Síndrome diarreico agudoInfecciones y parásitos

M.M.C. Roberto Plascencia González

Departamento de Pediatría

HCM

Objetivos Conocer los mecanismos por los que se

produce la diarrea Conocer las causas más comunes de diarrea

aguda. Identificar el cuadro clínico y los

procedimientos diagnósticos y terapéuticos habituales

Conocer las causas infecciosas y parasitarias más comunes que producen diarrea aguda y su manejo

Definición Emisión de heces líquidas o de menor

consistencia, acompañado ordinariamente de un incremento en la frecuencia del ritmo intestinal.

El término expresa: Una alteración en la función normal del intestino y se

acompaña de un exceso del contenido de agua (> 200 cc/24 h) en las deposiciones.

Evolución en el tiempo inferior a 2-3 semanas

Mecanismos fisiopatológicos de la diarrea aguda

Aumento de la osmolaridad del contenido luminal (diarrea osmótica)

Disminución de la capacidad absortiva o aumento de la secreción.

Alteraciones de la motilidad Exudación de sangre, moco y proteinas (diarrea

inflamatoria)

La mayoría de las infecciones inducen diarreas por un mecanismo secretor (bacterias enterotoxigéncias) o inflamatorio (bacterias enteroinvasivas)

Mecanismos fisiopatológicos de la diarrea aguda Toxinas bacterianas:

Cito-tónicas: Aumentan la secreción intestinal Activación del AMPc’ No daño mucoso

Cito-tóxicas Daño directo del enterocito

En ocasiones diarrea osmótica por malabsorción de disacaridasas consecuencia de la afectación de las vellosidades por el organismo (e.j. Giardia lamblia, virus).

Causas de diarrea aguda Infecciosas:

Bacterias: Enteroinvasivas Enterotoxigénicas

Virus Parasitos Hongos

Causas de diarrea aguda No Infecciosas:

Fármacos Aditivos alimentarios Tóxicos Enfermedad Inflamatoria intestinal Enteritis rádica Sepsis Inflamación pélvica Estrés. Intestino Irritable Colitis Isquémica

Microorganismos asociados a diarrea Virus

CMV Rotavirus

Bacterias Salmonella Shigella Campylobacter jejunii Vibrio parahemolítico ECEI o ECET

Microorganismos asociados a diarrea Parásitos

Trichinella espiralis Spirilum Entamoeba histolytica Balantidium coli Schistozoma

Curso clínico Generalmente autolimitado

Comprobar que efectivamente es diarrea

Evaluar gravedad de la misma: Sintomas y signos de deshidratación? Fiebre? Dolor abdominal? Edad? Comorbilidad? Inmunosupresión? Diarrea inflamatoria ?

Frecuente, poco volumen, mucosanguinolenta, fiebre (+), dolor (+) preferentemente cólico (urgencia de defecar) = Inflamatoria

Voluminosa, acuosa, fiebre -/+, dolor más en mesogastrio, preferentemente de delgado ( no urgencia) = No inflamatoria.

Curso Clínico. Búsqueda de causalidad Tratar si no hay gravedad y es autolimitado Investigar si hay signos de gravedad y curso

superior a 3 días. Evaluar si hay otras personas cercanas

afectadas Si inicio temprano (< 8 h) tras la toma de

alimento: sospechar toxina preformada (E. aureus, Bacilus cereus, Clostridum perfringens)

Curso Clínico. Búsqueda de causalidad Existencia de toma reciente de antibióticos, otros

fármacos o viajes próximos: Países tropicales (parásitos) Europa del Este (Giardia, criptosporidium)

Examen físico: gravedad (signos de deshidratación) eritema nodoso o artritis en infecciones por

Salmonella, Shigella, Campylobacter; dolor abdominal o signos peritoníticos en

Clostridium difficile, ECET, Yersinia enterocolítica

Laboratorio Si hay gravedad:

Examen de sangre general con coagulación Examen de heces: sangre evidente, sangre oculta, leucocitos Cultivo

Diarrea de > 3 días Criterios de gravedad SIDA Manipuladores de alimentos

Investigación de parásitos (3 muestras): Diarrea prolongada Antecedentes de viaje Homosexualidad SIDA Diarrea con predomino de sangre sobre leucocitos Niños en guardería Brotes epidémicos

Investigación de toxina de Clostridium difficile si historia de uso de antibióticos o cirugía reciente

Endoscopía + biopsia Estudio histológico con/sin estudio microbiológico

Colonoscopía Situaciones de diagnóstico difícil

Sobre-infección Sospecha de colitis pseudomembranosa Homosexualidad:

Si afectación distal Herpes virus Gonococos Chlamydias SífilisSi afectacion más proximal: Shigella, Campilobacter, C. difficile,

Chlamydia Endoscopia Alta:

Sospecha de Giardia, Criptosporidium, Mycobacterium avium.

Tratamiento Prevenir/Tratar la deshidratación

Reposición hidroelectrolítica por via oral o IV según gravedad

Mejorar los síntomas Loperamida (máxima dosis 16 mg/día) Subsalicilato de Bismuto 524 mg/2 horas (máximo 8

tomas) Racecadotrilo (inhibe la encefalinasa intestinal)

Controlar la infección Rara vez necesario utilizar antibióticos Gravedad extrema, inmunosupresión, ancianos, prótesis

valvular, enfermedad cardiovascular, anemia hemolítica

Un algoritmo simpleDiarrea aguda adquirida en la comunidad

Grave?Si No

Ingreso Hospitalario

Examen de HecesCultivo

Parasitos

Curso Autolimitado

Tratamiento Sintomático

Tratamiento Sintomático

SiNo

PositivoNegativo

Tratamiento Específico

(si procede)

Procesos Específicos

Diarrea del Viajero Diarrea en turistas occidentales que viajan a áreas

subdesarrolladas = 40% Origen en agua o alimentos no cocinados Leve, autolimitado en general Originado por cepas de ECET

Salmonella, Shigella, Giardia Tratamiento sintomático Antibióticos (Cipro o Norfloxacino 500-400 mg/12

horas, Rifaximina 200 mg/8 horas, TMP/SMZ; 3 días

Profilaxis (mitad de dosis)

Bacterias Vía de contagio:

Salmonella: huevos, leche, pollo Shigella: agua, verdura, leche Campylobacter jejuni: carne, leche E. Coli enteroinvasivo: agua, leche, alimentos. E. Coli enterohemorrágico: hamburguesa, agua.

Periodo de incubación: 6-72h Ttos:

Shigella: TMP-SMZ 160-800 mg/12h 5 d Salmonella: Ciprofloxacino 500 mg/12 5 d Campylobacter jejuni: Eritromicina 250 mg/6h 5 d ECEI: Ciprofloxacino: 500 mg/12h

Virus Norwalk: agua, marisco. No tratamiento Rotavirus: contacto personal, agua, marisco,

Niños< 2años. No tratamiento Adenovirus: contacto personal. CMV: inmunosupresión:

Ganciclovir 5 mg/Kg/12 h 2-3 s

Giardia Lamblia Contagio: Contacto

personal, agua Tratamiento:

Metronidazol

250-750 mg/8h 7-10 dias

Ameba – Entamoeba histolytica Contagio: Agua. Incubación: 1-3 semanas Diarrea sanguinolenta Tratamiento: Metronidazol 750 mg/8h por 10

días

Diarrea relacionada con antibióticos 5% de los tratados (clindamicina, cefalosporinas, ampicilina) Presente en menos del 3% de sujetos sanos 10% de los casos de DA en la comunidad y 60% en el

hospital Tres tipos: diarrea leve, colitis pseudomembranosa Puede cursar de manera grave Diagnostico: toxina Clostridium en heces y

endoscopía+biopsia Tto: Metronidazol, vancomicina, colestiramina

Diarrea en el paciente inmunodeprimido Tto con corticoides SIDA Investigación exhaustiva Buscar:

Criptosporidium, Isospora belli, MAC, Chlamydia, Giardia.

¿Qué debo saber? Identificar las causas más comunes de diarrea aguda Como valorar:

La gravedad de la diarrea aguda La necesidad o no de examenes complementarios La necesidad o no de tratamiento adicional antibiótico

Conocer las características generales de las causas más comunes de diarrea aguda de origen infeccioso o parasitario.

El algoritmo simple de manejo de la diarrea aguda

Causas de diarrea aguda Infecciosas:

Bacterias: Enteroinvasivas Enterotoxigénicas

Virus Parasitos Hongos

Causas de diarrea aguda No Infecciosas:

Fármacos Aditivos alimentarios Tóxicos Enfermedad Inflamatoria intestinal Enteritis rádica Sepsis Inflamación pélvica Estrés. Intestino Irritable Colitis Isquémica

¿Qué debo saber? Identificar las causas más comunes de diarrea aguda Como valorar:

La gravedad de la diarrea aguda La necesidad o no de examenes complementarios La necesidad o no de tratamiento adicional antibiótico

Conocer las características generales de las causas más comunes de diarrea aguda de origen infeccioso o parasitario.

El algoritmo simple de manejo de la diarrea aguda

Curso clínico Generalmente autolimitado

Comprobar que efectivamente es diarrea

Evaluar gravedad de la misma: Sintomas y signos de deshidratación? Fiebre? Dolor abdominal? Edad? Comorbilidad? Inmunosupresión? Diarrea inflamatoria ?

Frecuente, poco volumen, mucosanguinolenta, fiebre (+), dolor (+) preferentemente cólico (urgencia de defecar) = Inflamatoria

Voluminosa, acuosa, fiebre -/+, dolor más en mesogastrio, preferentemente de delgado ( no urgencia) = No inflamatoria.

Laboratorio Si hay gravedad:

Examen de sangre general con coagulación Examen de heces: sangre evidente, sangre oculta, leucocitos Cultivo

Diarrea de > 3 días Criterios de gravedad SIDA Manipuladores de alimentos

Investigación de parásitos (3 muestras): Diarrea prolongada Antecedentes de viaje Homosexualidad SIDA Diarrea con predomino de sangre sobre leucocitos Niños en guardería Brotes epidémicos

Investigación de toxina de Clostridium difficile si historia de uso de antibióticos o cirugía reciente

Tratamiento Prevenir/Tratar la deshidratación

Reposición hidroelectrolítica por via oral o IV según gravedad

Mejorar los síntomas Loperamida (máxima dosis 16 mg/día) Subsalicilato de Bismuto 524 mg/2 horas (máximo 8

tomas) Racecadotrilo (inhibe la encefalinasa intestinal)

Controlar la infección Rara vez necesario utilizar antibióticos Gravedad extrema, inmunosupresión, ancianos, prótesis

valvular, enfermedad cardiovascular, anemia hemolítica

¿Qué debo saber? Identificar las causas más comunes de diarrea aguda Como valorar:

La gravedad de la diarrea aguda La necesidad o no de examenes complementarios La necesidad o no de tratamiento adicional antibiótico

Conocer las características generales de las causas más comunes de diarrea aguda de origen infeccioso o parasitario.

El algoritmo simple de manejo de la diarrea aguda

¿Qué debo saber? Identificar las causas más comunes de diarrea aguda Como valorar:

La gravedad de la diarrea aguda La necesidad o no de examenes complementarios La necesidad o no de tratamiento adicional antibiótico

Conocer las características generales de las causas más comunes de diarrea aguda de origen infeccioso o parasitario.

El algoritmo simple de manejo de la diarrea aguda

Un algoritmo simpleDiarrea aguda adquirida en la comunidad

Grave?Si No

Ingreso Hospitalario

Examen de HecesCultivo

Parasitos

Curso Autolimitado

Tratamiento Sintomático

Tratamiento Sintomático

SiNo

PositivoNegativo

Tratamiento Específico

(si procede)