Post on 08-Jan-2020
Riesgo Perinatal en
Procedimientos Invasivos
Drs. María Paz Henríquez, Sergio De la Fuente,
Daniela Cisternas, Leonardo Zúñiga
CERPO
Centro de Referencia Perinatal Oriente
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Introducción
Estudios invasivos en dg prenatal:
•BVC
•AMCT
•Cordocentesis
Objetivo de la presentación:
Revisar riesgo perinatal en éstos.
Para qué?....
• Detección in útero de defectos
congénitos:
“toda anomalía en el desarrollo morfológico,
estructural, funcional, o molecular presente en
el momento del nacimiento, aunque pueda
manifestarse posteriormente, ya sea de
carácter interno o externo, familiar o
esporádico, hereditario o no, único o
múltiple”.
“Alto riesgo” de aneuploidía
• > 1/250 en la mayoría de la literatura
• TN > Pc 99
• Anomalía cromosómica previa
(riesgo de 1%); trisomías o
monosomías X no existe riesgo
aumentado de T21 (pero si existe un
cierto riesgo teórico de recurrencia
de la misma anomalía por
mosaicismo germinal)
• Cribado bioquímico-ecográfico de Iº y
IIº Trim y DNA libre fetal: indicación
específica de procedimientos
invasivos.
• Centros de referencia Materno Fetal:
tasa de 3% de procedimientos
invasivos (desde 0,45 – 5%)
• Cariograma es el gold standard en el
dg prenatal de aneuploidías.
Biopsia de Vellosidades
Coriales (BVC) • EG 10+0 - 14+6 sem; ideal 11-14+6
• Obtención de vellosidades coriales para
estudio citogenético o molecular
• Por vía transcervical o transabdominal
Edad Gestacional
• BVC no antes de 10 semanas por
riesgo de defectos transversales
fetales en las extremidades,
micrognatia y microglosia
Mastroiacovo P, Davide L, et al, Limb Anomallies Following.Chorionic Villus Sampling: A Registry Based Case-Control Study, Am
Journal of Medical Genetics 44:856-862, 1992
Indicaciones BVC:
• Riesgo alto de aneuploidía en cribado de Primer
Trim (>1/250)
• TN >Pc 99
• Anomalía cromosómica en gestación previa
(Trisomías autosómicas)
• Anomalía cromosómica parental
• Anomalía estructural fetal detectada en ecografía
• Confirmación de un dg preimplantacional
• Confirmación de estudio DNA libre fetal
• Pérdida gestacional precoz (no sólo en recurrentes)
• Enfermedad monogénica con dg molecular o
bioquímico disponible Borrel A., Borobio V., Guía Clínica Diagnóstico Prenatal de las Anomalías Cromosómicas y Monogénicas: Estimación de Riesgos.
Unidad Clínica de Diagnóstico Prenatal. Servicio de Medicina Materno Fetal, Hospital Clinic Barcelona, 2015.
Contraindicaciones
(relativas):
• Serología (+) para VIH, VHB o VHC (de
elección AMCT no transplacentaria)
• Fiebre o infección materna activa.
• Sangrado vaginal (posponer 1 semana)
• Gran hematoma intracavitario
• Isoinmunización
• Trastorno de la coagulación o uso de
tratamiento anticoagulante.
Borrel A., Borobio V., Guía Clínica Diagnóstico Prenatal de las Anomalías Cromosómicas y Monogénicas: Estimación de Riesgos. Unidad Clínica de
Diagnóstico Prenatal. Servicio de Medicina Materno Fetal, Hospital Clinic Barcelona, 2015.
Riesgo Perinatal en BVC;
complicaciones: • Pérdida fetal (0,5% - 1%)
• Corioamnionitis - RPM (<1/1.000)
• Hematoma placentario
• Despegamiento corial
• Muestra insuficiente o inadecuada
(tasa fallo Lab 0,5% con muestra > 5
mg; tasa mosaicismo 1%...AMCT)
Borrel A., Borobio V., Guía Clínica Diagnóstico Prenatal de las Anomalías Cromosómicas y Monogénicas: Estimación de Riesgos. Unidad Clínica de
Diagnóstico Prenatal. Servicio de Medicina Materno Fetal, Hospital Clinic Barcelona, 2015.
Pérdida fetal
• No hay estudios controlados aleatorizados (ECA);
solo estudios de cohorte, retrospectivos.
• Riesgo de 0,2 a 2%
• Estudio danés 2009 31.355 casos BVC: 1,9% (1,4%
post AMCT)
Tasa de aborto inversamente proporcional al
número de procedimientos; 40% + alta en
aquellos con <1.500/año.(Nivel de evidencia 2++)
Actualización 2016 misma base de datos:
prácticamente no hay impacto BVC en pérdida
fetal: tasa 0,21% a los 21 días.
ISUOG Guías Prácticas: procedimientos invasivos para el diagnóstico prenatal.
Amniocentesis (AMCT)
• Extracción de LA desde la cavidad
amniótica intrauterina mediante punción
transabdominal guiada por ecografía.
Indicaciones AMCT:
• Estudio genético (riesgo alto aneuploidia, anomalía
cromosómica en gestación previa, anomalía
cromosómica parental, anomalía fetal ecográfica,
confirmación estudio DNA fetal, confirmación
resultado no concluyente BVC*, RCIU severo precoz
<22 sem,RCIU severo 22-28 sem con riesgo
intermedio, anomalía discordante en gemelar MCBA )
• Dg de infección ovular o fetal
• Estudio de madurez pulmonar fetal
• Terapéutico: amniodrenaje, amnioinfusión
• Estudio en isoinmunización Rh (reemplazado por
Doppler ACM)
Contraindicaciones
(relativas): • Infección por VIH con carga viral alta,
VHB, VHC
• Isoinmunización
• Fiebre y/o infección materna activa
• Sangrado vaginal
• Separación mbs corioamnióticas
• Gran hematoma intracavitario
• Alt coagulación materna o tto
anticoagulante
Importancia de Edad
Gestacional
• AMCT no antes de 16 semanas por >
tasa de aborto (2%), y > tasa de pie
equino-varo (1,5%)
Mastroiacovo P, Davide L, et al, Limb Anomallies Following.Chorionic Villus Sampling: A Registry Based Case-Control Study, Am
Journal of Medical Genetics 44:856-862, 1992.
Riesgo Perinatal en AMCT;
Complicaciones: • Pérdida fetal (0,1 -1 %)
Otras:
• RPM (0,3 – 1,7%)
• Hemorragia placentaria
• Hematoma pared abdominal
• Traumatismo fetal
• Infección intraamniótica (<0,1%)
• Isoinmunización Rh (2,1 – 5 %)
• Tasa de falla en cultivo de
amniocitos: 0,1% de los
procedimientos.(> en muestras
sanguinolentas y a > EG; >28 sem:
9,7%)
• Mosaicismo de células amnióticas:
0,25% (indicación de Cordocentesis
para descartar verdadero mosaicismo
fetal)
Pérdida fetal en AMCT
• Estudios observacionales; solo un ECA: 1,7%
vs 0,7% , con riesgo neto de 1% asociado al
procedimiento. (Nivel de evidencia +1)
• Metaanálisis reciente 2015: riesgo 0,11% (IC
95% 0,04 - 0,26%) (Nivel de evidencia 2++)
• Estudio danés 2016 147.987 procedimientos
invasivos: 0,56% a los 28 días y 0,09% a los 42
días.
Tabor A, Philip J, Madsen M, Bang J, Obel EB, Norgaard-Pedersen B. Randomised controlled trial of genetic amniocentesis in 4606
low-risk women. Lancet 1986; 1: 1287–1293.
Alokehar R, Beta J et al, Procedure-Related Risk of Miscarriage Following Amniocentesis and Chorionic Villus Sampling: A
Systematic Review and Meta-Analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: 16-26.
Discusión
• Riesgo de pérdida fetal 0,1% para AMCT y 0,2%
para BVC en <24 semanas
• Posibles sesgos: heterogeneidad de los
estudios
• Implicancias de este estudio: a favor de realizar
procedimientos (énfasis en expertiz del
operador, y n del centro) – centralización.
• BVC > AMCT (screening Iº Trim)
• Disminución progresiva por cf-DNA
Factores de riesgo para
complicaciones • Tasas más bajas de pérdida fetal con > 100
procedimientos/año
• > nº de intentos de punción (>3) aumenta riesgo.
Si >2 punciones: posponer procedimiento 24 hrs.
• Presencia de anomalía fetal estructural (asociada
en sí misma a un > riesgo aborto, que aumenta
post a AMCT)
• Muestra sanguinolenta
• Si tasa de abortos > 4/100: revisar competencias
de operador. ISUOG Guías Prácticas: procedimientos invasivos para el diagnóstico prenatal.
Factores de riesgo de
pérdida fetal en AMCT:
• Miomas uterinos
• Malformaciones müllerianas
• Separación corioamniótica
• Hematoma retrocoriónico
• Sangrado materno previo o actual
• IMC > 40
• Multiparidad (> 2 partos)
• Infección vaginal manifiesta
• Historia de > 3 abortos
ISUOG Guías Prácticas: procedimientos invasivos para el diagnóstico prenatal.
Cordocentesis
• Procedimiento invasivo de extracción
de sangre fetal desde el cordón
umbilical guiada por ecografía.
• Desde las 20 sem
Indicaciones: 1.- Estudio citogenético (cariotipo):
•Estudio rápido en anomalía estructural fetal
•Confirmación de resultado citogenético no concluyente
en líquido amniótico (mosaicos)
•Hidrops fetal
2.- Dg prenatal de anemia de Fanconi
3.- Riesgo de enfermedad monogénica y consulta tardía.
4.- Marcadores de infección por CMV (plaquetas y perfil
hepático).
5.- Sospecha de anemia fetal (Isoinmunización, inf
Parvovirus B19, muerte de un gemelo MC reciente)
6.- Sospecha de trombocitopenia fetal.
Complicaciones:
• Hemorragia del cordón o placenta
(generalmente autolimitadas, a < 3
min).
• Bradicardia (si es persistente, se
debe suspender el procedimiento)
• Riesgo de pérdida fetal 1- 3 % (según
patología fetal)
Riesgo perinatal
(pérdida fetal)
UK NHSFASP*
RCOG ACOG SOGC Clinic Barcelona
Últimos Estudios
AMCT 1% 1% <1/300-500 0,19-1,53%** 0,5% 0,1-0,56%
BVC 1-2% 1-2% <1/300-500 0,19-1,53%** 0,5% 0,08-0,2%
Cordo-centesis
1,3 – 25%
Por qué tanta disparidad?
• Distintos diseños en los estudios; 5/29
AMCT y 0/16 estudios controlados
• Diferencias en la definición de pérdida
fetal; algunos estudios reportan: pocos
días post-procedimiento, <24 se,. <28 sem,
en todo el embarazo.
• Diferente tamaño muestral
• Estudios realizados en distintos años
Conclusiones:
• Riesgo de aneuploidía (> 1/250; cribado secuencial
de Iº y IIº trimestre) v/s
• Riesgo de pérdida fetal ( menor al que se estimaba,
conocer realidad local)
• Importante considerar:
• Consentimiento informado, deseo personal de
información, contexto socio-cultural.
• Motivación para el estudio (mejor manejo obstétrico,
contar con mejor información del hijo no nacido) – A
futuro; Ley de Aborto (viabilidad fetal)
• Centralización
Bibliografía
• ISUOG Guías Prácticas: procedimientos invasivos para el
diagnóstico prenatal.
• Tabor A., Alfirevic Z. Update on procedure-related risks for
prenatal diagnosis techniques, Fetal Diagn Ther 2010;27:1-7
• American College of Obtetricians and Gynecologists. ACOG
Practice Bulletin No 88, December 2007. Invasive prenatal
testing for aneuploidy. Obstet Gynecol 2007;110:1459-1467.
• Randomised trial to asses safety and fetal outcome of early and
midtrimester amniocentesis. The Canadian Eartly and Mid-
Trimester Amniocentesis Trial (CEMAT) Group. Lancet
1998;351: 242-247.
• Alokehar R, Beta J et al, Procedure-Related Risk of Miscarriage
Following Amniocentesis and Chorionic Villus Sampling: A
Systematic Review and Meta-Analysis. Ultrasound Obstet
Gynecol 2015; 45: 16-26.
• Tabor A, Philip J, Madsen M, Bang J, Obel EB,
Norgaard-Pedersen B. Randomised controlled trial of
genetic amniocentesis in 4606 low-risk women.
Lancet 1986; 1: 1287–1293.
• Borrel A., Borobio V., Guía Clínica Diagnóstico
Prenatal de las Anomalías Cromosómicas y
Monogénicas: Estimación de Riesgos. Unidad Clínica
de Diagnóstico Prenatal. Servicio de Medicina
Materno Fetal, Hospital Clinic Barcelona, 2015.
• Estudio descriptivo entre 2000 y 2006, 17.906
pacientes; 71% eco cribado
• 81 procedimientos invasivos (tasa de 0,45%)
• BVC 43,3%
• AMCT 37%
• Cordocentesis 19,7%
• De estas, 43,2% cariotipos alterados (46% T18
y 13, 29% T21, 20% Monosomía X)
• Indic: Malf cong 48,1%, Riesgo elevado
aneuplidías 40,7%, RCIU con sospecha
aneuploidías o asoc a malf 6,2%, solicitud de
la paciente (EM avanzada) o alt cromosómica
previa 4,9%.