Post on 03-Feb-2015
Sobrepeso y Obesidad
Un enfoque práctico
Dra. Ann Echeverri McCandlessaecheverri@clinicaviasanjuan.com
El sobrepeso y la obesidadTemario
Conceptos Básicos Prevalencia Diagnóstico Etiología Fisiopatología Co – morbilidad Importancia del Médico Tratante Resultados de Intervenciones
El sobrepeso y la obesidad
Definición:Acumulación excesiva de tejido graso
que puede ser perjudicial para la saludOMS
Obesidad……..
Enfermedad seria, compleja y poco entendida
Los riesgos a la salud asociados con el exceso de grasa, se evidencian con incrementos pequeños en peso, no solo con obesidad marcada
No es un problema individual, es un problema de población y deberá abarcarse como tal.
Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. OMS, 2000
Obesidad……..
Es una enfermedad crónica que requiere estrategias a largo plazo para su prevención y manejo
En cuanto a prevención de obesidad en personas adultas, es indispensable la prevención y el manejo de la obesidad infantil
Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. OMS, 2000
Riesgo Morbi – mortalidad: Niños
El sobrepeso y la obesidad se están dando desde edades más tempranas
Jóvenes traen el aumento en el riego a la edad adulta
American Heart Association Scientific Statement on Obesity, 2006
En el Pasado…
Ciertas Culturas la consideradan sinónimo de bienestar y riqueza
En el Pasado…
Hipócrates 460 a.C – 370 a.CAsoció obesidad con infertilidad y muerte
prematura
Obesidad y Embarazo: Conceptos
Históricos Siglo 19 Comer en exceso
durante el embarazo → bebés grandes
1901: Primer estudio publicado sobre dieta y embarazoPeso al nacer ♂ =
↓400grsPeso al nacer ♀ =
↓500grsNutrition and Pregnancy: National Academy of Sciences
En la Actualidad…
Satisface TODOS los criterios de una enfermedad
Es causa fundamental de numerosos trastornos:MetabólicosDegenerativosPsicológicos
Considerada enfermedad desde los años 80
El sobrepeso y la obesidad
Prevalencia
1999
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1990, 1999, 2008
BMI 30
2008
1990
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
BRFSS: Behaviour Risk Factor Surveillence System, CDC, EEUU
Estudios Epidemiológicos: BRFSS
BRFSS estudio realizado por CDC de los EEUU
184,450 personas 56% sobrepeso, 1
de cada 5 con obesidad
20 – 40 años hay una ganancia de peso 20kgBRFSS: Behaviour Risk Factor Surveillence System,
CDC, EEUU
Epidemiología Costa Rica
La Nación 28 de noviembre, 2010
Encuesta Nacional de Nutrición, Ministerio de Salud Costa Rica, 2008 – 2009
El sobrepeso y la obesidadEtiología
Primaria
SecundariasMedicamentosSnd. Cushing, PCO, HipoT4, Snd.Prader
-Willi
Genéticos Ambientales
Mayor accesibilidad a la comida, porciones grandes y alimentos altamente calóricos
La disminución en la actividad física, el sedentarismo, es un componente importante de la ganancia de peso
Journal of Obesity, 2011
Más Calorías, menos Actividad Física
¿Cúal es el mejor método diagnóstico?
El sobrepeso y la obesidadMétodos diagnósticos
Medición de cintura
Pliegues cutáneos
Técnicas avanzadas
IMC: Indice de Masa Corporal
IMC: Peso en kg / (Talla en m)2
OMS
Peso: Clasificación Bajo peso: IMC < 18.5 Normal : IMC 18.5 →
24.9 Sobrepeso: IMC 25.0 →
29.9 Obesidad: IMC ≥ 30.0Obesidad
grado I30.0 – 34.9
Obesidad grado II
35.0 – 39.9
Obesidad grado III
> 40.0NIH, 1998 y OMS 2006
IMC 38.4/ OB G2
Obesidad: Clasificación
Femenina 58 años
AHF: DM + Peso: 88.8kg Talla: 152cm C.Cintura:
107.5cm
¿Cúal sería el diagnóstico?
IMC Altos: Excepciones
Desarrollo muscular
Retención hídrica
•Medir sobre la línea media axilar, entre la última costilla y la cresta iliaca
•Indicador indirecto de grasa visceral
•Mayor riesgo cardiovascular si:
• ♀ > 88cm
• ♂> 102cm
Medición de Cintura
Edmonton Obesity Stagging Scale EOSSEstadío Descripción
0 No hay factores de riesgo relacionados con obesidad. No hay síntomas físicos o psicológicos. No hay limitación funcional
1 Factores de riesgo subclínicos (pre-hipertensión, prediabetes). Síntomas físicos leves (disnea leve con esfuerzo). Limitaciones leves
2 Comorbilidades asociadas con obesidad (DM, HTA, OA, Apnea del sueño). Limitación moderada a las actividades diarias
3 Daño a órgano blanco (infarto al miocardio, insuf, cardiaca). Limitaciones severas
4 Fase terminal, limitaciones severas y gran deficiencia en calidad de vida
Sharma, AM y Kusher, RF. 2009. International Journal of Obesity
IMC 38.4 / OB G2 / Estadío 0
Obesidad: Clasificación
Femenina 58 años
AHF: DM + Peso: 88.8kg Talla: 152cm C.Cintura:
107.5cm
¿Cúal sería el diagnóstico?
Caso #2
Paciente , 36 años♀
AHF: DM (+) hermano Peso: 82.2Kg Talla: 158cm Circ. Cintura: 106.2cm Glicemia ayunas 118mg/dL y
121 mg/dL HbA1c: 6.1% Acantosis nigricans (+)
IMC: 32.9 / Ob grado 1 / Estadío 1¿Cúal sería el diagnóstico?
Fisiopatología
Adipocito
Célula de vida media larga
1 sola gota de lípido en su citoplasma
Aumentan de tamaño conforme aumenta el contenido de grasa
Organelas y núcleo desplazados a la periferia
Tejido Adiposo Blanco
Reserva Energética
Protección mecánica
Aislamiento Térmico
Función Secretora
Tejido graso: Órgano Endocrino
Más de 100 sustancias identificadas → adipocitokinas
¿Grasa subcutánea o visceral?
Subcutánea: Ubicada debajo de la
piel Región femoral Región glúteaVisceral: Mediastino Mesentérico Perigonadal Perirrenal Retroperitoneal
¿Pera o Manzana?
No hubo cambios significativos
Obesidad VisceralAsociación con Enfermedad
Asociación entre Sobrepeso / Obesidad con Diabetes Mellitus
Relación IMC y Prevalencia de Diabetes
4.17.3
14.9
25.6
05
1015202530
Normal
Sobre
peso
Obesid
ad I y
II
Obesid
ad III
Prevalencia DMen %
Mokdad, A. JAMA, 2003
Obesidad y Morbi-Mortalidad
Se asocia la presencia de sobrepeso / obesidad y el desarrollo de Diabetes Mellitus tipo 2 3.8 veces más riesgo
Hipertensión arterial Enfermedad Cardiovascular Colelitiasis Cáncer Osteoartrosis
Maggio y Pi-Sunyer, 1997, Gang Hu et al, 2004
Tratamiento de la Obesidad Importancia del Médico
tratante BRFSS estudio realizado por CDC de
los EEUU 184,450 personas entrevistadas en
el 2000 20.1% de los pacientes con
sobrepeso y 13.7% de los pacientes con obesidad no intentaban NADA para disminuir peso
55.2% de los pacientes no realizaban ejercicio regularmente
Mokad, A. et al. 2001
Tratamiento de la Obesidad Importancia del Médico
tratante
Pacientes que su médico tratante les indica la importancia de perder peso tienen casi 3 (2.79) veces más probabilidad de intentarlo
Mokad, A. et al. 2001.
Importancia de la intervención médica
La obesidad ↑ incidencia de
diabetes y otras enfermedades crónicas
Dificulta el manejo Reducción del 5% –
10% del peso de 6 meses a 1 año ↓ grasa viceral ↓ incidencia DM, HTA,
otras Mejorar control Mejoría de calidad de
vida
Amercian Heart Association, National Heart, Blood and Lung Institute Position Statement, Circulation, 2005
Bray, G. New England Journal of Medicine, 2007
Posibles Beneficios de una Pérdida de Peso (5 – 10%)
Tejido Adiposo Subcutaneo5-10%
pérdida de peso
~30% ↓ Tejido Visceral
ObesidadVisceral ↓ Obesidad
(↓ circ. cintura)Alto BajoRiesgo de Enfermedad Coronaria
Presión Arterial
Deterioro MejoríaPerfil Lipídico
Deterioro MejoríaResistencia a InsulinaInsulinemia y Glicemia
Riesgo de Trombosis
Marcadores Inflamatorios
Tejido AdiposoVisceral
Després JP, BMJ 2001;322:716-20
Teoría: Balance energético
Alimentación
Saludable
Actividad Física
¿Recomendación?
Dassinger, M. et al. 2005
•JAMA 2005
•160 ptes en un año
•3Kg sin diferencias entre los tipos de dieta
Sacks F et al. N Engl J Med 2009;360:859-873
Change in Body Weight from Baseline to 2 Years According to Attendance at Counseling Sessions for Weight Loss, among the 645 Participants Who Completed the Study
Sacks, F. et al. 2009
Los estudios concluyen que el tipo de dieta no es lo que influye en pérdida de peso, es la capacidad de adherencia al
plan de alimentación
¿Recomendación?
Importancia del Médico tratante
Ayudar al paciente identificar cambios que le sean posibles
Importancia del Médico tratante
Los pequeños cambios se acumulan
Un camino se recorre un paso a la vez
Obesidad: Comorbilidades
Obesidad: Tratamiento Farmacológico
Se considera co – ayuda para pacientes con modificaciones en estilo de vida (alimentación y ejercicio) y cambios en conducta
La FDA ha aprobado el uso de farmacoterapia en:IMC ≥ 30.0Sobrepeso ≥ 27.0 - <30 comorbilidad
DM, apnea de sueño, osteoartrosis, Snd. Metabólico, Enf. Aterosclerótica.Fujioka, K. 2002
Obesidad: Tratamiento Farmacológico
Supresores del apetito
↓ absorción de nutrientes
Categoría de medicamento
Aprobación de FDA
Disponibilidad comercial
DROGA QUE REDUCE LA INGESTA ALIMENTARIA
-Agonistas ALFA 1PPA (Dexatrim, Acutrim)Metaraminol (Aramina)
NONO
SUSPENDIDOSI
-B2 agonistasTerbutalina NO SI
-Estimuladores de salida NEAmfetaminaMetamfetamina (Desoxyn)Dexamfetamina (Dexedrine)Benzfetamina (DidrexFendimetrazine (Bontril, Dital)Fentermina (Terfamex)Dietillpropion (Tenuate)Inhibidor de recaptura NE Mazindol (Solucaps)
SI (corto plazo)SI (corto plazo)SI (corto plazo)S (corto plazo)SI (corto plazo)SI (corto plazo)SI (corto plazo)SI (corto plazo)SI (corto plazo)
SISISISISISISI
SI
Diabetes y Obesidad: Tratamiento Farmacológico
Medicamentos que suprimen el apetito:( + ) liberación de NE a nivel central
NE (+) los receptores β adrenérgicos del hipotálamo
↓↓Apetito
Diabetes y Obesidad: Tratamiento Farmacológico
Fentermina(+) la liberación de NEDisponible desde 19601 estudio de terapia a largo plazo (36
sem) en 108 mujeres con obesidad Tx. Continuo ↓12.2 kg Tx. Intermitente ↓13.0 kg Placebo ↓4.8 kg
FDA aprobó su uso sólo 12 semanas / 3meses
Glazer, G. 2001
Drogas que reducen la Ingesta Alimentaria
Aprobación de FDA
Disponibilidad comercial
-Inhibidor de recaptura NE y Serotonina Sibutramina (Raductil, Cetonil)
Supendido Suspendido
-Inhibidor de recaptura NE, dopamina y serotonina Bupropion (Wellbutrin, Zyban) NO SI
-Agentes SerotoninérgicosFenfluramina (Pondimin)Dexfenfluramina (Redux)Fluoxetina (Prozac), Sertralina (Zoloft)
NONONO
SuspendidoSuspendidoSI
Obesidad: Tratamiento Farmacológico
OrlistatDisminuye la absorción de la grasa
proveniente de la dieta al bloquear la lipasa pancreática y gástrica
Los triglicéridos no se metabolizan a ácidos grasos libres y glicerol, por lo que no se absorben
Inhibidores de la Lipasa: ORLISTAT
Pierden 9% luego de un año de tratamiento.
9% tasa de abandono por efectos adversos.
Otras propiedades:Reducción moderada de presión
diastólicaReducción de niveles de insulina en
ayunasReducción de colesterol total y LDLMejor control glicémico en DM-2
asociado a reducción de HbA1c y requerimientos de sulfonilureas
-12
-9
-6
-3
0
Tratamiento Farmacológico: Orlistat
0Semanas
52
Torgenson et al. Diabetes Care 2004;27:155
Cam
bios
en
el p
eso
(kg)
104 156 208
P<0.001 vs placebo
-4.1 kg
-6.9 kg
Placebo
Orlistat
4 años
Tratamiento Farmacológico: Orlistat
Efectos SecundariosAño 1 Año 2
Placebo % Orlistat%Placebo
% Orlistat%
Heces blandas 5 31 1 8Aumento defecación 7 20 2 2Heces Liquidas 10 13 5 8Urgencia Fecal 3 10 2 3Flatulencia 3 7 2 3Flatos con descarga 0 7 0 1 incontinencia Fecal 0 7 0 2 evacuación aceitosa 1 6 0 5Baja vitamin plasm conc: Vitamin A 0.6 0.3 0.8 0 Vitamin D 0.6 5.1 0.8 3.1 Vitamin E 0.9 4.6 0 1.6
Sjostrom et al. Lancet 1998;352:167.
Tratamiento Farmacológico: Orlistat
TG=triglicérdo; MG=monoglicerol; FA=ácidos grasos libres.
Célula MucosaLumen Intestinal
Orlistat
LIPASA
LIPASA
Acidos Biliares Micela
MG
TG
LIPASA
FA
Caso #1
Paciente , 36 años♀
AHF: DM (+) hermano Peso: 82.2Kg Talla: 158cm Circ. Cintura: 106.2cm Glicemia ayunas 118mg/dL y
121 mg/dL HbA1c: 6.1% Acantosis nigricans (+)
Caso #2
Paciente ♂, 50 años DM (+), HTA (+) Peso: 118.5Kg Talla: 173cm Circunferencia Cintura: 125.3cm
Caso #3
Paciente ♂, 42 años DM Tipo 1 (+), Hipoglicemias (+) Peso: 72.2Kg Talla: 163cm Circunferencia Cintura: 98.2cm
Caso #4
Paciente 11 años 7m♀
AHF: DM (+) Peso: 80.8Kg Talla: 157.5cm Glicemia ayunas 82mg/dL Acantosis nigricans (+)
Riesgo Morbi – mortalidad: Niños
El sobrepeso y la obesidad se están dando desde edades más tempranas
Jóvenes traen el aumento en el riego a la edad adulta
American Heart Association Scientific Statement on Obesity, 2006
Caso # 5Niño varón 10 años 3 meses
AHF: DM (+) abuelos paternos
APnP: Niega actividad física, buena estudiante
Referido por pediatra por presentar glicemias en el límite 118mg/dl
ExFx:
Peso: 56.2Kg Talla: 145 PA: 125/75
Su médico tratante le solicita una glicemia en ayunas la cual está en 122 mg/dL y una HbA1c la cual está en 6.7%
1. ¿Cúal es su índice de masa corporal?
2. Según el IMC, ¿Cómo clasificaría a este paciente?
Caso #6
Paciente , 38 años de edad. Conocida diabética ♀
desde el 2000 en tx con metformina 500mg TID, y amaryl 2mg / día. Además hipertensa desde el 2000 y antecedente de dislipidemia mixta desde el 2003.
Actualmente tiene un peso de 88.3Kg y una estatura de 170cm. Su circunferencia de cintura es de 78cm
1. ¿Cúal es su índice de masa corporal?
2. Según el IMC, ¿Cómo clasificaría a la paciente?3. Con respecto a la circunferencia de cintura ¿Qué piensa?
Sobrepeso y Obesidad: Estadística
?
Diabetes y Obesidad
DM tipo 2
86% Sobrepeso u obesidad
52% obesidad DM tipo 1
55.3% Sobrepeso u obesidad
16% obesidadDaousi, C, Postgraduate Medical
Journal, 2006
Balance Energético
Pérdida de peso de 1lb. requiere un déficit de 3500kcal
Se recomienda una disminución de peso de 0.5kg por semana (déficit calórico de 500kcal / día)
↑Gasto Energético
↓Calorías de Alimentación
American Dietetic Association, 2005
Estudio de la sociedad americana del cáncer en 750,000 hombres y mujeres.
2.5
2.0
1.5
1.0
020 25 30 35 40
IMC
RR MORTALIDAD
Moderado Muybajo Bajo Moderado Alto Muy
alto
HombresMujeres
Lew et al. J Chron Dis. 1979; 32: 563-576.
OBESIDAD Y RIESGO DE MORTALIDAD