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Parcial Salud Stolkiner – RESUMEN

A. Stolkiner / Salud Pública-Salud Mental / 1989La medicina moderna tiene un doble mandato: el curativo y el de control social.

Entendemos que la salud es fundamentalmente una práctica social, o sea, un entramado de ideologías, teorías, acciones, formas institucionales y recursos que adquieren una forma particular en cada momento socio-histórico.Definimos la SALUD como un proceso complejo con determinaciones complejas y que no se mide como bienestar únicamente, a diferencia de la definición que da la OMS a Salud: Estado de completo bienestar biopsicosocial y no solo ausencia de enfermedad. Por eso décimo que el concepto de salud es una noción que se construye permanentemente con sus prácticas.

Vasco Uribe / Estructura y Proceso en la conceptualización de la enfermedad / 1987Tenemos el propósito de superar el esquema de que lo social es externo a lo

biológico y llegar a trabajar en la perspectiva que lo social hace parte de lo individual, de lo biológico.

CONCEPTO DE SALUD: La critica al concepto de salud formulado por la OMS sigue vigente, sin embargo, el termino sigue utilizándose. El concepto teleológico de salud es base de la explicación unicausal y externa de la enfermedad.UNICAUSALIDAD: (CAUSA LINEAL, CAUSALIDAD EXTERNA, MEDICINA QUE CURA Y REPARA, DIAGNOSTICO Y CALSIFICACIÓN) La tesis de la unicausalidad externa siempre ha sido la dominante y la encargada de someter a tesis alternativas. Plantea la causa lineal a través de agentes patológicos, noxas, etc. Clarificada la causa de la enfermedad, la medicina que adhiere a esta tesis se concentra en la curación y la reparación. Es común el supuesto de que el diagnostico es univoco, claro y preciso, vale decir, que existe una clasificación determinada de cada enfermedad. Unicausalidad: X ----- Y

Este modelo ha tenido limitaciones serias cuando se trata de una explicación global y completa de determinada entidad. Esta insuficiencia ha obligado a generar nuevas teorías: La multicausalidad como modelo explicativo alternativo.MULTICAUSALIDAD : (TRIADA ECOLOGICA, MANTIENE CAUSALIDAD EXTERNA) Al principio se hizo clásico el modelo de la triada ecológica, es decir, Agente-Huésped-Medio Ambiente. Pero este modelo solo introduce el medio ambiente de manera contextual y externa. Aún así, dirigió la mirada a los aspectos medioambientales y los socioeconómicos, pero la explicación básica seguía siendo solo externa. Últimamente han surgido modelos más complejos que incluyen factores biológicos, ambientales, atención médica y estilo de vida. La progresiva incapacidad explicativa de los modelos clásicos permitió una apertura progresiva hacia una multicausalidad en abstracto y luego a la aceptación de otras causas y discursos. La dilución de la multicausalidad permite empezar a pensar en términos de estructura.ESTRUCTURAS CAUSALES DINAMICAS: (ENFERMEDADES DINAMICAS Y CAMBIANTES, ACUSACIÓN ESTRUCTURAL COPLEJA, VARIOS FACTORES INTERVINIENTES) Con la constatación de que las enfermedades no son estáticas ni en sus manifestaciones ni en sus determinaciones sino que se presentan como objetos cambiantes y dinámicos se llega a abordarlas como producidas por estructuras causales dinámicas. El concepto de causa como algo activo y determinante deja lugar al concepto de Factor de Riesgo como un elemento pasivo que adquiere connotación causal o determinante en su articulación con otros factores dentro de una estructura. En otras palabras, comienza a entenderse la enfermedad como una relación bidireccional y no como una agresión unilateral, la enfermedad es entendida no solo como el resultado de una agresión patógena sino también como una respuesta a determinados factores. Las estructuras causales son complejas, las conceptualizamos como un conjunto de

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elementos relacionados entre sí, cuya capacidad de expresarse como enfermedad depende de los factores propiamente tales, pero también de la forma en que se relacionan entre sí.

G. Berlinguer / Conceptos de Salud – Enfermedad / 1988El autor sustenta su tesis referente a la transición de las enfermedades

prevalentemente de origen natural (fisiogenas) a un sistema de enfermedades de origen social (antropogenias y sociogenas), refiriéndose también a consecuencias en la salud de las nuevas y grandes contradicciones de esta época, no solo entra las clases sociales, sino también entre las tecnologías dominantes que impulsan el trabajo y fomentan el desempleo, entre la opresión del sexo y la tendencia a la liberación, el individualismo, la emancipación de las mujeres, y en la contradicción entre la violencia y la vida del hombre.

Plantea un modelo operativo que permita describir el proceso SALUD/ENFERMEDAD a través de 5 palabras clave:

Enfermedad como SUFRIMIENTO: Concibe la enfermedad básicamente como un problema individual, la gente tiene un sentido personal de la salud. La enfermedad como sufrimiento también se separa de concebirla como castigo por una culpa. Plantea que el marxismo dogmático tiene el mismo error, hace una interpretación diabólica del capitalismo como único culpable de todas las enfermedades. Aparece como una variante política de la unicausalidad. Como modelo operativo, si la enfermedad es un sufrimiento, hay que buscar la forma de aliviar el sufrimiento, y es significa curar a todos los enfermos por igual, evitando la tendencia a los excesos terapéuticos, es decir, curar a los enfermos y solamente a los enfermos (evitando la utilización de psicofármacos para el control social y el beneficio económico… hay psicofármacos para vencer la timidez, los celos, etc… cosas no patológicas)

Enfermedad como DIVERSIDAD: Entendiendo la enfermedad como diversidad no se pueden negar las diversidades biológicas, psicológicas, sociológicas e individuales de las personas. Se debe al mismo tiempo evitar llamar enfermos a los diversos, a los diferentes, elevando el nivel de integración social de cada grupo humano.

La enfermedad como PELIGRO: Si la enfermedad es un peligro lo que debe ser considerado como tal es la enfermedad y no el enfermo. Dejar de lado la necesidad de aislar enfermos infecciosos y tratar de implantar formas de atenderlos en su medio ambiente.

La enfermedad como SEÑAL: La enfermedad es un fenómeno ligado a la existencia privada de los individuos, pero no debe considerarse como un caso aislado. Pensar la enfermedad como Señal es importante para pensar medidas de prevención.

La enfermedad como ESTIMULO: La enfermedad tiene un lado positivo, puede considerarse un estimulo en diferentes sentidos: Estimulo a lo evolutivo porque las enfermedades mueven a la evolución por la necesidad de subsistencia, estimulo al conocimiento, porque las ciencias extraen información y progresos de los procesos patológicos, Estimulo a la solidaridad, porque la enfermedad puede llevar al aislamiento, ser un fenómeno destructivo, pero también hacer emerger afectos, sentimientos y vínculos de solidaridad.

Alicia Stolkiner / Practicas en Salud Mental / 1987La salud Mental reconoce un nacimiento en la higiene mental cuyo análisis no es

reductible a la terapéutica de la locura, que fue convertida en enfermedad en la era moderna.

Desarrollo del concepto de salud mentalConcepciones dualista: La concepción dualista Mente/Cuerpo esta en la base del pensamiento occidental, Stolkiner propone la hipótesis que tal dualismo expresa su congruencia, en el campo del pensamiento, con un sistema en el cual la división del

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trabajo (manual e intelectual) diferencia en la practica social lo que aparece como dividido en el sujeto. PRACTICAS EN SALUD MENTAL: Los modelos no aparecen nunca en forma pura. El espacio de las practicas en salud es un ámbito en el cual se ponen en juego contraindicaciones sociales, donde se preanuncian formas, y donde eventualmente coexisten modelos antagónicos.

Concepción Liberal: La consideración liberal clásica plantea el cuidado de la salud como una responsabilidad individual basada en la libertad de elección. Se mantiene la concepción de lo privado de la salud, reservándose la intervención de lo público para aquellos grupos o individuos indigentes que no pueden valerse por sus propios medios. El modelo de atención en salud que se condice con este es lo que se suele llamar Modelo Medico hegemónico, que tiene características básicas del modelo positivista (biologismo, ahistoricidad, mercantilismo, eficacia pragmática, etc.) Se basa en lo “Normal” en el sentido de lo normativo, Salud es ausencia de enfermedad.Características: Positivista. Modelo médico hegemónico. Curativo, no preventivo, el sujeto es pasivo. La enfermedad es desviación de lo normal, concepción dualista. Es asilar, tiende a la manicomialización, terapias biológicas. (UNICAUSAL, MODELO MEDICO HEGEMONICO, POSITIVISTA, DUALISTA, SUJETO PASIVO, SALUD COMO AUSENCIA DE ENFERMEDAD)

Concepción tecnocrática normativa: Tiene sus raíces en la década del ´30 cuando el principio de regulación del libre mercado empieza a mostrar sus fisuras. Mantiene el sueño positivista de la sociedad científicamente programada. El estado pasa a tener una participación mas activa en los lineamientos a seguir por la sociedad. La salud es reconocida en su dimensión social. Funcionalista y pluricausalista, aunque mantiene velada la concepción positivista de la salud en cuanto normalidad. Se basa en la prevención normativa que se condice con el modelo positivista/conductista, sin embargo incorpora el trabajo en equipos multidisciplinarios y el criterio multicausal. Características: Medicina social funcionalista, Concepción mutlticausal, Prevención Normativa, supone planificación normativa. Equipos multidisciplinarios. El sujeto debe colaborar. Mantiene el dualismo, reconoce las determinaciones sociales de la enfermedad, pero las considera intrínsecas al sujeto. Salud es satisfacción de necesidades y no solo ausencia de enfermedad. Desinstitucionalización del paciente. (MULTICAUSAL, EQUIPOS MULTIDISCIPLINARIOS, POSITIVISTA Y DUALISTA, SUJETO COLABORADOR, SALUD COMO AUSENCIA DE ENFERMEDAD Y SATISFACCIÓN DE NECESIDADES)

Concepción Participativa Integral: Dentro de esta concepción se tiende a acciones integrales, incorporando lo específico de la salud mental en acciones generales de salud en relación permanente con otras prácticas sociales. La concepción de salud es la de un proceso de búsqueda y constitución de situaciones nuevas (el criterio de normalidad no define la salud)Características: Atención primaria integral de la salud, Reconoce el proceso salud enfermedad como determinado por el proceso de producción/reproducción social, El sujeto es activo como sujeto social, trabajo en equipos inter y transdisciplinarios para generar nuevos marcos conceptuales. No dualista ni mecanicista, concepción estratégica. Se apoya en programas participativos integrales, se incorpora la salud mental a otras practicas en salud y sociales. (ESTRUCTURAS CAUSALES DINAMICAS Y CAMBIANTES, EQUIPOS INTER Y TRANSDISCIPLINARIOS, SUJETO PARTICIPATIVO, SALUD COMO PARTE DEL PROCESO SALUD/ENFERMEDAD DE ESTRUCTURA DINAMICA Y CAMBIANTE.)Alicia Stolkiner / Tiempos Posmodernos / 1994

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La crisis del capitalismo trajo aparejada la apertura de los mercados, la desestatización de la economía, la flexibilización y precarización laboral, dando lugar a nuevas formas de subjetividad y nuevas relaciones entre lo económico, lo institucional y lo cotidiano. La salud pasa a formar parte del mercado, el estado deja de asegurar el bienestar de las personas, la salud pasa a ser una responsabilidad individual que el estado solo provee a los que no pueden llegar a ella por sus propios medios (sectores marginados) La lógica del consumo y del individualismo maraca las subjetividades. Lo económico, lo institucional y lo cotidiano se determinan mutuamente generando nuevas formas de subjetividad y dando lugar a nuevas representaciones sociales a partir de las cuales se construye la noción de Salud/Enfermedad.Puntos importantes:Articulaciones metodologicas del sujeto y la soc: lo económico, lo institucional, lo cotidianoAparece el dinero como equivalente general, que atraviesa todos los aspectos de la vida social. Lo económico es inseparable de las tramas de la vida cotidiana, no es algo que influye en los sujetos sino que los determina imbricándose en las representaciones sociales y en las formas institucionales (las determina y es determinado por ellas). Las representaciones sociales son relativas a una determinada constelación ideológico cultural que tiene mucho que ver con la producción y la reproducción social, al igual que las instituciones, y como tales, son generadoras de subjetividad.Concentración vs. FragmentaciónLa concentración de la economía a nivel mundial parece convivir con una tendencia a la fragmentación social. Los procesos de ajuste mueven a la fragmentación social seguida de reagrupamientos parciales. La modificación de las formas laborales, la precarización del empleo, y la proliferación de sus formas marginales rompen los ejes centrales de organización social. Estas formas se reflejan en las formas de malestar o padecimiento subjetivo.Nuevas formas laborales / Precarización del empleoCon el capitalismo se modifican las formas y relaciones de trabajo, desaparecen industrias tradicionales, se agudiza el desempleo y se flexibilizan y precarizan las formas de contratación. Los empleados se dividen en dos grupos: los estables (que son minoría) y la masa flotante de trabajadores precarios. La mayoría de la población oscila entre el temor a la perdida del empleo y el desempleo. El trabajador queda desprotegido. Como formas de padecimiento se acentúan las patologías psi, las adicciones y las afecciones psicosomáticas. El fenómeno de la precarización laboral dificulta la construcción de una perspectiva de futuro, de progreso y planificación de la vida, promoviendo una temporalidad inmediata, un presente continuo.Desarticulación comunitariaFrente a esta perspectiva de desagregación social y precarización laboral se observa que los niveles de organización y solidaridad de la comunidad permitieron poner algún freno a las medidas mas salvajes constituyendo un soporte subjetivo importante para los actores sociales excluidos. Aún así se observa una fuerte tendencia a la soledad relacional, incapacidad de las flias y los grupos sociales de contener y un fuerte empobrecimiento del espacio social incrementándose el aislamiento y el sentimiento de vació. La Familia: Muerte del padre (Precarización del padre)La flia como forma institucional muestra una fuerte crisis dando lugar a nuevas formas vinculares. Comienza a evidenciarse una organización familiar que tiene una mujer como cabeza y principal soporte económico, donde le varón ocupa un lugar periférico o circunstancial. Se observan transformaciones importantes de las representaciones de género. La modificación de las representaciones de genero y de la situación de la mujer tienden a facilitar su corrimiento de la esfera domestica e intima y a favorecer su aparición

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en la esfera publica. Se puede pensar también como el corrimiento del ESTADO como garante.Los reagrupamientos y los nuevos vínculosLas nuevas formas vinculares traen aparejadas nuevos modos de subjetividad. Se observa lo que puede llamarse desarticulación de los vínculos sociales o ruptura de los lazos solidarios, pero junto con ello se observan nuevas formas de reagrupamiento que operan en la base del intercambio reciproco entre iguales.Las estructuras asistenciales no llegan a absorber o institucionalizar estos sectores, los cuales recurren a ellas (ej: servicios públicos de salud o educación) como un elemento circunstancial de su sobrevivencia. Estos grupos tienen sus propias formas organizativas y solidarias, pero también tienen niveles de violencia, ya sea, interna, o represiva (estatal o paraestatal). Además, sus formas organizativas son precarias y vulnerables ya que son gestadas en la marginación. Estas formas precarias pueden pensarse como lo que surge en el vació que van dejando algunas formas anteriores y que ya no dan respuesta por ellas (ej. Sindicatos clásicos o corporaciones)Los padecimientos de la épocaCada época tiene una producción particular de padecimientos, actualemente se observa el avance de lo que se conoce como patologías narcisistas. Trastornos del carácter, perversiones, enfermedades funcionales, padecimientos psicosomáticos, adicciones, aumento de la violencia fliar y los suicidios. Las adicciones tienden a asociarse con las situaciones de desempleo, la carencia de posibilidad de construir una perspectiva de futuro parecen mover a la búsqueda de circuitos alternativos. Los padecimientos psicosomáticos se asocian principalmente con la vulnerabilidad laboral y económica. Su observa un incremento en la prescripción de psicofármacos como forma de abordaje del padecimiento subjetivo, además de los intereses económicos que trae aparejado.Contextualización de las prácticas en salud mentalEn el contexto actual las prácticas en salud mental se ven afectadas por la redefinición de las funciones del Estado. Las políticas en salud se deslizan hacia el concepto de MERCADO DE LA SALUD. El estado se retira de su lugar de garante de los derechos y deja las prestaciones libradas al libre juego de oferta y demanda. La prestación gubernamental se reserva para acciones asistencialistas dirigidas a los sectores marginados.Manicomios: Fin de las instituciones totales o la sociedad como institución total?El modelo neoliberal plantea la desmanicomialización por la baja eficacia de sus establecimientos, lo cual es coherente con la tendencia a modificar las instituciones totales. Sin embargo, puede decirse que los establecimientos humanos irregulares de marginados son los manicomios de la época. El manicomio se muestra incapaz para dar solución a sus objetivos de origen: dar un lugar definido al “no trabajo” y a la marginalidad.Propuestas Contra hegemónicasLa construcción de propuestas contra hegemónicas tiene como base la defensa del derecho a la salud y del salario social. El discurso hegemónico plantea una jerarquizacion de lo privado por sobre la ineficiencia de lo estatal. En oposición a esto debe plantearse una revaloración de lo estatal en defensa de lo público. La crisis produce en las instituciones de salud, dos tendencias antagónicas: una de índole informal de horizontalización y participación (defensa del derecho a la salud y de los usuarios y trabajadores del sector), otra de índole formal que tiende a la fragmentación y la degradación (Rigidización de las practicas y degradación de las instituciones), ambas coexisten y entran en conflicto.

Nora Elichiry / Importancia de la articulación interdiscip. para el desarrollo de metodologías transdiscip. / 1987

Multidisciplinas: Podemos decir que el enfoque multidisciplinario es aquel caracterizado por la simple yuxtaposición de áreas del conocimiento, en el cual cada

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disciplina se dedica a su especialidad sin que haya una relación ni transformación en las disciplinas involucradas. Surge de la tradicional concepción positivista que separa las áreas del conocimiento, basándose en divisiones supuestamente pedagógicas. Sostiene una concepción disciplinaria de la educación que lleva a una excesiva especialización que fragmenta el conocimiento y obstaculiza la comprensión de la pluralidad y la complejidad de la realidad, produciendo aislamiento y dogmatismo y evidenciando una desarticulación entre teoría y práctica.

Interdisciplinas: Es la colaboración de diversas disciplinas a través de la convergencia de problemas. Surge ante la demanda social, a partir de los problemas. Los problemas se evidencian cada vez más complejos requiriendo abordajes más abarcativos, los problemas no se presentan como objetos, sino como demandas complejas y difusas que dan lugar a prácticas sociales contradictorias que requieren de cuerpos conceptuales diversos. Surge de una concepción constructivista que concibe a la realidad como una totalidad estructurada y estructurante. Favorece la integración y producción de conocimientos nuevos a través de intercambios disciplinarios que producen crecimiento mutuo y transformación de los cuerpos teóricos. En la articulación interdisciplinaria cada disciplina es importante en su función, en su individualidad, pero se deben tener en cuenta ciertos requisitos a la hora de hablar de interdisciplina para asegurar la integración sistémica de las disciplinas:

1. Trabajo en equipo2. Intencionalidad – que la interacción entre disciplinas sea provocada y

fomentada.3. Flexibilidad – No caer en posturas dogmáticas dando lugar a todas las disc.

para expresarse4. Cooperación Recurrente y continuada – Cooperación ocasional no es

interdisciplina5. Reciprocidad – interacción entre las disciplinas

La integración sistémica de disciplinas asegura que el sistema funciona si cada disciplina desempeña su función individualmente pero no independientemente. Plantea un cuestionamiento de los criterios de la causalidad lineal. No hay que reverenciar a la ciencia…

Transdiciplinas: La transdisciplina es una aproximación metodológica que compatibiliza la unidad y la diversidad de la ciencia. Supone un sistema total que integre las distintas disciplinas a través de un marco conceptual común que brinde un intento de explicación científica totalizadora de la realidad. Lo fundamental es el trabajo en equipo, sin saberes absolutos y la búsqueda constante de modelos teóricos que permitan resolver los problemas que la realidad plantea.

M. C. De Souza Minayo / Representaciones Sociales de Salud/Enfermedad La enfermedad es una realidad construida y el enfermo un personaje social. Cada

sociedad tiene un discurso sobre salud/enfermedad y sobre el cuerpo que se corresponde con su visión del mundo y con su organización social las cuales dependen de las representaciones sociales sobre las que se construyan. Estar enfermo se deriva de dichas representaciones, el enfermo juzga su estado y recurre al medico para legitimar su posición, volviéndose de esta forma, enfermo para la sociedad. La salud y la enfermedad están así determinadas por las representaciones vigentes en cada sociedad, por eso se dice que la noción de salud/enfermedad se construye socialmente.

Salud / enfermedad es una noción que revela la realidad social en que fue construida.

En una sociedad capitalista donde las relaciones sociales se dan a partir de la diferenciación de clases, de la desigualdad en la distribución de las riquezas, etc… la noción de S/E estará determinada por esas diferencias.

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Cada sociedad tiene sus enfermedades que consideramos metáforas. Son enfermedades que, a partir de lo imaginario social, tienden a ser usadas ideológica y políticamente como medios para mantener o recomponer la armonía social (Ej.: Sida)

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