CHOQUE ANAFILACTICO

Introducción: Anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad

severa, generalizada y aguda que pone en riesgo la vida

Prevalencia 0.5-2%. Muerte 0.002%.

El objetivo de esta charla es identificar las características de la reacciones, predecirlas y tratarlas.

Pumphrey RSH, Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2011

Choque anafiláctico

Choque anafiláctico

Choque anafiláctico

Choque anafiláctico

Choque anafiláctico

Choque anafiláctico

Choque anafiláctico

Choque anafiláctico

Factores causantes de choque anáfilactico

País Agentes Precipitantes

USA Veneno Insecto, medicamentos, ITE, alimentos, medios contraste, AINES

China, Korea Medicamentos - antibióticos y anestésicos

India

Antibióticos, medios contraste y anestésicos, derivados sanguíneos, insulina y hormonas de crecimiento

Australia Cacahuates China Cacahuates

Japan Alimentos en niños, picadura insectos, látex y medicamentos en adultos

De Bruyne JA and Lee BW. Allergy Clin Immunol Int: J World Allergy Org 2004;16:137-41

CLASIFICACION

Anáfilaxis

Anáfilaxis alérgica Anáfilaxis No-alérgica

Anáfilaxis mediada -IgE

Anáfilaxis Inmunológica, no mediada-IgE

Johansson SGO et al JACI 2012 113:832-6

Choque anafiláctico.

Incidencia de anafilaxis por alimentos 1/5 pacientes con reacción anafiláctica por

alimento tienen RAST negativo

El 70% de anáfilaxis por alimentos es por semillas

14% leche de vaca, el restante 16% atribuidos a pescado, mariscos, huevo y plátano.

El ejercicio no fue causante de reacciones fatales pero puede ser cofactor precipitante.

Pumphrey RSH, Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2011

Choque anafiláctico.

Causa de muerte:

Los síntomas de anáfilaxis fatal están limitados comúnmente a un sistema: cardiovascular o respiratorio.

Choque: vasodilatación, disminución de la resistencia vascular, hipotensión y bradicardia (jóvenes).

En personas mayores con afección cardiaca hay arritmias, asociadas a mediadores de anafilaxia que afectan a miocardio.

Respiratorio: broncoespasmo, angioedema o ambos

Pumphrey RSH, Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2011

Choque anafiláctico,

Qué causo la reacción fatal?:

Combinación de factores: severidad de alergia, altas dosis alergeno, via de entrada al cuerpo, tendencia a angioedema, hipotensión y broncoespasmo, enfermedades o medicamentos concomitantes.

Cantidad ingerida del alimento sospechoso: nueces 1gr, otros 10gr.

Uso de inhibidores ECA o betabloqueadores.

Pumphrey RSH, Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2011

Choque anafiláctico

Qué causo la reacción fatal?:

Picadura por insecto y reacción por anestésicos. Opiaceos(sinergiza relajación muscular en

anáfilaxis por anestésicos). Alcohol, ASA, ejercicio o infección sinergiza la

severidad reacción por alimentos. Diagnóstico equivocado o tardío de anáfilaxis.

Retraso o falta de epinefrina en el tratamiento de reacción anafiláctica.

Pumphrey RSH, Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2011

Choque anafiláctico,

Síntomas primarios de anáfilaxis

• Piel: Rubor, prurito, urticaria, angioedema

Respiratorio: disfonia, tos,

estridor, sibilancias disnea, opresión toráxica, asfixia, muerte

• Gastrointestinalnaúsea, vómito, cólico, diarrea

• Cardiovascular: taquicardia, hipotensión, mareos, colapso, muerte

• Otros:

sensación mal aliento

sabor metálico

Choque anafiláctico

• La historia clínica cuidadosa para identificar posibles

causas

• Puede ser confirmada con un nivel serico de

triptasa elevado

- Específico para degranulación de mastocitos

- Permanece elevada hasta por 6 horas

Lieberman PL et al, J Allergy Clin Immunol 2005;115:S483-

523

DIAGNÓSTICO

Choque anafiláctico.

Exámenes de Laboratorio en diagnóstico de anafilaxia

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330

Histamina Plasmática

Triptasa sérica

Metabolitos de histamina en orina 24-hr

Choque anafiláctico.

• Niveles de histamina y triptasa pueden no correlacionar

•

• Niveles de histamina también correlacionan mejor con la

presencia de síntomas y signos

• Niveles de histamina plasmáticos solo permanecen elevados

por una hora después del inicio de los síntomas. Poco

práctico

Lin RY et al. J Allergy Clin Immunol 2000;106:65-71

Problemas con los exámenes de laboratorio

Choque anafiláctico.

DIAGNÓSTICO Identificación de causa específica mediante:• Historia clínica completa orientada y detallada, • Pruebas de sensibilidad especifica in-vivo/ in-vitro

- Alimentos- Venenos de insectos- Medicamentos (algunos)

• Pruebas de reto: (pacientes seleccionados, monitorizado, en hospital)

- Alimentos- AINES- Ejercicio

Simons FER. J Allergy Clin Immunol 2006;117:367-77

Choque anafiláctico

Manejo de anafilaxia en el consultorio Lista de equipo y medicamentos mínimo requerido

Choque anafiláctico

Tratamiento de anafilaxia Lista de equipo y medicamentos mínimo requerido

Estetoscopio y esfigmomanómetro, torniquetes, Jeringas, agujas (incluyendo #14 - 18); cánulas oral y endotraqueales; oxigeno, y equipo para administrarlo. desfibrilador automático.

Epinefrina inyectable (adrenalina) 1:1000; Difenhidramina (o equivalente) inyectable;

Corticosteroides para inyección vía IV; Vasopresores (dopamina, noradrenalina) Glucagón. Sueros.

Choque anafiláctico.

Manejo de anafilaxia

I. La velocidad es crucial!: A,B,C a) Epinefrina, IM en la región antero lateral

del muslo: 1:1000 dilución, 0.3 - 0.5 mL (0.01 mg/kg en niños); repetir, cada 5-15 minutes según necesario.

Kemp S and Lockey R. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8Simons FER et al. J Allergy Clin Immunol 1998;101:33-7

Simons FER et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:871-3

Choque anafiláctico.

Manejo de anafilaxia

II. Medidas Secundarias:

a) Colocar al paciente en posición trendelemburg

b) Mantener la vía respiratoria permeable

(cánula endotraqueal o traqueotomía)

c) Oxigeno, 6 - 8 litros/minuto d) Solución salina IV; expansores de volumen

para hipotensión severa

Kemp SF and Lockey RF. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8

Choque anafiláctico

Manejo de la anafilaxia

I I I . Otras medidas:

Epinefrina 1:1000, ½ dosis (0.1- 0.2 mg) en el sitio de reacción

Difenhidramina, 50 mg IV (1.25 mg/kg, hasta 50 mg/dosis en niños); dosis máxima : adultos 400 mg; niños 200 mg

Ranitidina, 50 mg en adultos y 12.5 - 50 mg (1 mg/kg)

en niños, diluir en glucosada 5%, total 20 ml, inyectar lentamente IV, en 5 minutos

Kemp SF and Lockey RF. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8

Choque anafiláctico

Para broncoespasmo Salbutamol nebulizado 2.5 - 5 mg en 3 ml de solución

salina Para hipotensión refractaria

Dopamina, 400 mg en 500 ml de solución salina IV 2 - 20 μg/kg/min

Glucagon, 1- 5 mg (20 - 30 μg/kg, máximo 1 mg en niños), IV en 5 minutos seguido de infusión continua IV 5-15 μg/min

Metilprednisolona, 1- 2 mg/kg por dosis

Kemp SF and Lockey RF. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8

Manejo de anafilaxia Choque anafiláctico

Factores que afectan el prónostico

Factor Mal BuenPrónostico Prónostico

Inicio de síntomas Temprano Tardío

Inicio de tratamiento Tardío Temprano

Ruta de expocisión Inyectado Oral*

Uso de bloqueador β-adrenergico SI NO

Presencia de enfermedad sistémica SI NO

* Aplica para medicamento, no alimentos

Choque anafiláctico.