Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento

del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST

Dr. Gabriel Paredes

Residencia de Cardiología HNI

28-03-12

Manejo a largo plazo

• B Bloqueantes

El tratamiento con bloqueadores beta debe iniciarse en todos los pacientes y mantenerse indefinidamente en caso de función ventricular izquierda reducida, con o sin síntomas de insuficiencia cardiaca, a menos que haya contraindicaciones formales.

“Los bloqueadores beta deben administrarse a todos los pacientes con función ventricular izquierda reducida (I-A)”.

Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina

Los IECA están indicados para el tratamiento a

largo plazo de todos los pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda ≤ 40% y pacientes con diabetes, hipertensión o enfermedad renal crónica, a menos que estén contraindicados (I-A).

Los IECA deben considerarse para todos los demás pacientes para prevenir la recurrencia de los episodios isquémicos (IIa-B).

Antagonistas del receptor dela angiotensina II

Se debe considerar el tratamiento con ARA-II en pacientes que no toleran los IECA y/o que tengan insuficiencia cardiaca o infarto de miocardio con una fracción de eyección ventricular izquierda < 40% (I-B)

Antagonistas del receptor de aldosterona

El bloqueo del receptor de la aldosterona debe considerarse en pacientes con IM que ya están siendo tratados con IECA y bloqueadores beta, que presenten una fracción de eyección ventricular izquierda < 40% y que tengan diabetes o insuficiencia cardiaca, siempre en ausencia de disfunción renal significativa o hiperpotasemia (I-B)

Rehabilitación y retorno a la actividad física

Está recomendado realizar una evaluación de la capacidad funcional después de un SCASEST (I-C).

Todos los pacientes que han tenido un SCASEST deben someterse a una prueba de esfuerzo guiada por ECG (cuando sea técnicamente factible) o a una prueba equivalente no invasiva para valorar la isquemia en las primeras 4-7 semanas después del alta hospitalaria (IIa-C).

COMPLICACIONES Y SU MANEJOComplicaciones hemorrágicas

Recomendaciones para las complicaciones hemorrágicas

La evaluación del riesgo hemorrágico es un componente importante del proceso de toma de decisiones.

El riesgo hemorrágico aumenta con dosis altas o

excesivas de fármacos antitrombóticos, la duración del tratamiento, las combinaciones de diversos fármacos antitrombóticos, los cambios entre distintos fármacos anticoagulantes, la edad avanzada, la función renal reducida, el bajo peso corporal, el sexo femenino, la hemoglobina basal y los procedimientos invasivos (I-B).

Se debe tener en cuenta el riesgo hemorrágico cuando se decide una estrategia de tratamiento. Se debe optar por fármacos, combinaciones farmacológicas y procedimientos no farmacológicos (acceso vascular) que se sepa que conllevan menos riesgo de hemorragia en pacientes de alto riesgo hemorrágico (I-B).

Las hemorragias menores deben manejarse preferiblemente sin interrupción de los tratamientos activos (I-C).

Las hemorragias mayores precisan la interrupción y/o neutralización del tratamiento anticoagulante y antiplaquetario, excepto cuando la hemorragia pueda controlarse adecuadamente con intervenciones hemostáticas específicas (I-C)

Las transfusiones sanguíneas pueden tener efectos perjudiciales en el resultado clínico y, por lo tanto, se debe considerarlas de forma individualizada, aunque se debe evitarlas en pacientes hemodinamicamente estables con un hematocrito > 25% o con valores de hemoglobina

•> 8 g/l (I-C).

Trombocitopenia

La trombocitopenia significativa (< 100.000/μl o caída en el recuento plaquetario > 50%) que tiene lugar durante el tratamiento con inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa y/o heparina (HBPM o HNF) requiere la interrupción inmediata del tratamiento (I-C).

La trombocitopenia grave (< 10.000/μl) inducida por los inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa requiere transfusión plaquetaria, con o sin fibrinógeno suplementado con plasma congelado en fresco crioprecipitado en caso de hemorragia (I-C).

Se debe interrumpir el tratamiento con heparina (HNF o HBPM) en caso de sospecha de TIH o TIH documentada. Si hay complicaciones trombóticas, se puede realizar una anticoagulación con IDT (I-C).

Se puede prevenir la aparición de TIH con anticoagulantes que no impliquen ese riesgo, como el fondaparinux o la bivalirudina, o mediante una prescripción corta de heparina (HNF o HBPM) cuando estos compuestos se hayan escogido como anticoagulantes (I-B).

POBLACIONES ESPECIALES Y OTRASENFERMEDADES- Los pacientes ancianos

Los pacientes ancianos (edad > 75 años) a menudo tienen síntomas atípicos. La búsqueda activa de un SCASEST debe iniciarse con menos sospecha que en los pacientes más jóvenes (edad < 75 años) (I-C).Las decisiones sobre el tratamiento en el anciano se deben individualizar de acuerdo con la esperanza de vida, los deseos del paciente y las comorbilidades, para minimizar el riesgo y mejorar los resultados en la morbilidad y la mortalidad en esta población frágil y•de alto riesgo (I-C).

Los pacientes ancianos deben considerarse para las habituales estrategias invasivas precoces, después de una evaluación cuidadosa del mayor riesgo inherente de complicaciones relacionadas con el procedimiento, sobre todo durante la cirugía de derivación aortocoronaria (I-B).

Diabetes Mellitus

Efecto del tratamiento en la mortalidad a los 30 días en los pacientes diabéticos con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST a partir de seis estudios clínicos aleatorizados

En todos los pacientes diabéticos con SCASEST en fase aguda está recomendado realizar un control estricto de la glucemia para alcanzar la normoglucemia lo antes posible (I-C).Puede ser necesaria una infusión de insulina para alcanzar la normoglucemia en pacientes seleccionados con SCASEST que presenten una concentración elevada de glucosa sanguínea en el momento del ingreso (IIa-C).

Se recomienda una estrategia invasiva precoz en pacientes diabéticos con SCASEST (I-A).Los pacientes diabéticos con SCASEST deben recibir inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa por vía intravenosa como parte del manejo médico inicial, que debe continuarse hasta que se haya completado la ICP (IIa-B).

Enfermedad renal crónica

Resultados clínicos en el hospital según el grado de disfunción renal en el subgrupo de pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) o angina inestable del registro GRACE

El ACr y/o la TFG deben calcularse para cada paciente hospitalizado por SCASEST (I-B). Los ancianos, las mujeres y los pacientes con bajo peso corporal, merecen una atención especial, ya que concentraciones séricas de creatinina casi normales pueden coincidir con ACr por debajo de lo esperado (I-B).Los pacientes con enfermedad renal crónica deben recibir el mismo tratamiento de primera línea que cualquier otro paciente en ausencia de contraindicaciones (I-B).

En los pacientes con un ACr < 30 ml/min o una TFG < 30 ml/min/1,73 m2, se recomienda un cuidado especial en el uso de anticoagulantes, ya que algunos pueden requerir un ajuste de la dosis, mientras que en otros pueden estar contraindicados (I-C).

Se recomienda una infusión de HNF ajustada según el TTPa cuando el ACr sea < 30 ml/min o la TFG sea < 30 ml/min/1,73 m2 (I-C).Los inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa pueden utilizarse en caso de insuficiencia renal. Se requiere ajustar la dosis con eptifibatida y tirofibán. Se recomienda una evaluación cuidadosa del riesgo hemorrágico en el caso del abciximab (I-B).

Los pacientes con enfermedad renal crónica y Acr < 60 ml/min tienen elevado riesgo de episodios isquémicos y, por lo tanto, deben someterse a una evaluación invasiva y revascularización siempre que sea posible(IIa-B)Es aconsejable adoptar las medidas adecuadas para reducir el riesgo de NIC (I-B).

Anemia

Una baja concentración basal de hemoglobina es un marcador independiente del riesgo de episodios isquémicos y hemorrágicos a los 30 días. Se debe tenerla en cuenta a la hora de evaluar el riesgo inicial (I-B).

Se debe tomar todas las medidas durante el manejo inicial para evitar un empeoramiento de la anemia por hemorragias (I-B).

La anemia basal bien tolerada en pacientes con

SCASEST no debe conducir a la transfusión sanguínea sistemática, que se debe considerar sólo en caso de deterioro hemodinámico (I-C)

Gracias!!!!!