PREVENCIÓ PRIMÀRIA I SECUNDÀRIA DE LA MALALTIA CARDIOVASCULAR

Anna Galinsoga Jordà.Metge de Familia.ABS Bon Pastor. Octubre 2011

Justificació. http://www.ceipc.org/printdocpubli.php?IDpublicacion=11

La malaltia cardiovascular és la primera causa de la mortalitat a Catalunya.

Es la primera causa d’hospitalització i el segon motiu de consulta en atenció primària.

Coneixem els factors de risc i molts són potencialment modificables.

Hi ha un llarg període assimptomàtic i l’atenció primària és l’única que té accés als sans.

Nivells d’intervenció.

Estratègia poblacional: modificar estils de vida i factors ambientals. Prevenir aparició de malaltia.

Identificació i actuació en la població sense malaltia establerta exposada a risc elevat. Regressar lesió d'òrgan diana.

Prevenció secundària per evitar recurrències, complicacions i evolució desfavorable. Retardar la mort.

Factors de risc.

Tabaquisme. HTA. Hipercolesterolèmia. LDL alt. HDL baixa. DM. Obesitat. Sedentarisme

Prevenció primària: PAPPS http://www.papps.org/

Cribatge poblacional. Universal. Oportunístic. Periodicitat concreta segons

evidència.

PAPPS: obesitat, sedentarisme

Pes i alçada entre 15 i 20 anys. Pes cada 4 anys.

Prescripció d’exercici: activitat que mobilitzi grans grups musculars, 30 minuts al dia gairebé cada dia, amb intensitat que faci suar a l’hivern o dificulti la conversa (60-85% FCM: 220-edat). http://sid.usal.es/idocs/F8/FDO25050/seh-guia-01.pdf

PAPPS: tabac

Preguntar consum i calcular en paq/any.

Avaluar en quina fase del canvi està. Consell mínim en cada visita. Als 4 anys de exfumador equipara el

risc dels no fumadors. Als 10 anys pel càncer de pulmó.

PAPPS: DM Glicèmia basal en plasma venós >45

anys cada 3 anys. Test de O’Sullivan en gestants. Anualment i a qualsevol edat si:

Antecedents familiars de 1º grau. Obesitat. Macrosomia o diabetes gestacional. Diagnòstic previ de IG o GBA. HDL <35 i/o TG>250. TA >140/90. Història de patologia vascular. Poliquistosi ovàrica. Etnies de risc.

PAPPS : HTA

Determinar la TA cada 4 anys entre 14 i 40 anys.

Cada 2 anys >40 anys. Anualment si TA normal alta (PAS 130-

139; i/o PAD 85-89 mm Hg). HTA En absència de LOD i altres FRCV.

Grau 1:<160/100. Confirmar abans de 2m.

Grau 2:<180/110. Confirmar i avaluar abans d’un mes.

Grau 3: >= 180/110. Confirmar i avaluar inmediatament o abans d’una setmana (segons clínica).

PAPPS : dislipèmia. Prevenció primària:

Determinació del colesterol total una vegada abans dels 35 anys en homes i abans dels 45 anys en dones.

Cada 5 anys dels 35 als 75 anys en homes i dels 45 als 75 en dones.

Si colesterol total >200. Perfil lipídic complet.

Prevenció secundària: perfil lipídic anual.

http://www.thevisualmd.com/health_centers/cardiovascular_health/cardiovascular_continuum/the_cardiovascular_continuum_video

Dislipèmies familiars

HF1 HFC2 BDF3 HP4

Prevalença (%) 0,2 1-2 0,1 3-4

Herència AD5 AD AD PG6

Lipoproteïna LDL LDL,VLDL LDL LDL

Colesterol (mg/dl) 300-600 260-350 290-400 280-320

Xantomes Si No Si No

Cardiopatia (edat)

30-55 45-55 40-55 >60

Història familiar (%)

50 50 50 10-20

Associació HTA, DM2

No Si No No

Defecte Receptor LDL

Receptor LDL

Partícula LDL

Partícula LDL

1. Hipercolesterolèmia familiar heterozigota; 2. Hiperlipèmia familiar combinada; 3. ApoB100 defectuosa familiar; 4. Hipercolesterolèmia Poligènica; 5. Autosòmica dominant; 6 . Poligènica.

El 35% dels homes amb HF, que no reben tractament, moren abans dels 50 anys d'edat. Les dones HF el seu risc està endarrerit 10 anys.

En aquest cas el tractament s’iniciarà als 18 anys en l’home i als 30 en la dona si no hi ha risc i abans en pacients de risc.

Risc baix a 10 anys 160 mg/dL o 4,1 mmol/L 0 factors de risc

Risc moderat a 10 anys 130 mg/dL o 3,4 mmol/L 1 factor de risc

Risc alt a 10 anys 100 mg/dL o 2,6 mmol/L ≥ 2 factors de risc o

Signes d’Arteriosclerosi subclínica

A propòsit de l’estimació de risc cardiovascular.

Risc cardiovascular/Risc coronari. Global/restringit/fatal.

En absència de FR o amb un sol no cal.

En DM no cal. Les taules són per estimacions

poblacionals. No hem d’oblidar l’aspecte clínic.

Estimació del risc cardiovascular.

Framingham. Regicor. Score.

Comparació

Framingham REGICOR SCORE

Esdeveniment Morbimortalitat coronària10 anys

Morbimortalitat coronària10 anys

Mortalitat cardiovascular 10 anys

Població 100% EEUU 100% espanyola

42% europa sud

Edat 35-74 anys 35-74 anys 40-65 anys

Inclou DM Variable dicotòmica

Variable dicotòmica

X 2 H; x 4 D

Variables Edat,sexe, tabac,DM,HVE,CT, HDL, TAS

Edat,sexe, tabac,DM,HVE,CT, HDL, TAS

Edat,sexe, tabac, CT, TAS.

Punt de tall 20% (x2.5) 10% moderat.20% alt.

5%

Modificadors del risc.

Edat: en joves calcular el risc relatiu i en grans no s’aconsella tractament si risc <10%.*.

Sedentarisme i obesitat, sobretot obesitat central

Lesió d’organ diana.

Hipertròfia de ventricle E. Retinopatia. Alteració de l’Index braç/turmell. Microalbuminúria.

Prevenció secundària: Malaltia cardiovascular Cerebral: AIT/ ICTUS. Demència

vascular. Cardiac: ANGOR/IAM. Malaltia vascular perifèrica:

Claudicació intermitent/ Amputació. Insuficiència renal crònica .

Objectius de control

Prevenció primària amb RCV moderat (10-20%) Intervenció sobre el tabaquisme

(PRIORITARI). Educació sanitària: dieta, exercici. Tractament farmacològic de la TA

si>160/100 o >140/90 si LOD. Tractament farmacològic de la

dislipèmia si CT >300 o LDL >190.

Objectius de control (II)

Prevenció primària RCV alt (>20%) Educació sanitària: exercici, reducció del

pes, consum moderat de sal. Intervenció sobre el tabaquisme. Tractament farmacològic si TA >140/90. Tractament farmacològic de la dislipèmia

si CT>250 o LDL >160.

Objectius de control (III) Prevenció secundària

TA Objectiu: <140/90. En DM i joves <130/85. Si insuf renal <125/75.

CT objectiu: <200 mg/dl. LDL-C <100 mg/dl . TG objectiu: <150 mg/dl. HDL >35 mg/dl en homes i 42 mg/dl en

dones. Intervenció sobre el tabaquisme. Control del pes. Programa d’exercici físic. Antiagregants plaquetaris.

Ús d’antiagregants.

Indiscutible en prevenció secundària. No queda tant clar el benefici en

prevenció primària. L’AAS és de primera elecció. No hi ha estudis concloents en la dosi. L’anticoagulació no millora el risc ni en

prevenció secundària, excepte si hi ha una patologia embolígena que ho justifiqui.

http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=ArticlePage&id=126&lang=CAS

Casos clínics

CAS 1

Home 42 anys, sense antecedents d’interés.

Motiu de consulta: sol·licita IT per fractura de peroné en accident de trànsit.

PAPPS ....

Anamnesi i exploració física No té antecedents familiars de interès. Fumador 10 cig/d (5 dels 16 als 18; 20 dels 19

als 28; 0 dels 29 als 41 i 10 dels 41 als 42). Bevedor de 3 cerveses i una copa de whisky

diàriament i 4 combinats el cap de setmana. Consumidor esporàdic de cocaïna inhalada. Separat des de fa 1 any, actualment no té

parella fixa. Estil de vida sedentari TA (3 determinacions) 142/87; 135/85; 128/83 Pes 85 Kg. Talla 1,73. IMC

Analítica

GGT 80 (VR <40). Glicèmia 87. Colesterol total 268. (LDL

170/35/210) Marcadors HBV, HCV, HIV, serologia

luètica negatius.

Factors de risc CV

TA 135/85 (normal alta) Fumador 11 paq/any Colesterol >200. LDL >160. IMC 28,3 (sobrepès). Sedentari.

Càlcul risc CV

Estimació del risc cardiovascular.

Tractament

Consell antitabac. Consell exercici. Consell pes. (Recomanacions dieta

hipocalòrica i cardiosaludable).

Consell altres tòxics i sexe segur.

Propers controls

TA 1 any Colesterol: sol·licitar perfil lipídic

anual. Glucèmia: anual. Preguntar sobre consum i consell

mínim en cada visita.

Cas 2

Dona de 32 anys que aporta revisió laboral.

Anamnesi i exploració física Pare mort sobtada als 52 anys. Tieta

paterna IAM als 60 anys. Dos germans més grans, 1 amb hipercolesterolèmia.

Mai ha fumat. Beu vi esporàdicament el cap de setmana i nega altres tòxics.

Va al gimnàs 2 d/setmana. Es desplaça en transport públic.

TA 118/75. Pes 50 Kg; Talla 157; IMC 24,2.

Ananlítica

Col 325 LDL 225 HDL 58 TG 137. Glicèmia 82. Resta de l’estudi bàsic normal.

Càlcul risc CV

Per l’edat no correspondria. Per la sospita de HF s’ha de tractar.

Tractament

Estatina. Derivar a Unitat de lípids per

diagnòstic i estudi familiar.

Cas 3

Visita anual de seguiment de pacient home de 68 anys d’edat.

Problemes de salut: DM de 12 anys d’evolució. HTA de 15 anys d’evolució. Obesitat (IMC 32, perímetre abdominal 110 cm). Sense episodis cardiovasculars.

Tractament habitual Metformina 850 mg 1-1-1. Glibenclamida 80 mg 0-1-0. Enalapril 20 mg 1-0-1. Hidroclorotiazida 50 mg ½-0-0.

Resultats

TA mitja 152/87. Pes 91 kg. Talla 1.72 m. IMC 31. HbA1c 7,8. Creatinina 1,2. FG >60. Perfil lipídic 258/45/160/256.

Anamnesi

No fuma des dels 52 anys. Bevedor de cava brut el diumenge.

Cuina la seva dona, que coneix i intenta que faci una dieta per racions (en les visites d’infermeria consta mal seguiment).

Refereix prendre la medicació, però quan preguntem per efectes secundaris la metformina li fa mal de panxa i els dies que ha de sortir no pren el diurètic. Sembla que també té problemes de disfunció erèctil