Choque Hemorrágico

Dr. Teófilo Jara Mori

Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Materno Instituto Nacional Materno Perinatal

Laguna de Cullicocha - AncashLaguna de Cullicocha - Ancash

Instituto Nacional Materno Perinatal Lima-Perú

Sala PrincipalSala Principal

Líquido Extracelular

1/3 Vol.ACT

Agua Corporal

Total2/3 VT

IntravascularIntravascular

Líquido Líquido IntersticialIntersticial

Líquido Intracelular

25%

75%

Membrana Capilar

Membrana Celular

RESPUESTA A LA HEMORRAGIA LEVERESPUESTA A LA HEMORRAGIA LEVE

LITROS

HEMORRAGIAAGUDA

Células

PlasmaProd. de glóbulos

rojos

RestituciónPlasmática

Retenciónde sodio

Líquidointersticial

Retenciónde

sodio

15

10

0

5

1 2 3

HEMORRAGIA AGUDA : HEMORRAGIA AGUDA : REPOSICIONREPOSICION

LITROS

HEMORRAGIAAGUDA

Células

Hto = 45%

Plasma

5

1 hora más tarde

4

Solución salina Sangre entera

REPOSICION

Hto = 45%Hto = 27%Hto = 45%

2

1

0

3Plasma Plasma

Plasma

Efecto De La Hemorragia Sobre El Gasto Cardíaco Y La Presión ArterialEfecto De La Hemorragia Sobre El Gasto Cardíaco Y La Presión Arterial

Curso De La Presión Arterial En Perros Tras Diferentes Grados De Hemorragia Aguda. Cada

Curva Representa El Resultado Medio De Seis Perros.

Curso De La Presión Arterial En Perros Tras Diferentes Grados De Hemorragia Aguda. Cada

Curva Representa El Resultado Medio De Seis Perros.

Incapacidad De La Transfusión Para Evitar La Muerte En El Shock Irreversible

Incapacidad De La Transfusión Para Evitar La Muerte En El Shock Irreversible

ShockShock

Estado Fisiopatológico Estado Fisiopatológico

caracterizado por reducción caracterizado por reducción

sostenida de flujo sostenida de flujo

sanguíneo y perfusión sanguíneo y perfusión

tisular que no permiten tisular que no permiten

cubrir las demandas cubrir las demandas

metabólicas del organismo.metabólicas del organismo.

Consecuencias ClínicasConsecuencias Clínicas

La hipovolemia puede ser La hipovolemia puede ser

clínicamente silenciosa hasta que clínicamente silenciosa hasta que

la pérdida de volumen supere el la pérdida de volumen supere el

30% de la volemia30% de la volemia

Paul Marino, El libro de la UCI, 2° Edición 1998

GRADO I GRADO II GRADO III

GRADO IV

Pérdida de sangre ( ml.)

Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 >2000

Pérdida de sangre (% del volumen de sangre)

Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%

Frecuencia de pulso < 100 > 100 > 120 > 140

Presión Arterial Normal Normal Disminuida Disminuida

Presión del pulso (mmHg)

Normal o Aumentada

Disminuida Disminuida disminuida

Frecuencia Respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35

Débito Urinario (ml/h) > 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable

Estado Mental / SNC Ligeramente ansioso

Medianamente ansioso

Ansioso, Confuso

Confuso, Letárgico

Reemplazo Líquido (regla 3:1)

Cristaloides

Cristaloides Cristaloides y Sangre

Cristaloides y Sangre

Pérdidas Estimadas de Líquidos y Sangre con Base en La Presentación Inicial del Paciente

Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos

RESPUESTA RAPIDA

RESPUESTA TRANSITORIA

NINGUNA RESPUESTA

Signos vitales Regreso a la normalidad

Mejoría transitoria, disminución de presión

arterial, taquipnea

Permanece anormal

Pérdida de sangre estimada

Mínima (10 a 20%)

Moderada y continua (20 a 40 %)

Grave (>40%)

Necesidad de mayor aporte de cristaloides

Baja Alta Alta

Necesidad de aporte de sangre

Baja De moderada a alta Inmediata

Preparación de la sangre

Tipo y pruebas cruzadas

Tipo-Específica Administración de sangre en Emergencia

Necesidad para intervención quirúrgica

Posiblemente Más probable Muy probablement

e

Presencia precoz del cirujano

Si Si Sí

Respuesta Inicial a la Reanimación con Líquidos

Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos

Consideraciones EspecialesConsideraciones Especiales

El shock hemorrágico es una rara pero seria El shock hemorrágico es una rara pero seria

complicación que ocurre en muchas situaciones complicación que ocurre en muchas situaciones

obstétricas y ginecológicas.obstétricas y ginecológicas.

A menudo es aguda, dramática y subestimadaA menudo es aguda, dramática y subestimada

La hemorragia postparto es una causa La hemorragia postparto es una causa

significativa de muerte maternasignificativa de muerte materna

Un procedimiento quirúrgico es el antecedente Un procedimiento quirúrgico es el antecedente

mas común de hemorragia agudamas común de hemorragia aguda

Loverro G, Indications for intensive care unit admission during puerperium. Arch Gynecol Obstet 2001;265:195-8.Mahutte NG, Murphy L, Obstetric admissions to the intensive care unit. Obstet Gynecol 1999;94:263-6.

1. Presión sistólica 90 mm Hg.

2. PVC = 5 mm Hg.

3. Volumen urinario 0,5 ml / Kg /hora.

4. Lactato en sangre < 4 mmol / l.

5. Déficit de base de -3 a + 3 mmol / l.

6. Estado mental normal.

7. Eliminar el foco de la hemorragia.

8. Evitar sobrecarga de volumen que

puede llevar a edema agudo de

pulmón.

Objetivos de la Terapia

SHOCKHEMORRAGICO

EXAMEN CLINICO MINUCIOSOREANIMACION Y REPOSICION

PRONTO Y DEFINITIVOCONTROL DE HEMORRAGIA

PRE PARTO

PARTO

POST PARTO

Causas de Hemorragia Causas de Hemorragia PospartoPosparto

CAUSA

TONO

TROMBINA

TEJIDOTRAUMA

(19%)

(1%)

(10%)

(70%)

Factores de Riesgo en Hemorragia Post Factores de Riesgo en Hemorragia Post PartoParto

EtiologíaEtiología Factores de Factores de RiesgoRiesgo

Anormalidades Anormalidades de la contracción de la contracción uterina (Tono)uterina (Tono)

Sobredistención Sobredistención UterinaUterina

Polihidramnios Polihidramnios Gestación MúltipleGestación Múltiple

Macrosomía Macrosomía

Disfunción Uterina Disfunción Uterina HipotónicaHipotónica

Trabajo de Parto Trabajo de Parto PrecipitadoPrecipitado

Trabajo de Parto Trabajo de Parto ProlongadoProlongado

MultiparidadMultiparidad

CorioamnionitisCorioamnionitis FiebreFiebre

RPMRPM

Anormalidad Anormalidad Anatómica o Anatómica o Funcional del ÚteroFuncional del Útero

LeiomiomaLeiomioma

Placenta previaPlacenta previa

Anormalidades Anormalidades uterinasuterinas

Factores de Riesgo en Hemorragia Post Factores de Riesgo en Hemorragia Post PartoParto

Traumatismo Traumatismo del Tracto del Tracto GenitalGenital

( Trauma)( Trauma)

EtiologíaEtiología Factores de Factores de RiesgoRiesgo

Laceración del cervix, Laceración del cervix, vagina o perinévagina o periné

Parto precipitadoParto precipitado

Desgarros , Desgarros , laceraciones laceraciones relacionados con la relacionados con la cesáreacesárea

Malposición fetalMalposición fetal

Encajamiento Encajamiento profundoprofundo

Rotura UterinaRotura Uterina Cirugía Uterina Cirugía Uterina PreviaPrevia

Inversión UterinaInversión Uterina MultiparidadMultiparidad

Acretismo Acretismo PlacentarioPlacentario

Factores de Riesgo en Hemorragia Post Factores de Riesgo en Hemorragia Post PartoParto

Etiología Etiología Factores de Factores de RiesgoRiesgo

Retención de Retención de Productos de Productos de la Concepciónla Concepción

(Tejido)(Tejido)

Alumbramiento Alumbramiento incompletoincompleto

Placentación Placentación anormalanormal

Retención de Retención de Cotiledón o Cotiledón o lóbulo lóbulo subcenturiatasubcenturiata

Placenta Placenta incompletaincompleta

Cirugía uterina Cirugía uterina previaprevia

MultiparidadMultiparidad

Placenta Placenta anormalanormal

Retención de Retención de coáguloscoágulos

Atonía uterinaAtonía uterina

EtiologíaEtiología Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Anormalidades Anormalidades de la de la coagulación coagulación (Trombina)(Trombina)

Estado preexistentesEstado preexistentes- Hemofilia AHemofilia A- Enfermedad de von Enfermedad de von WillebrandWillebrand!!s s

- Historia de coagulopatía - Historia de coagulopatía hereditariahereditaria

- Historia de enfermedad - Historia de enfermedad hepática.hepática.

Adquiridos en el Adquiridos en el embarazoembarazo

- PTI- PTI

- Trombocitopenia con - Trombocitopenia con preeclampsiapreeclampsia

- CIDCID

- preeclampsia- preeclampsia

- Obito fetal- Obito fetal

- Sepsis severa- Sepsis severa

- DPP- DPP

- Embolia de líquido - Embolia de líquido amnióticoamniótico

- Dolor- Dolor

- Elevacion de la PA- Elevacion de la PA

- Obito fetal- Obito fetal

- Fiebre - Fiebre

- Hemorragia preparto- Hemorragia preparto

- Colapso súbito- Colapso súbito

- Terapia anticoagulante- Terapia anticoagulante - Historia de coagulación- Historia de coagulación

Factores de Riesgo en Hemorragia Post Parto

Identificar Y Controlar La CausaIdentificar Y Controlar La Causa

Es poco probable que

haya otra mujer sobre

la tierra que posea las

virtudes hogareñas y

sociales de la mujer

andina.

Es poco probable que

haya otra mujer sobre

la tierra que posea las

virtudes hogareñas y

sociales de la mujer

andina.

Luis E. Valcárcel “Tempestad en los Andes”

Luis E. Valcárcel “Tempestad en los Andes”

tdjaram@hotmail.comtdjaram@hotmail.com