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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓNNo. de folio Clave de registroNombre del DiplomadoEntidad federativaNombre del Coordinador

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Periodo de realizaciónProgramas de apoyo

Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno

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Edad: Entidad federativa de nacimiento:

CURP: Entidad federativa de residencia

Dirección:

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Teléfono: Correo electrónico:

Lugar de trabajo:

Área artística:

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**Utilice letra de molde y verifique que haya escrito correctamente nombre(s) y apellidos completos, con acentos, altas y bajas, ya que como quede registrado se imprimirá en la constancia y no habrá corrección

Marque con una “X” el nivel educativo al que corresponda su formación

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FormaciónPrimariaSecundariaNivel técnicoBachilleratoLicenciaturaEspecialidad

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Posgrado

Si usted ha recibido capacitación en el último año en torno a la actualización o perfeccionamiento del área artística en la que se desempeña, marque con una “X” la opción que corresponda.

Capacitación durante el último añoCapacitación externa al INBALCapacitación externa al CONACULTACapacitación externa a la institución de cultura estatal

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Capacitación del INBALCapacitación del CONACULTACapacitación como parte de la institución estatal de cultura

Nombre y firma del participante Nombre y firma del coordinador

Modalidad educativa de la capacitaciónPresencialA distanciaMixtaEn línea

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