RIESGO QUIRÚRGICO

Principios de Cirugía

Introducción

El riesgo quirúrgico es la posibilidad de que ocurran eventos adversos, como consecuencia del desarrollo de un procedimiento quirúrgico.

Al plantear un procedimiento quirúrgico interviene en forma determinante la evaluación del riesgo al que se expone el paciente al ser intervenido.

El paciente conocerá los riesgos implicados en el procedimiento quirúrgico y las posibles complicaciones.

El anestesiólogo podrá seleccionar con precisión el tipo de anestesia por utilizar.

El cirujano escogerá el procedimiento quirúrgico más adecuado y determinará los métodos de control del paciente durante la intervención y después de ella.

Esta evaluación es de gran utilidad ya que permite que tomar decisiones y programar actividades y planes concretos para la intervención quirúrgica, así:

Hay numerosos factores capaces de influir en forma adversa el riesgo de una intervención quirúrgica y es preciso estimarlos de modo cuantitativo.

La valoración clínica, auxiliada con los exámenes complementarios elementales son los mejores medios para calificar con eficacia el riesgo preoperatorio de un paciente.

Clasificación ASA

La clasificación de los criterios de riesgo anestésico enunciados por la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) se ha convertido en un criterio convencional de clasificación de riesgo en los pacientes quirúrgicos.

Mediante dicha valoración de la American Society of Anesthesiologists (ASA), los pacientes que se someterán a una intervención quirúrgica se clasifican en seis clases.

• Paciente sano normalI

• Paciente con enfermedad sistémica leveII

• Paciente con enfermedad sistémica graveIII

• Paciente con enfermedad sistémica grave con amenaza constante a su vidaIV

• Paciente moribundo que no se espera que sobreviva sin la intervención quirúrgica.

V

• Paciente con muerte cerebral cuyos órganos se retiran para donación.VI

ASA IIndividuo normal sin daño orgánico, fisiológico, bioquímico o psiquiátrico. La causa de la intervención quirúrgica es una lesión localizada y no conlleva alteración sistémica.

ASA IIPaciente con alteración leve a moderada cuya causa es la enfermedad que se debe tratar mediante cirugía, u otro proceso fisiopatológico. Algunos incluyen aquí a los neonatos y a los octogenarios, aun cuando no se detectara enfermedad sistémica.

ASA IIIPaciente con enfermedad sistémica grave que limita la actividad pero que no es incapacitante, aun cuando no sea posible definir el grado de incapacidad con precisión.

ASA IVPaciente con enfermedad sistémica incapacitante que pone en peligro la vida y no siempre es susceptible de corrección por la cirugía.

ASA VPaciente moribundo que no sobreviviría 24 horas sin cirugía, o que tiene una pequeña oportunidad de sobrevivir con intervención quirúrgica en situación desesperada.

ASA VIPaciente con muerte cerebral cuyos órganos se retiran para donación

Estado EEn el caso de una intervención quirúrgica de urgencia, antes del número romano de la clasificación se coloca una letra E.

Índice de Goldman

Esta escala es una clasificación que se utiliza en la valoración preoperatoria, con orientación en los aspectos cardiovasculares de los pacientes. Se trata de un instrumento más elaborado, que cataloga a los enfermos en cuatro grupos según los puntos sumados.

Otra escala que ha cobrado familiaridad en nuestro medio es la clasificación o índice de Goldman para riesgo cardiaco.

Clasificación de la CCS

Es la clasificación más comúnmente utilizada para medir la severidad de la angina, distinguiendo 4 clases en función de la limitación que ésta supone en la actividad cotidiana del paciente.

• Sin limitación de la vida normal. La angina sólo aparece ante esfuerzos extenuantes.

I

• Limitación ligera de la actividad física. La angina aparece al andar rápido o subir escaleras o cuestas. Puede andar más de 1 o 2 manzanas o subir un piso de escaleras.

II

• Limitación marcada de la actividad física. La angina aparece al andar 1 o 2 manzanas o al subir un piso de escaleras.

III

• Incapacidad para realizar ninguna actividad sin angina. Ésta puede aparecer en reposo.

IV

Índice de Detsky

Es una escala de evaluación de riesgo cardíaco que de manera similar a Índice de Goldman considera criterios cardiovasculares del paciente e introduce la probabilidad de sucesos cardíacos perioperatorios para la estratificación de riesgo.

Clasificación NYHAEs una clasificación comúnmente utilizada como método para la clasificación funcional de pacientes con insuficiencia cardíaca

Designa 4 clases, basándose en las limitaciones en la actividad física del paciente ocasionadas por los síntomas cardíacos.

• No hay limitación de la actividad física. I

• Con ligera limitación de la actividad física, disnea con esfuerzos intensos.

II

• La actividad física que puede realizar es inferior a la habitual, limitado por la disnea.

III• El paciente tiene disnea al menor

esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar cualquier actividad física.

IV

Riesgo de Enfermedad Tromboembólica

Una de las evaluaciones de mayor importancia en el preoperatorio consiste en conocer en cada paciente las probabilidades de que llegue a sufrir enfermedad tromboembólica

La aparición de este padecimiento es tan indeseable como inesperado, y la mejor conducta es la prevención; por tal razón se estiman los factores de riesgo relacionados.

•Inmovilización en cama por más de siete días.•Uso de anticonceptivos orales.•Fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca.•Traumatismo pélvico o de cadera.•Obesidad mayor de 20%.

•Neoplasias, sobre todo de pulmón, páncreas, aparato digestivo o genitourinario.•Deficiencia de antitrombina III, proteína S o proteína C.•Policitemia, eritrocitosis o trombocitosis.•Antecedente de enfermedad tromboembólica previa.•Homocistinuria.•Insuficiencia venosa.

Factores no cardiacos que aumentan el riesgo

Periodo neonatal y prematurez

Los pacientes en esta edad tienen un gran poder de recuperación, pero su capacidad de adaptación es muy reducida. El organismo inmaduro es muy inestable y esta condición influye en la estimación del riesgo operatorio.

Senectud

Los principios básicos del tratamiento quirúrgico no difieren en los pacientes ancianos, pero tienen algunas peculiaridades que diferencian su manejo, en especial el decremento funcional propio de la involución que hace susceptibles a estos pacientes a diversas complicaciones que aumentan el riesgo.

Obesidad

Las personas obesas toleran mal los cambios fisiológicos bruscos; los problemas técnicos y mecánicos son más probables en ellas; las heridas cicatrizan mal porque se infectan con facilidad; el manejo de enfermería es difícil por el sobrepeso, además de que la recuperación es larga y problemática.

La obesidad condiciona complicaciones cardiovasculares. Como consecuencia, la sobrecarga que representa la agresión quirúrgica puede sobrepasar la capacidad de reserva del aparato cardiovascular.

Si se trata de una cirugía electiva, se debe postergar hasta tener al paciente en peso cercano al ideal.

Diabetes MellitusEn los enfermos con diabetes complicada, la morbilidad se eleva de manera considerable y las complicaciones múltiples van desde el aumento de la frecuencia de infecciones y trastornos de la cicatrización, hasta las descompensaciones metabólicas, hídricas y electrolíticas graves.

Enfermedades RespiratoriasComo la respiración es una función vital determinante en la evolución de los pacientes que se someten a un procedimiento quirúrgico, siempre que sea posible se deben identificar las alteraciones en la ventilación, en la circulación pulmonar o en el intercambio de gases.

Las enfermedades pulmonares crónicas de tipo obstructivo o restrictivo aumentan el riesgo quirúrgico y requieren evaluación con pruebas funcionales respiratorias y manejo especializado.

Si el paciente sufre una infección aguda de las vías respiratorias, no se recomienda efectuar una intervención quirúrgica electiva.

Enfermedades RenalesCuando hay nefritis, insuficiencia renal aguda o padecimientos renales agudos está contraindicada cualquier operación que no sea urgente.

Si los pacientes tienen una tasa de filtración glomerular menor de 30% se eleva la morbilidad debido a que se presentan con frecuencia alteraciones electrolíticas importantes, estados de acidosis metabólica, hipertensión arterial y estados urémicos incompatibles con la vida.

EmbarazoCuando el embarazo no tiene complicaciones, no aumenta el riesgo operatorio, pero se estima que las operaciones electivas se deben programar, si es posible, para después de terminado el embarazo, ya que el riesgo operatorio es doble por tratarse de dos vidas en vez de una.

Insuficiencia suprarrenal por uso de corticosteroides

Es un padecimiento que interfiere seriamente el mecanismo normal de la respuesta al traumatismo y a la intervención quirúrgica.

La causa más frecuente es el uso prolongado de esteroides con atrofia corticosuprarrenal secundaria. Los pacientes después de la operación pueden sufrir colapso, hipotensión, fiebre y choque.

Valoración en caso de Urgencia

El procedimiento que puede salvar la vida del paciente requiere una valoración instantánea y una acción inmediata. Las acciones y la recolección de datos se deben ejecutar en forma simultánea y por prioridades.