia-
renal-sir• Universitat de Barcelona (2013):
– http://diposit.ub.edu/dspace/handle/2445/33371• Infac (2014):
– http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2014/es_def/adjuntos/INFAC_Vol_22_1_2_Enfermedad_renal_cronica.pdf
• SESCAM (2011):– http://sescam.castillalamancha.es/sites/sescam.castillalamancha.es/files/
documentos/farmacia/farmacos_en_insuficiencia_renal_y_hepatica.pdf
Síntomas Digestivos (náuseas, vómitos, diarrea), Neurológicos (confusión, irritabilidad, agitación, alucinaciones y coma)Musculares (hiperreflexia y diminución de la coordinación motora) Autonómicos (taquicardia, alteraciones en la TA, hipertermia
SÍNDROME SEROTONINÉRGICO
Uso concomitante de trazodona con medicamentos que prolongan el intervalo QT puede aumentar el riesgo de arritmias ventriculares,
Pacientes con insuficiencia hepática o renal, particularmente si es grave.
Pacientes con enfermedades cardíacas como insuficiencia cardiaca, angina de pecho, alteraciones de la conducción o bloqueos AV de diferentes grados, arritmias, infarto de miocardio reciente, síndrome de QT largo congénito o bradicardia.
Trazodona debe utilizarse con precaución en:
Datos del paciente:Apellidos: Rodríguez Coco Nombre: Dulce María
Semanas: Desayuno Comida Cena / Al dormirDel 10 jun al 16 jun 0 0 0,75
- - 3/4 de comprimido de 1mg
Desayuno Comida Cena / Al dormirDel 17 jun al 23 jun 0 0 0,75
- - 3/4 de comprimido de 1mg
Desayuno Comida Cena / Al dormirDel 24 jun al 30 jun 0 0 0,5
- - Medio comprimido de 1mg
Desayuno Comida Cena / Al dormirDel 01 jul al 07 jul 0 0 0,5
- - Medio comprimido de 1mg
Desayuno Comida Cena / Al dormirDel 08 jul al 14 jul 0 0 0,25
- - 1/4 de comprimido de 1mg
Desayuno Comida Cena / Al dormirDel 15 jul al 21 jul 0 0 0,25
- - 1/4 de comprimido de 1mg
Desayuno Comida Cena / Al dormirDel 22 jul al 28 jul 0 0 0
- - -
Desayuno Comida Cena / Al dormirDel 29 jul al 04 ago 0 0 0
Dosis diaria (mg)
CALENDARIO DE REDUCCIÓN DE DOSIS DEL MEDICAMENTO: Lorazepam
• Trazodona?• Lorazepam• Escitalopram• Lisinoprilo/HTz• Empagliflozina• Metformina 2000 mg• AAS• Esomeprazol
• Trazodona?• Sertralina?• Simvastatina/Ezetimiba• Lisinoprilo/HCTZ• Calcioantagonista• Metformina 1000 mg• IDPP-4