SISTEMA NERVIOSOCASO CLÍNICO

Mujer de 26 años que acude al servicio de Urgencias de Atención Primaria por episodio de 12 horas de evolución de fiebre de 39ºC junto con cefalea opresiva holocraneal. Niega náuseas ni vómitos. No fotofobia ni sonofobia. Niega focalidad neurológica. No presenta foco infeccioso a ningún nivel en la anamnesis.

SISTEMA NERVIOSOCASO CLÍNICO

AP: SI.

EF: TA normal. FC 70 lpm. FR 14 rpm. Tª 38,5ºC. ECG 15. Ojerosa.CyC: normal.ACP: anodina.ABD: anodino.

SISTEMA NERVIOSOCASO CLÍNICO

EF:

- CyOx3.

- FIS conservadas.

- No apraxia ni agnosias. No alteración del lenguaje.

- Pares craneales normales. No se exploró el olfatorio.

SISTEMA NERVIOSOCASO CLÍNICO

EF: - F y S táctil, dolorosa y propioceptiva normal. No movimientos anormales.- ROT positivos y simétricos. Babinski no valorable, por imposibilidad para realizarlo.- Coordinación normal. Romberg negativo.- Marcha normal.- Dudosa rigidez meníngea (la paciente refiere que tiene problemas cervicales).

SISTEMA NERVIOSOCASO CLÍNICO

EF: ¿QUÉ MÁS EXPLORACIONES PODEMOS REALIZAR PARA AYUDARNOS CON LA SOSPECHA CLÍNICA?

¿SÍNDROME FEBRIL EN EVOLUCIÓN O EXISTE ALGO MÁS?

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA EN URGENCIAS:

1. Nivel de consciencia y estado mental (Escala de coma de Glasgow).- Orientación tiempo, persona y espacio.- Atención y memoria.- Capacidad constructiva y perceptiva: praxias (acciones) y gnosias

(reconocimiento).- Lenguaje: afasia y disartria.

2. Pares craneales.3. Masa muscular: tono, fuerza y movimientos anormales.4. Sensibilidad: táctil, dolorosa, propioceptiva, térmica.5. Reflejos: osteotendinosos, cutáneos superficiales.6. Coordinación y cerebelo.7. Marcha y estática.8. Signos meníngeos.

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA:

1. Nivel de consciencia y estado mental.

- ECG

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA:1. Nivel de consciencia y estado mental.

- Orientación temporal, personal y espacial.- Atención y memoria: inmediata (recordar 3 palabras a los 3 min), próxima (¿qué ha comido?), remota (hechos históricos).

* Amnesia axial (epilepsia, Korsakov, encefalitis, tm craneales): inmediata normal, próxima y remota mal* Amnesia cortical (ictus): alteración inmediata.* Amnesia global (lesiones difusas del cerebro): alteración de la remota.

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA:

1. Nivel de consciencia y estado mental.

- Capacidad constructiva y perceptiva:

*praxias (acciones) de la marcha, del vestir…:

- Idiomotora: sabe, pero no realiza el acto.

- Ideatoria: lo hace, pero incorrecto.

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA:

1. Nivel de consciencia y estado mental.

- Capacidad constructiva y perceptiva:

*praxias (acciones) de la marcha, del vestir…:

- Construcción (fósforos): encefalopatía hepática

- De vestido: mezcla de apraxia y agnosia.

*gnosias (reconocimiento) visual, táctil, auditiva, del esquema corporal…

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA:

1. Nivel de consciencia y estado mental.

- Alteraciones del lenguaje:

* Afasia: alteración de los mecanismos centrales que controlan el lenguaje.

- Fluente: abundante, prolijo, rápido, pobre, parafasias (sustitución de palabras). Compresión intacta.

- No fluente: lento, escaso laboriosos, telegráfico, rico en sustantivos y verbos.

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA:

1. Nivel de consciencia y estado mental.

- Alteraciones del lenguaje:

* Afasia:

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA:

1. Nivel de consciencia y estado mental.

- Alteraciones del lenguaje:

* afasia (pérdida de capacidad de comprender y/o producir el lenguaje):

- Broca (motora): tartamudeo, telegráfico, problemas para encontrar palabras.

- Wernicke (sensorial): habla mucho, desordenada, no entiende lo que se le dice.

- De conducción: incapacidad para repetir.

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA:

1. Nivel de consciencia y estado mental. - Alteraciones del lenguaje:

* disartria: no es trastorno del lenguaje, sino del habla. Lesión a nivel de los procesos neuromusculares de la fonación. El paciente manifiesta dificultades asociadas con la articulación de fonemas. Alteración de los procesos neuromusculares: paralíticas, parkinsonianas y cerebelosas.

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA:

2. Pares craneales:

- I: olfatorio.

- II: óptico: campimetría, AV y fondo de ojo.

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA:

2. Pares craneales:

- III, IV y VI: oculomotores.

* Motilidad ocular intrínseca: fotomotor, consensual, de acomodación o convergencia, cilioespinal. Miosis parasimpático del III par y midriasis simpático cervical).

* Motilidad ocular extrínseca: si existe diplopía y mandar tapar y destapar el ojo.

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA:

2. Pares craneales:

- III, IV y VI: oculomotores.

Motilidad ocular intrínseca Motilidad ocular extrínseca

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA:

2. Pares craneales:

- V: trigémino: componente sensitivo (sensibilidad, reflejo corneal y maseterino) y componente motor (oclusión dental y lateralidad).

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA:

2. Pares craneales:

- VII: facial. Función motora, sensorial (2/3 anteriores de la lengua), vegetativa y sensitiva.

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA:

2. Pares craneales: - VII: facial.

MOTORA* Periférico: se afecta facial sup. e

inf. Signo de Bell (hendidura palpebral abierta).

* Central: se conserva facial sup. (puede arrugar frente y ocluir ojo)Signo de Chvostek (tetania).

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA:

2. Pares craneales:

- VIII: estatoacústico.

* Componente acústico: P. Rinne (invertida alteración de vía aérea) y P. Weber (lateralización: alteración del n.coclear contralateral o CAE homolateral).

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA:

2. Pares craneales:

- VIII: estatoacústico. * Componente vestibular: nistagmo,

(prueba postural, rotatoria y calórica) y prueba de Barany (desviación de los brazos hacia el mismo lado que el movimiento rápido del nistagmo, origen central).

* Uttenberger, Babinski-Weil, prueba de Dix Hallpike: positivos en vértigos periféricos.

SISTEMA NERVIOSO

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA:

2. Pares craneales:

- VIII: estatoacústico.

UTTENBERGER BABINSKI-WEIL

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA:

2. Pares craneales:

- VIII: estatoacústico. Maniobra de Dix Hallpike.

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA:

2. Pares craneales:

- IX, X: glosofaríngeo y vago. Reflejo nauseoso. S y motilidad velopalatina.

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA:

2. Pares craneales:

- XI: espinal. Esternocleidomastoideo y trapecio (volver cabeza y elevar hombro contraR)

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA

5. Reflejos:- ROT. Bicipital (C5-C6, musculocutáneo), tricipital (C7,radial), estilorradial (C4-C5,radial), rotuliano (L2-L4, femoral) y aquíleo (S1-S2,

ciático). Valorar ausencia o asimetrías.* 0: abolido.* +: hipoactivo.* ++: normal.* +++: exaltado.* ++++: exaltado con clonus.

- Cutáneos superficiales: cutáneo plantar. Babinski si existe respuesta extensora (daño de vía piramidal).

SISTEMA NERVIOSO

EXPLORACIÓN FÍSICA

5. Reflejos:

- ROT

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA

5. Reflejos:

- ROT

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA

5. Reflejos:- Interpretación:

* Exaltado o hiperreflexia: lesión piramidal.* Hiporreflexia a arreflexia: lesión del nervio sensitivo, raíces posteriores, astas

anteriores, raíces anteriores o nervio motor.* Arreflexia luego hiperreflexia: lesión cerebral o medular aguda.* Oscilaciones más amplias y persistentes: hipotonía cerebelosa.

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA

5. Reflejos:

- Cutáneos superficiales:

* Cutáneo plantar: Babinski (lesión de vía piramidal) y sucedáneos de Babinski.

* Cutáneo abdominal.

* Cremastérico.

- De liberación frontal: reflejo de prensión (grasping), de hociqueo y chupeteo, palmomentionano.

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA

5. Reflejos:

- Cutáneos superficiales:

* Cutáneo plantar: Babinski y sucedáneos o signos:

- Gordon

- Oppenheim

- Schaeffer

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA

5. Reflejos:

- De liberación frontal.

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA:

6. Coordinación y cerebelo:COORDINACIÓN DINÁMICA- Dedo-nariz, talón-rodilla, índice-índice, marionetas, palmadas sobre el muslo, Miller-Fisher, prueba de rebote (Stewart-Holmes).- Dismetría (amplitud del movimiento), asinergia (descomposición), adiadococinesia (rapidez), temblor intencional o empeoramiento con ojos cerrados.

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA:

6. Coordinación y cerebelo:

COORDINACIÓN DINÁMICA

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA:

7. Marcha y estática:

- Normal

- En tándem

- Talones y puntillas

- Romberg: vías vestíbulo-cerebelosas.

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA:

7. Marcha y estática:

- Romberg

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA:

7. Marcha y estática:MARCHA- Cerebelosa: base de sustentación amplia.- Vestibular: desviación hacia un lado.- Tabética: eleva pies y los deja caer brusco.- Espástica: EI movimiento semicircular y ES pegada al cuerpo (del segador).- Parkinsoniana: corre tras su centro de gravedad.- Miopática: marcha de pato.- Polineuropática: marcha equina o estepage.

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA:

7. Marcha y estática:

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA:

7. Marcha y estática:

EQUILIBRIO

- Prueba de Romberg, con reflejo de equilibración.

- Alteración de S profunda (tabes) tiende a caer con los ojos cerrados, lesiones del sistema vestibular se agrava con ojos cerrados y lesión del vermis cerebeloso desviaciones continuas y no empeora con los ojos cerrados.

SISTEMA NERVIOSOEXPLORACIÓN FÍSICA:

8. Meníngeos:

- Rigidez de nuca.

- Signo de Brudzinski.

- Signo de Kernig.

- Signo del trípode.

- Maniobra de Lasegue y Bragard.

SISTEMA NERVIOSOSIGNO DE BRUDZINSKI SIGNO DE KERNIG

SISTEMA NERVIOSOCASO CLÍNICO

Mujer de 26 años que acude al servicio de Urgencias de Atención Primaria por episodio de 12 horas de evolución de fiebre de 39ºC junto con cefalea opresiva holocraneal. Niega náuseas ni vómitos. No fotofobia ni sonofobia. Niega focalidad neurológica. No presenta foco infeccioso a la anamnesis.

SISTEMA NERVIOSOCASO CLÍNICO

AP: SI.

EF: TA normal. FC 70 lpm. FR 14 rpm. Tª 38,5ºC. ECG 15. Ojerosa.CyC: normal.ACP: anodina.ABD: anodino.

SISTEMA NERVIOSOCASO CLÍNICO

EF: - ECG 15.

- CyOx3.

- FIS conservadas.

- No apraxia ni agnosias. No alteración del lenguaje.

- Pares craneales normales. No se exploró el olfatorio.

SISTEMA NERVIOSOCASO CLÍNICO

EF: - F y S táctil, dolorosa y propioceptiva normal. No movimientos anormales.- ROT positivos y simétricos. Babinsky no valorable, por imposibilidad para realizarlo.- Coordinación normal. Romberg negativo.- Marcha normal.- Dudosa rigidez meníngea (la paciente refiere que tiene problemas cervicales).

SISTEMA NERVIOSOCASO CLÍNICO

EF: ¿QUÉ MÁS EXPLORACIONES PODEMOS REALIZAR PARA AYUDARNOS CON LA SOSPECHA CLÍNICA?

¿SÍNDROME FEBRIL EN EVOLUCIÓN O EXISTE ALGO MÁS?

SISTEMA NERVIOSOEF:

- Sucedáneos del Babinski.

- Meníngeos.

SISTEMA NERVIOSOEF:

- Sucedáneos de Babinski negativos.

- Exploración de meníngeos:

* Signo de Brudzinski: negativo

* Signo de Kernig: positivo

* Signo del trípode: negativo.

* Maniobra de Lasegue y Bragard: positiva.

SISTEMA NERVIOSOSe envió al servicio de Urgencias del Hospital de referencia. Dónde se le realizó una analítica que mostraba discreta leucocitosis sin desviación. Se realizó TAC craneal que fue normal.

Debido a la sintomatología se decidió realizar punción lumbar. Tras estudio del LCR se diagnosticó de meningitis vírica.