Solicitud de Inscripcin Perodo 2

Solicitud de Inscripcin Perodo 2.016Nivel Secundario Tcnico Profesional B.S.P.A.

Toda documentacin NO declarada en el presente formulario y/o NO presentada NO ser valoradaIngresante

Re- InscripcinFechaEsc. Reinsc. Orden Ins.

Apellido/s y Nombre/sFemenino Masculino

Doc.C.U.I.L.Fecha Nac.Lugar Nac.NacionalidadEdad

DomicilioLocalidad TelfonoAntigedad docente a Diciembre/14

DepartamentoCorreo Electrnico

Nmero y nombre de EstablecimientosCdigos

1

2

3

4

5

6

Ttulo de BaseAos de carreraPromedio General

Estudiante de Carrera con Formacin DocentePorcentaje

Materias Aprobadas

Mritos AcadmicosAos de Carrera

N Resolucin AoCursos de Capacitacin (2.013, 2.014 y 2.015)Carga Horaria

FechaJornadas Institucionales (Julio/14 a Junio/15)

Concepto Profesional - Ao 2.014Funciones TransitoriasAsistencia Perfecta

Establecimiento NCarga HorariaNotaCargoDesdeHastaEstablecimiento N

Concurso de Antecedentes y Oposicin AprobadosOperativo de Evaluacin de Calidad:

Mejor Rendimiento

Fecha

- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Taln para el aspiranteN Establecimientos Reservado Establecimiento Receptor

FechaFirma / Sello Receptor

Nro de DocumentoIngresanteOrden Insc.Esc. Reinsc.

Re - Inscripcin

Apellidos y NombresCantidad de folios adjuntos al formulario

FechaParticipacin en Simposios, Seminarios, Congresos y SimilaresPanel.Expo.Asist.

Desempeo como Capacitador (Mximo 9 pts.)Carga Horaria

Conduccin de Alumnos (Concursos, Olimpiadas o similares. Mximo 3 certificados)

Participacin en Proyectos y/o Programas Nacionales y/o Provinciales (Mximo 3 pts.)

FechaDesempeo como Miembro de Jurado (Mximo 3 concursos)

Distinciones y Premios Oficiales (Provincial, Regional, Nacional e Internacional)

Produccin Intelectual (3 Mximo)

Inscripcin para Cargos Vice Director - Coordinador B.S.P.A.

Adjuntar Conceptos 2.013 y 2.014 de los Establecimientos en los que se inscribeInstruccin de Sumario

SiNo

Establecimiento N

Todos los reclamos, correcciones por error u omisin de datos personales y valoracin solamente podrn ser expuestos y corregidos durante el Perodo de Tachas.Manifiesto que los datos consignados en esta solicitud son exactos y revisten el carcter de declaracin jurada.Cantidad de folios adjuntados al formulario

Firma y sello del Receptor

Firma del Solicitante

C