Post on 09-Apr-2017
SHOCK EN PEDIATRÍAORNELLA RUÍZ PÉREZ
R2 PEDIATRIAUSB
DEFINICIÓN DE SHOCK
Estado crítico
Administración inadecuada de O2 y
nutrientes para satisfacer
requerimiento metabólico tisular
Inadecuada perfusión periférica y de órganos
vitales
TA / GASTO CARDÍACOCEREBRORIÑONES
Reconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.
DEFINICIÓN
Shock hipovolémico
Shock distributivo
Shock cardiogénico
Shock obstructivo
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FISIOPATOLOGÍA
Sistema cardiopulmon
ar
O2 a los tejidos
Eliminar CO2
Metabolismo anaerobio
Lactato
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FISIOPATOLOGÍA
VOLÚMEN SISTÓLICO
*FRECUENCIA
CARDÍACA
GASTO CARDÍACO
CONTENIDO DE O2
ADMINISTRACIÓN DE O2
PRECARGA
CONTRACTILIDAD
POSCARGA
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FISIOPATOLOGÍA MECANISMOS COMPENSATORIOS
Taquicardia
> Tono de músculo liso venoso
> Contractilidad
> RVS
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FISIOPATOLOGÍAMecanismo
compensatorioÁrea Signo
Mayor frecuencia cardíaca Corazón Taquicardia
RVS Aumentada Piel Fría, pálida, marmórea y sudorosa
RVS Aumentada Circulación periférica Llenado capilar prolongado
RVS Aumentada Pulsos Pulsos periféricos débiles, estrechamiento de presión
diferencial Aumento de resistencia
vascular esplácnica y renalRiñón Oliguria
Aumento de resistencia vascular esplácnica y
renal
Intestinos Vómitos, íleo
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FISIOPATOLOGÍA EFECTOS EN PRESION ARTERIAL
Shock compensado
Shock hipotenso
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SHOCK HIPOTENSO< 10 AÑOS: HIPOTENSIÓN
PAS < 70 mmHG + [Edad del niño en años x 2] mmHg
PARO Cardíaco inminente
Dism. Pulsos periféricos y llenado capilar lento
Taquicardia y taquipnea
Pérdida de pulsos distales y alt. Conciencia
Bradicardia y pulsos centrales débiles
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SHOCK HIPOVOLÉMICOPRECARGA CONTRACTILIDAD POSCARGA
Reducida Normal o aumentada Aumentada
Evaluación primaria ResultadoA PermeableB TaquipneaC Taquicardia, hipotensión sistólica,
acortamiento de TAD, pulsos periféricos débiles, llenado capilar
prolongado, oliguria, alteración conciencia.
D Cambios en nivel de concienciaE Menor temperatura en
extremidades
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SHOCK DISTRIBUTIVO
Shock séptico
Shock anafiláctico
DISTRIBUTIVO
Shock neurogénico
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SHOCK DISTRIBUTIVOPERFUSIÓN TISULAR
CIRCULACIÓN ESPLÁCNICAPERFUSIÓN INSUFICIENTE
TEJIDOS: PIEL Y MÚSCULO ESQUELÉTICO
PERFUSIÓN SUPERA NECESIDADES METABÓLICAS
TEJIDO HIPÓXICO LACTATO
ACIDOSIS METABÓLICA
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SHOCK DISTRIBUTIVOPRIMERAS
FASESRVS
AUM. FLUJO A PIEL
EXTREMIDADES SE CALIENTAN
PULSOS PERIFÉRICOS MUY
PALPABLESSALTONESLLENADO
CAPILAR RÁPIDO
Shock calienteReconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.
SHOCK DISTRIBUTIVOHIPOVOLEMIADISFUNCIÓN MIOCÁRDICA
DESCENSO EN GASTO CARDÍACO
AUMENTA RVS
FLUJO SANGUÍNEO
INADECUADO A LA PIELEXTREMIDADES
FRÍASPULSOS DÉBILES
OLIGURIALLENADO
CAPILAR LENTO Shock fríoReconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.
SHOCK DISTRIBUTIVOPRECARGA CONTRACTILIDAD POSCARGA
Normal o disminuída Normal o disminuída Variable
EVALUACIÓN PRIMARIA RESULTADOA PERMEABLEB TAQUIPNEAC Taquicardia, pulsos periféricos
palpables, piel caliente, rubefacciónHipotensión con aumento de presión
diferencial (Shock caliente)Hipotensión con acortamiento de
presión diferencial (Shock frío)D Alteración de concienciaE Fiebre o hipotermia, extremidades
calientes o frías, petequias o erupción violácea (shock séptico).
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SHOCK SÉPTICO
INFECCIÓN BACTEREMIA SIRS
SEPSIS SEPSIS SEVERA
SHOCK SÉPTICO
Pediatric sepsis, diagnosis, ethiology, evolution. University of medicina and pharmacy Craiova. 2010.
SHOCK SÉPTICO
Pediatric sepsis, diagnosis, ethiology, evolution. University of medicina and pharmacy Craiova. 2010.
SHOCK SÉPTICO
Pediatric sepsis, diagnosis, ethiology, evolution. University of medicina and pharmacy Craiova. 2010.
SHOCK SÉPTICO
EPIDEMIOLOGÍAPrincipal causa de mortalidad infantil en menores de 5 años (10.6% para sepsis severa).
Mayoría de casos en neonatos y en adolescentes.
Levemente más frecuente en sexo masculino.
Pediatric sepsis, diagnosis, ethiology, evolution. University of medicina and pharmacy Craiova. 2010.
SHOCK SÉPTICOPRECARGA CONTRACTILIDAD POSCARGAREDUCIDA NORMAL A
REDUCIDAVARIABLE
SHOCK SÉPTICO
SHOCK SÉPTICO
SHOCK ANAFILÁCTICO
VenodilataciónVasodilatación
arterialAumento de la
permeabilidad capilarVasoconstricción
pulmonar
RESPUESTA ALÉRGICA
PRECARGA CONTRACTILIDAD POSCARGA
REDUCIDA VARIABLE VI: DISMINUÍDAVD: AUMENTADA
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SHOCK ANAFILÁCTICO
AnsiedadAgitación
NáuseasVómito
UrticariaAngioedema
DisneaHipotensiónTaquicardia
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SHOCK NEUROGÉNICO
Lesión cervical o torácica superior
(Alt. En SNS)
Vasodilatación incontrolada
Precarga: reducidaContractilidad:
normalPoscarga: reducida
Hipotensión con aumento de TADFC normal o baja
TaquipneaUso de músculos
diafragmáticos
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SHOCK CARDIOGÉNICOCausas: cardiopatía congénita, miocarditis,
miocardiopatía, arritmias, sepsis, intoxicación por fármacos, lesión miocárdica.
Precarga variableContractilidad
reducidaPoscarga
aumentada
Reanimación rápida con volúmen
perjudicial
Disminución de requerimiento
metabólicoDisminuir esfuerzo
respiratorio y control de la fiebre
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SHOCK OBSTRUCTIVO
OBSTRUCCIÓN FÍSICA DEL
FLUJO SANGUÍNEO
TAPONAMIENTO CARDÍACO
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
EMBOLIA PULMONAR MASIVA
LESIÓN CARDÍACA CONGÉNITA DUCTUS DEPENDIENTE
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SHOCK OBSTRUCTIVOEVALUACION PRIMARIA RESULTADO
A VÍA AÉREA PERMABLEB DIFICULTAD RESPIRATORIAC Taquicardia, hipoperfusión
periférica, velamiento de ruidos cardíacos, acortamiento de presión diferencial, pulso paradójico, ingurgitación
yugular. D Alteración de concienciaE Temperatura inferior en
extremidades
TAPONAMIENTO CARDÍACOReconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.
SHOCK OBSTRUCTIVOEVALUACIÓN PRIMARIA RESULTADO
A Desviación traqueal al lado contralateral
B Disnea, hipersonoridad e hiperexpansión del lado afectado.
C Ingurgitación yugular, pulso paradójido, rápido deterioro de la
perfusión
D Alteración de concienciaE Temperatura inferior en
extremidades
Neumotórax a tensiónReconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.
SHOCK OBSTRUCTIVOEVALUACIÓN PRIMARIA RESULTADO
A PERMEABLEB Insuficiencia respiratoria con signos
de edema pulmonarC ICC, ac. Metabólica, hiperlactatemia,
Mayor satO2 y presión arterial preductal
Que posductal, ausencia de pulsos femorales.
D Deterioro rápido de nivel de conciencia
E Piel fría
Lesiones ductus dependientesReconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.
SHOCK OBSTRUCTIVOEVALUACIÓN PRIMARIA RESULTADO
A PERMEABLEB DISNEA, TAQUIPNEAC Taquicardia, cianosis,
hipotensión, dolor torácico, congestión venosa sistémica e insuficiencia cardíaca derecha.
D Alteración de concienciaE Mayor frialdad en extremidades
Embolia pulmonar masivaReconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.
MANEJO DEL SHOCK
TaquicardiaPulsos periféricos
débiles
Acortamiento de presión diferencial
Menor nivel de conciencia
Hipotensión
SÍGNOS DE ALARMA
Manejo del shock, Apartado 7, pags. 85-111, PALS.
MANEJO DEL SHOCKRestablecer la
administración de O2 a los tejidos
Mejorar el equilibrio entre requerimiento
metabólico y perfusión tisular.
Manejo del shock, Apartado 7, pags. 85-111, PALS.
MANEJO DEL SHOCKContenido de O2 en sangre
Altas conc. De O2
Ventilación mecánica
Transfusión
Mejora del volumen y
GC
LEV
InotrópicosVasoactivos
Reducción de la demanda
de O2Control de
dolor, ansiedad,
fiebre, disnea
Corrección de
alteraciones metabólicas
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MANEJO DEL SHOCK
PARACLÍNICOSHemograma, glicemia, electrolitos, lactato,
gasometría, tiempos de coagulación Scvo2
REANIMACIÓN CON LÍQUIDOSMONITORIZACIÓN NO INVASIVA REEVALUACIÓN FRECUENTE
POSICIONAMIENTOVIA AÉREA Y VENTILACIÓN ACCESO VASCULAR
Manejo del shock, Apartado 7, pags. 85-111, PALS.
MANEJO DEL SHOCK MEDICACIÓNCLASE MEDICACIÓN EFECTOINOTRÓPICOS Dopamina, adrenalina,
dobutaminaAumenta contractilidad cardiaca, FC, efecto variable en RVS.
INH. FOSFODIESTERASA (INODILATADORES)
Milrinona, inamrinona Reduce RVS, mejora flujo de A. coronaria y contractilidad.
VASODILATADORES Nitroglicerina, nitroprusiato
Reducir RVS y tono venoso.
VASOPRESORES Adrenalina (>0.3 mcg/kg por minuto), noradrenalina, dopamina (>10 mcg/kg por minuto, vasopresina)
Aumenta RVS y contractilidad miocárdica.
MANEJO DEL SHOCK
LÍQUIDOSCRISTALOIDES ISOTÓNICOS: Bolo 20
cc/kg / cardiogénico 5-10 cc/kg (10-20 min)
COLOIDES
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MANEJO DEL SHOCK
Vigilar glucosaHipoglicemia Neonatos < 45
mg/dl
Lactantes y niños < 60 mg/dl
Glucosa 0.5-1 g/kg
DAD 25% 2-4 cc/kg
DAD 10% 5-10 cc/kg
Manejo del shock, Apartado 7, pags. 85-111, PALS.
DIAGRAMA DE FLUJO DE MANEJO DE SHOCK
SHOCK HIPOVOLÉMICO MANEJO ESPECÍFICONO HEMORRÁGICO HEMORRÁGICO
Bolo de 20 cc/kg Considerar coloides
Controlar hemorragia externaBolo 20 cc/kg , repetir 2- 3 vecesTransfundir glóbulos rojos según
indicación
SHOCK DISTRIBUTIVO MANEJO ESPECÍFICOSÉPTICO ANAFILÁCTICO NEUROGÉNICOAlgoritmo Adrenalina IM
Bolos de LEVSalbutamol
AntihistamínicosEsteroides
Infusión de adrenalina
Bolo 20 cc/kgVasopresor
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DIAGRAMA DE FLUJO DE MANEJO DE SHOCK
SHOCK CARDIOGÉNICO MANEJO ESPECÍFICOBRADI/TAQUIARRITMIA Otros
Algoritmo Bolo de 5-10 cc/kg Infusión vasoactiva
SHOCK OBSTRUCTIVO
MANEJO ESPECÍFICO
DUCTUS DEPENDIENTE
NEUMOTORAX A TENSIÓN
TAPONAMIENTO CARDÍACO
EMBOLIA PULMONAR
Prostaglandina E1 Descompresión con agujaTubo por
toracostomía
PericardiocentesisBolo 20 cc / kg
Bolo 20 cc/kgConsiderar
trombolíticos, antocoagulantes
Manejo del shock, Apartado 7, pags. 85-111, PALS.
ALGORITMO DE SHOCK SÉPTICOEstado mental / Perfusión / Administre O2 y ventilación de soporte, acceso vascular.
Tener en cuenta gasometría, lactato, glucosa, calcio iónico, cultivos y leucocitos.
Primera hora: bolos 20 cc/kg Corrija hipoglucemia e hipocalcemia
Administre primera dosis de antibiótico inmediatamenteSolicitar vasopresor en goteo y dosis de hidrocortisona
Establecer segundo sitio de acceso vascular
Primerahora
Responde a LEVSI
Puede monitorizar al paciente en UCI
NO
Iniciar vasoactivo, acceso arterial y venoso central:Normotensivo: dopamina
Shock caliente: noradrenalinaShock frío: Adrenalina
ALGORITMO DE SHOCK SÉPTICOEvalúe el nivel de ScvO2; ¿Se alcanza el nivel de ScvO2 >= 70%?
ScvO2>70%PA baja
Shock caliente
Bolos de líquido adicionales
Noradrenalina +- Vasopresina
ScvO2 < 70%, PA normal y perfusión
deficiente
Transfusión hasta Hb>10 mg/dl
Optimice satO2Bolos de LEV
Milrinona o nitroprusiatoDobutamina
ScvO2 < 70%, PA baja y perfusión
deficiente (Shock frio)
Transfusión hasta Hb>10 mg/dl
Optimice satO2Bolos de LEVAdrenalina o
Dobutamina + NoradrenalinaHidrocortisona 2 mg/kg
Manejo del shock, Apartado 7, pags. 85-111, PALS.
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN