Post on 26-Jun-2015
SEPSIS NEONATAL
Dra. María A. SiccardiCátedra de Pediatría
Universidad del Aconcagua
Soy Tomás, tengo 37 semanas y desde que nací estoy conectado a ARM. Me pusieron inotrópicos y me expandieron para normalizarme hemodinámicamente
Me llamo Alan y estoy internado en UTIN desde hace 40 días porque nací de 32 semanas. Hace 24 hs. empecé con hipotermia y residuo gástrico.
Soy Paulina. Tengo 10 días. Estaba lo más bien en casa con mis papás y súbitamente tuve 38°de fiebre. Dice la Dra. que tengo un examen físico “negativo”.
Soy Lucas. Hace 48 hs. estaba fenómeno y ahora estoy en terapia. Dicen que los temblores que tuve son convulsiones y tuvieron que pincharme la espalda. No me siento muy bien y no tengo ganas de moverme ni llorar.
CLASIFICACION
1- ADQUIRIDAS IN “UTERO”.
Por infección materna. Vía hematógena. Por contigüidad menos frecuente. Las tempranas pueden producir aborto.
2- ADQUIRIDAS DURANTE EL PARTO
RELACIONADO CON:
Ruptura precoz de membranas. Ruptura prolongadas de membranas. Corio anmionitis Infección Urinaria Materna.
3- ADQUIRIDAS LUEGO DE NACER
RELACIONADO CON:
Prematurez Peso de nacimiento Características inmunológicas. Asfixia. Permanencia en hospital. Intervenciones quirúrgicas Deficientes medidas de control.
INFECCION EN RECIEN NACIDOS
INMUNIDAD
- Ig G = EL R.N. NORMAL POSEE VALORES NORMALES O . EL PREMATURO DISMINUIDOS
- Ig A e Ig M = VALORES DIMINUIDOS (poca síntesis fetal) ALTO P.M.; NO PASAN PLACENTA.
-RESPUESTA CELULAR DISMINUIDA
SIGNOS INFL. LOCALES TARDIOS Y POCOS INTENSOS
-BARRERAS NATURALES DISMINUIDAS
PIEL – MUCOSA – SECRECIONES
- FAGOCITOSIS DISMINUIDA.
- ACTIVIDAD QUIMIOTACTICA DE NEUTROFILOS DISMINUIDA.
- NEUTROPENIA FRECUENTE EN R.N. INFECTADOS.
- COMPLEMENTO Y SUS COMPONENTES PROPERDINA) DISMINUIDOS.
NO TODO ES DEFICIT INMUNOLOGICO, DEBEN DARSEOTRAS CIRCUNSTANCIA (prematurez, bajo peso, infecciónmaterna, etc.)
INFECCION EN RECIEN NACIDOS
SEPSIS NEONATAL: UN PROBLEMA PARA TODOS.
POR QUÉ???
SERIAS DIFICULTADES EN EL DIAGNÓSTICO
Antecedentes y factores de riesgo maternos poco sensibles
Signos clínicos poco específicos Métodos microbiológicos lentos Pruebas auxiliares de laboratorio poco
adecuadas Rápida evolución desfavorable
Y ENTONCES……???CONSECUENCIAS
Errores frecuentes en el diagnóstico Alto número de RN evaluados (15%) Elevado nº de RN medicados (10%) Aumento de resistencia bacteriana Aumento de infecciones
nosocomiales Aumento de los gastos
MUY IMPORTANTE!!! EL PROCESO DIAGNÓSTICO
A – Evaluación clínica Antecedentes Manifestaciones clínicasB – Métodos auxiliares Microbiológicos Laboratorio Inmunológicos
EL PROCESO DIAGNÓSTICO
A – Evaluación clínica ANTECEDENTES Manifestaciones clínicasB – Métodos auxiliares Microbiológicos Laboratorio Inmunológicos
SEPSIS NEONATALANTECEDENTES: FACT. DE
RIESGO
MATERNOS: RPM/ amnionitis preeclampsia infección urinaria colonización por SGB DEL RN: prematurez / bajo peso taquicardia fetal / SFA sexo masculino internación prolongada vías IV, catéteres, ARM, cirugía alimentación parenteral
EL PROCESO DIAGNÓSTICO
A – Evaluación clínica Antecedentes MANIFESTACIONES CLINICAS B – Métodos auxiliares Microbiológicos Laboratorio Inmunológicos
SEPSIS NEONATALMANIFESTACIONES CLÍNICAS
SEGÚN MOMENTO DE PRESENTACION SEPSIS TEMPRANA
En los primeros 5 días de vida En 1º día MUY TEMPRANA
(evolución rápida, SDR y shock) SEPSIS TARDÍA
Entre 2º y 3º semana Signos sutiles y de instalación lenta
SEPSIS NEONATAL
CARACTERISTICAS SEPSIS TEMPRANA Tiempo de comienzo < 5 días RPM, amnionitis, parto prolongado, asfixia.
Frecuente (90%)
Prematurez – Bajo Peso Frecuente Procedimientos canalización, cirugía, A.R.M.
Poco Frecuente
Signos Clínicos Rápida evolución al shock. Relleno capilar lento; Piel moteada; color pálido – grisácea; mala regulación de Tº (hipotermia); Dificultad Respiratoria; Apneas; Signos compromiso S.N.C.
Meningitis Menos frecuente Gérmenes más frecuentes Estreptococo betahemolítico
Escherichia coli Grupo K.E.S.
Mortalidad Alta: 20 – 30%
SEPSIS NEONATALCARACTERISTICAS SEPSIS TARDIA
Tiempo de comienzo > = 5 díasRPM; amnionitis, partoprolongado, asfixia.
Poco frecuente
Prematurez – Bajo peso FrecuenteProcedimientos ( canalización,cirugía, A.R.M.).
Frecuente ( Intrahospitalaria)
Signos Clínicos Comienzo lento; < peso;Rechazo alimentario; Letargia;Irritabilidad; Hipertermia;Ictericia; Vómitos; Dist.Abdominal, Diarrea; Apneasfrecuentes
Meningitis Mas frecuenteGérmenes más frecuentes Escherichia coli
Estafilococo aureusGrupo KESEstafilococus albus
Mortalidad 5 – 10%
SEPSIS NEONATALSIGNOS CLÍNICOS
Dificultad respiratoria. NEUMONÍA Fiebre (50%) Hipotermia (15%)
Inestabilidad térmica. Apneas Shock, mala perfusión, hipotensión. Taquicardia sostenida
SEPSIS NEONATAL
SIGNOS CLÍNICOS Signos gastrointestinales ( 40%) Letargo, irritabilidad, hipotonía, llanto
(50%) Ictericia (30%) Infección urinaria. Manifestaciones cutáneas. ONFALITIS. Convulsiones Hepatoesplenomegalia
ONFALITIS
HEPATOESPLENOMEGALIA
SEPSIS NEONATALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
INFECCIONES Intrauterinas,virales,Micóticas
CARDIOPATÍAS CONG. Hipoplasia VI, CoAo
TRASTORNOS MTB Hipoglucemia, Hipo o hipernatremia,deshidrat.
TRASTORNOS NEUROL. EHI,HIC,Tóxicos
HEMATOLÓGICAS Anemia, plaquetopenia
TRASTORNOS G-I Malformaciones, ECN,EHP
HIPERPL SUPRARRENAL CONGÉNITA
EL PROCESO DIAGNÓSTICO
A – Evaluación clínica Antecedentes Manifestaciones clínicasB – METODOS AUXILIARES Microbiológicos Laboratorio Inmunológicos
SEPSIS NEONATAL
MÉTODOS MICROBIOLÓGICOS DE DIAGNÓSTICO
Hemocultivos Cultivo LCR Urocultivo (+ de 7 días o con malformación
de vía urinaria congénita) Otros: gástrico, traqueal ( poco confiables) de superficie ( piel, cordón,
conjuntiva)
SEPSIS NEONATALLABORATORIO
Hemograma:- leucopenia, neutropenia (S 50-60%) - NI/NT >=0,2 ( S 80%) - trombocitopenia - alteraciones de PMN Microeritrosedimentación Reactantes de fase aguda: PCR, IL6 Glucemia: hiperglucemia EAB: acidosis metabólica
SEPSIS NEONATALTRATAMIENTO
Prevención y medidas de control - inmunización materna (HB, rubeola,
tétanos,varicela) - quimioprofilaxis IP para SGB - manejo apropiado de corioamnionitis - lavado de manos - mantener limpieza de la unidad - evitar aglomeración de RN - tomar precauciones de aislamiento
específico - vigilancia epidemiológica
SEPSIS NEONATAL Tratamiento de sostén
- mantenimiento de variables hemodinámicas
- control del medio internoEL RN DEBE ESTAR NORMOTÉRMICO,
NORMOGLUCÉMICO, NORMOTENSO Y CON pH >7,2
- proveer alimentación
SEPSIS NEONATAL Tratamiento antibiótico o específico - Inicio empírico según criterios: - momento de comienzo - antecedentes del RN - sepsis nosocomial o de la comunidad - germen más probable - flora de la unidad - Asociaciones más frecuentes: - ampicilina + gentamicina - cefotaxima + amikacina - vancomicina + meropenem - Duración según clínica y bacteriología
SINDROME FEBRIL SIN FOCO NEONATAL
METODOLOGÍA
1- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Prematurez;Enfermedad Previa; Infección; Internación o ProcedimientosInvasivos.
2- IMPRESIÓN CLINICA DE SEPSIS: Basada en impresiónsubjetiva del médico ( fundamental).
3- MEDIO EPIDEMIOLOGICO FAMILIAR (Pat. Viral).
SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO EN R.N.
EXAMEN FISICO
DEBE SER MINUCIOSO PARA DESCARTAR OCONFIRMAR:
INFECCIÓN DE PARTES BLANDAS U OSEAS.
NEUMONÍA
MENINGITIS
ENTERITIS
OTITIS
HIPERTERMIA POR DESHIDRATACIÓN
SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO EN R.N.
LABORATORIOS Y RX
- RTO BLANCOS: >15.000 mm3 ó < 5000 mm3.
- NEUT. EN BANDA: > 1500 mm3
- RELACION Neutrófilos Inmaduros >=0,20 Neutrófilos Totales
- MICROSEDIMENTACION: > 30 mm3.
- RTO. PLAQUETAS: < 150.000
- ORINA: Leucocituria y/o Bacteriuria. Densidad: p/ descartar Deshidratación. Urocultivo: > 100.000 col/ml de un solo germen es +.
- COPROCULTIVO: Si hay diarrea.- HEMOCULTIVO: En R.N. de alto riesgo.- PUNCION LUMBAR: Físico químico; Gram; Cultivo- RX TORAX (F Y P): Cuando hay síntomas resp.
SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO EN R.N.
ALTO RIESGO DE INFECCIÓN BACTERIANA SEVERA
1- Tº AXILAR >= 38,5º
2- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS POSITIVOS(Prematurez – Enfermedad Previa – Infección – Internacion –Procedimientos Invasivos).
3- IMPRESIÓN CLINICA DE SEPSIS
4- SIN MEDIO EPIDEMIOLOGICO VIRAL FAMILIAR.
5- EXAMEN FISICO PATOLÓGICO.
EXAMENES DE LABORATORIO O Rx PATOLÓGICOS
SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO EN R.N.
ALTO RIESGO DE INFECCIÓN BACTERIANA SEVERA CONDUCTA
- INTERNAR EN NEONATOLOGÍA SIEMPRE. - COMPLETAR ESTUDIOS DE LABORATORIO.
- MEDICAR CON ATB:
Ampicilina – Gentamicina Cefalosporina 3ºG – Ampicilina
- SI: Cultivos(-); Remite Fº y Ex. Clínico (-):
EVALUAR SUSPENDER ATB Y ALTA.
- SI MANTIENE RIESGO PARA INF. BACT. SEVERA ( Cultivos +; mala evolución clínica, presenta foco infeccioso).
COMPLETAR ESQUEMA ATB
SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO EN R.N.
BAJO RIESGO DE INFECCIÓN BACTERIANA SEVERA
1- Tº AXILAR < 38.5ºC.
2- SIN ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.
3- SIN IMPRESIÓN CLINICA DE SEPSIS.
4- CON MEDIO EPIDEMIOLOGICO FAMILIAR.
5- EXAMEN FISICO NORMAL.
6- ANÁLISIS Y RX. NORMALES.
SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO EN R.N.
BAJO RIESGO DE INFECCIÓN BACTERIANA SEVERA
CONDUCTA
INTERNAR EN SIP PARA OBSERVACIÓN.
SI A LAS 24 HS. ESTA BIEN Y AFEBRIL: ALTA
SI SIGUE FEBRIL: REPETIR ANÁLISISLABORATORIO
SI SON ANORMALES. SEGUIRESQUEMA DE ALTO RIESGO
SI SON NORMALES Y FIEBRE: ALTA
SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO EN R.N.
BAJO RIESGO DE INFECCIÓN BACTERIANA SEVERA
MANEJO AMBULATORIO
1- ASUMIR COMPROMISO MEDICO PARA CONTROLDIARIO DEL RECIEN NACIDO HASTA REMISIONDE Tº.
2- BUENA CAPACIDAD DE COMPENSION Y NIVEL DEALARMA DE LOS PADRES.
3- DOMICILIO CERCANO, Y NIVEL ECONOMICO –SOCIAL BUENO, QUE PERMITA EL TRASLADO.( Tiempo – Dinero y Posibilidad).
SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO EN R.N.