Antonio J. Cartón26 de febrero de 2013

OBJETIVOS DOCENTES

1. Valorar el papel del diagnóstico prenatal de CC sobre los resultados neonatales de la cirugía y el intervencionismo

2. Valorar el papel del diagnóstico prenatal de CC sobre variables obstétricas.

OBJETIVOS DOCENTES

¿EN QUÉ REPERCUTE EL DIAGNÓSTICO PRENATAL DE

CARDIOPATÍA CONGÉNITA EN LOS RESULTADOS CLÍNICOS?

¿EN QUÉ REPERCUTE EL DIAGNÓSTICO PRENATAL DE CARDIOPATÍA CONGÉNITA

EN LOS RESULTADOS CLÍNICOS?

≠¿ESTÁ JUSTIFICADO HACER DESPISTAJE PRENATAL UNIVERSAL DE CARDIOPATÍA

CONGÉNITA?

El problema clínico• Se considera que el dx prenatal de CC es

beneficioso

El problema clínico• Se considera que el dx prenatal de CC es

beneficioso:

Atención inmediata del RN

morbilidad por

acidosis

hipoxemia

lesiones de órganos diana

El problema clínico• Se considera que el dx prenatal de CC es

beneficioso:

PERO

Hay discordancia entre estudios y entre CC sobre el beneficio de la detección prenatal de CC

• El efecto sobre resultados obstétricos y neonatales inmediatos es incierto.

Estrategias de cribado

Estrategias de cribado

*

Hipótesis• El conocimiento prenatal de la presencia de CC

conduce a un adelanto de partos programados, que serían más prematuros que los esperables por un parto espontáneo.

• Las decisiones sobre la programación del parto tienen repercusión en los resultados neonatales (EG, necesidad de soporte respiratorio y mortalidad preoperatoria y antes del alta)

¿QUÉ TIPO DE ESTUDIO

REALIZARÍAS?

Métodos• Período: enero 2004-julio 2009

• Estudio retrospectivo de lactantes diagnosticados de CC significativa ingresados en el Morgan Stanley Children’s Hospital of New York–Presbyterian (centro terciario con nivel 4 de UCIN y centro especializado en Pediatría prenatal)

• No se incluyeron pacientes con CIVs pequeñas, CIAs pequeñas, DAP del prematuro.

Datos obstétricos y neonatales

• Forma de nacimiento, localización y fecha• Paridad materna• Gemelaridad

• Momento de dx de la CC

• Tipo de CC

• PRN• EG

Parto programado

“Aquel en el que se indujo antes de tiempo una cesárea o una inducción del parto”.

• No incluye el que se inició por dx final de hallazgos maternofetales que precisaran atención urgente (eclampsia, oligohidramnios)

Parto programado

Inducción del parto=administración de oxitocina o misoprostol o roturna artificial de membranas antes del trabajo del parto.

Transformación en cesárea=cesárea tras comienzo del parto que no se había planeado con antelación

Resultados993 RN con CC

678 (68.3%) con dx prenatal

ResultadosCC más frecuentes:

25.4% UNIVENTRICULARES

13% TGA

11.3% TETRALOGÍA DE FALLOT

ResultadosIntervenciones (sobre los 993 pac.)

668 (67.2%) Cirugía antes del alta neonatal

63 (6.3%) intervencionismo percutáneo SIN cirugía

262 (26.5%) Sin intervención

Frecuencia de dx prenatal según CC

Más diagnostico prenatal

Menos diagnóstico prenatal

Variables asociadas al dx prenatal de CC

Resultados obstétricos

Indicaciones de cesárea

EG<39 sem

Manejo CR

Intubación no selectiva

Mortalidad preoperatoria

Mortalidad antes del alta

¿QUÉ OTROS ANÁLISIS HUBIERAS REALIZADO CON ESTOS DATOS?

Discusión1. El dx prenatal repercute en la forma de parto: aumenta la probabilidad de parto programado hospitalario.

La cesárea electiva se asocia con resultados desfavorables materno-fetales

No hay pruebas de que el neonato con CC tenga un mayor riesgo de distrés intraparto que justifique la cesárea electiva sistemática.

• Si se programó un parto con dx prenatal de CC, hubo más partos vaginales inducidos que cesáreas.

• El dx prenatal no se asoció con una mayor frecuencia de transformación a cesáreao Puede que el obstetra no modificara su umbral de realización de una

cesárea.

• Y sin embargo, la frecuencia de cesáreas del estudio es superior a la media.

¿Por qué tantas cesáreas?

• Estudios previos: tener una CC (con/sin dx prenatal) se asocia con mayor frecuencia de cesáreas.

• En este estudio, hay asociación con mayor edad materna, malformación extracardiaca y gestación gemelar y NO TANTO con dx prenatal de CC.o SESGO DE SELECCIÓN?

2. La EG media NO se asoció con el dx. prenatal de CC

PERO SÍ HUBO más frecuencia de EG<39sem con dx prenatal

¡Menos de 39 sem se asocia con peores resultados en neonatos sanos!Mortalidad, morbilidad y uso de recursos

Es posible que a partir de 39 sem haya mejor neurodesarrollo a largo plazo.

3. El dx prenatal se asoció con menor morbilidad respiratoria

Menor necesidad de soporte respiratorio (consistente con la literatura)

Diferenciar intubación electiva (transporte…) vs. no electiva dx prenatal se asocia con menos no electiva y menos necesidad de soporte avanzado (VAFO, iNO)

4. El dx prenatal no se asoció con la mortalidad

¿Los casos graves y más complejos son más fácilmente diagnosticados?

¿Cuál es el impacto de la forma de nacimiento?

¿Cuántas CC sin dx fallecen más adelante? 30 casos en 15 años? (California)

LIMITACIONES• Retrospectivo•Una sola institución: prácticas específicas• Sesgo de verificación (auto-referencia)• RN que llegan a UCIN

En conclusión, aunque se asoció con una probabilidad mayor de un parto programado y de un nacimiento antes de la 39 sem de EG, el diagnóstico prenatal se asoció con una menor necesidad de soporte respiratorio invasivo. El diagnóstico prenatal de CC no se asoció con mortalidad preoperatoria u hospitalaria en lactantes tratados en un centro terciario.

Estrategias de cribado

Justificación1.CARGA DE ENFERMEDAD: prevalencia, gravedad.

2.PRUEBA DE CRIBADO ADECUADA

3.TRATAMIENTO PRECOZ MÁS EFICAZ Y CON DOTACIÓN DE RECURSOS

4.SEGURIDAD CON LAS CONSECUENCIAS DE LA PRUEBA DE CRIBADO

5.BALANCE RIESGOS/BENEFICIOS

Valoración crítica

• ¿SON VÁLIDOS LOS RESULTADOS?

• ¿CUÁLES FUERON?

• ¿SON APLICABLES A MI MEDIO?

OBJETIVOS DOCENTES

1. Valorar el papel del diagnóstico prenatal de CC sobre los resultados neonatales de la cirugía y el intervencionismo

2. Valorar el papel del diagnóstico prenatal de CC sobre variables obstétricas.