Revista ALAD_Vol1_No4_2011-4.pdf

Revista de la ALAD

EN ESTE NÚMERO:

Bogotá D.C, Octubre - Diciembre 2011

La diabetes tipo 2 en México: Principales retos y posibles soluciones

Factores asociados a la no adhesión a los antidiabeticos orales de pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Diabetes y depresión

ALADR e v i s t a d e l a

Asociación Latinoamericana de Diabetes

www.revistaalad.com.ar

V19 N4 (Versión impresa) ISSN 2248-6518

(Versión digital)

Pauta publicitaria

La revista es el órgano de difusión científica de la Asociación Latinoamericana de Diabetes. Su función es publicar artículos relacionados con la diabetología y sus patologías asociadas producidos en Latinoamérica.

Es una publicación de regularidad trimestral y de acceso gratuito a través de la internet.

Esta publicación esta dirigida única y exclusivamente a los profesionales de la salud.

ISSN 2248-6518 (Versión digital)

V1 N14 4

Comité ejecutivo ALAD 2010-2013:Presidente: Iván Darío Sierra Ariza, MD PhD (Colombia)Vicepresidente: Elizabeth Gruber de Bustos, MD (Venezuela)Secretario: Carlos Olimpo Mendivil Anaya, MD PhD (Colombia)Tesorera: Clara Eugenia Pérez Gualdrón, BSc MSc (Colombia)

Vocales:Ana Lía Cagide, MD (Argentina)Carmen Gloria Aylwin, MD (Chile)Eduardo Daniel Cabrera Rode, MD PhD (Cuba)Yulino Castillo, MD (República Dominicana)Rafael Violante Ortiz, MD MSc (México)

Presidente electo: Félix Manuel Escaño Polanco, MD. (República Dominicana)Presidente saliente: Juan Rosas Guzmán, MD. (México)

Delegados y subdelegados:

MéxicoDelegado: Dr. Jose Agustín Mesa PérezSub-Delegado: Dr. Sergio Hernández Jiménez

GuatemalaDelegado Encargado: Dr. Julio PalenciaSub-Delegada Encargada: Dra. Narda Guerrero El SalvadorDelegado: Dra. Alma Rosa MonterrosaSub-Delegado: Dr. Néstor Cáceres NicaraguaDelegado: Dr. Luis Alberto Alemán Sub-Delegada: Lic. Martha Justina González

PanamáDelegado: Dr. Manuel CigarruistaSub-Delegado: Dr. Rolando Caballero

Cuba Delegado: Dr. Arturo Hernández YeroSub-Delegado: Dr. Manuel E. Licea Puig

República DominicanaDelegado: Dra. Janet VélezSub-Delegado: Dra. Juana Reynoso

Puerto RicoDelegado: Dra. Myriam Allende

VenezuelaDelegado: Dra. Omidres Pérez de CarvelliSub-Delegado: Dra. Imperia Brajkovich

ColombiaDelegado: Dra. Eleonora VizcaínoSub-Delegada: Dra. Luisa F. Bohórquez

EcuadorDelegado: Dr. Edgar VenegasSub-Delegado: Dr. Franklin Ortiz Freyre

PerúDelegado: Dra. Rosa Esperanza LissonSub-Delegado: Dr. Juan Godoy Junchaya

BoliviaDelegado: Dr. Javier CórdovaSub-Delegado: Dra. Elizabeth Duarte

BrasilDelegado: Dra. Geisa Campos de MacedoSub-Delegado: Dr. Antonio Carlos Lerario

ParaguayDelegado: Dra. Elizabeth MongesSub-Delegado: Dr. Elvio Bueno Chile Delegado Dra. Verónica MujicaSub-Delegada: Roxana Gayoso

ArgentinaDelegado: Dr. Jorge AlvariñasSub-Delegado: Dr. Guillermo Dieuzeide

UruguayDelegado: Dra. Silvia García BarreraSub-Delegado: Dra. Raquel Traverso

REGIÓN CENTRODr. Segundo Seclén Santisteban (Perú)

Coordinadores de regiones

REGIÓN NORTEDr. Fernando Javier Lavalle-González (México)

REGIÓN SURDra. María Loreto Aguirre (Chile)

ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES

REVISTA DE LA ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES

Directores EditoresDr. Yulino Casti llo Núñez (República Dominicana)Dr. Carlos Aguilar Salinas (México)

Asistente del DirectorDr. John Feliciano Alfonso (Colombia)

Comité editorialDr. John Duperly (Colombia)Dr. Daniel Villanueva Torregroza (Colombia)Prof. Dr. Samuel Córdova Roca (Bolivia)Dr. Alfredo Reza (México)Dra. Hermelinda Cordeiro Pedroza (Brasil)Dr. Eduardo Cabrera-Rode (Cuba)Dr. Ruy Lyra (Brasil)

Directores Asociados InternacionalesDr. Francisco Javier Ampudia (España)Dr. Jorge Calle (Estados Unidos)Dr. Jaime Davidson (Estados Unidos)Dr. Arturo Rolla (Estados Unidos )Dr. Guillermo Umpiérrez (Estados Unidos)Dr. Kenneth Cusi (Estados Unidos)

Diseño y diagramación: Camilo Ramírez

Revisores

Dra. Ruth Báez (República Dominicana)Dra. Alicia Troncoso (República Dominicana)Dra. Omidres Perez (Venezuela)Dra. Gabriela Vargas (Perú)Dr. Luis Zapata Rincón (Perú)Dr. Gustavo Márquez Salom (Colombia)Dr. Alfredo Nasiff Hadad (Cuba)Dr. Emilio Buchaca Faxas (Cuba)Dr. Rafael Violante (México)Dr. Jorge V. Yamamoto Cuevas (México)Dr. Sergio Zúñiga-Guajardo (México)Dr. Douglas Villarroel (Bolivia)Dr. Gerardo Javiel (Uruguay)Dr. Armando Pérez (Venezuela)Dra. Ethel Codner (Chile)Dra. María del Pilar Serra (Uruguay)Dra. Isabel Eliana Cárdenas (Bolivia)Dr. Jorge Tadeo Jimenez Gonzalez (Paraguay)Dra. Concepciòn Mafalda Palacios Lugo (Paraguay)

Contenido

EditorialDepresión, control glucémico y diabetesYulino Casti llo Nüñez

Artículo de revisión

Artículos originales

Comentarios a artículos de actualidad en diabetesCarlos O. Mendivil

Fatores associados à não-adesão aos agentes antidiabéticos orais em pacientes com diabetes mellitus tipo 2Roberto Wagner JF Freitas, Márcio Flávio M Araújo, Ana Roberta V Silva, Luciana Vládia C Fragoso, Maria L Zanetti , Marta MC Damasceno

Depresión y diabetesBenítez Aldo, Gonzáles Lorenzo, Bueno Elvio, Agüero Fáti ma, Alsina Shirley, Melgarejo María, Ramírez Alejandrina, Vera-Ruff -inelli Jazmín.

La diabetes tipo 2 en México: Principales retos y posibles solucionesCarlos A. Aguilar-Salinas, Rita A. Gómez Díaz y Francisco Javier Gómez Pérez

Mejorar el control glucemico activando al sensor de glucosa

Una razón más para buscar energías limpias

Matar de hambre a los adipocitos

El desarrollo de la insulinoterapia intensiva sí ha servido

Instrucciones a los autores Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes

Información general

La Revista de ALAD publica investigaciones originales, revisiones narrativas, consensos, reportes de caso o se-ries de casos y opiniones de expertos relacionados con la diabetes o sus patologías asociadas.

Todo manuscrito enviado a la revista ALAD será eva-luado por dos revisores independientes, seleccionados por el Comité Editorial o uno de los Editores Asociados. Los autores pueden sugerir revisores, pero no se garan-tiza que la elección del Comité Editorial o los Editores Asociados coincida con la sugerencia de los autores. Los autores recibirán la evaluación de su trabajo en no menos de cuarenta (40 días), acompañada de una de cuatro posibles respuestas editoriales:

• El trabajo es aceptado sin cambios para su publicación.

• El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios menores en el manuscrito.

• El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios profundos en el manuscrito.

• El trabajo no es aceptado para publicación.

Independientemente de la decisión editorial, los auto-res recibirán la retroalimentación de los revisores.

Los autores deben enviar las revisiones en un plazo me-nor a veinte (20) días, de lo contrario el manuscrito se tratara como una remisión nueva e iniciara el proceso desde el principio.

Tipos de artículos

Investigaciones originales

Son trabajos de investigación básica, clínica o aplicada que tratan sobre la diabetes, sus patologías asociadas o sus complicaciones. Los principales criterios de selección serán la originalidad y calidad metodológica de los traba-jos remitidos. Los manuscritos pueden tener hasta 5,000

palabras de longitud incluyendo referencias, pero sin incluir la hoja de presentación, el resumen (abstract), leyendas de tablas ni leyendas de figuras.

Artículos de Revisión

Tratan sobre temas de interés en diabetes, pueden ser solicitadas por el Comité Editorial o enviadas por ini-ciativa de los autores. En este último caso, es posible que el Comité Editorial recomiende algunas revisiones al texto o lo remita a un profesional para revisión de estilo. La longitud y número de tablas y figuras son las mismas que para los artículos originales. Las figuras re-mitidas por los autores serán re-dibujadas por el depar-tamento de diseño gráfico de la revista para garantizar homogeneidad de estilo. Reportes de caso o series de casos

Esta sección se reserva a reportes de uno o varios casos que constituyen una oportunidad para describir condi-ciones infrecuentes pero de alto interés, o resultados de imágenes diagnosticas que son altamente instructi-vos para los lectores de la revista. Deben tener menos de 1000 palabras, más un máximo de una tabla y un gráfico. No deben incluir más de diez referencias bibliográficas.

Cartas al Editor

Preferiblemente son comentarios a artículos previa-mente publicados en la revista, así como datos muy concisos que complementan un artículo previamente publicado en la revista. También se aceptan cartas que expresen hallazgos originales de la práctica clínica o que contribuyan a la misma, y/u opiniones generales sobre temas concernientes a la diabetes. Deben tener un máxi-mo de 500 palabras y un máximo de 5 referencias biblio-gráficas, mas una tabla y una figura como máximo.

Documentos de consenso

Sujeto a criterio editorial, la revista se reserva el dere-

Comentarios a artí culos de actualidad en diabetes

cho a publicar documentos de consenso que se consi-dere son relevantes para los lectores y se enfi lan con la visión y objeti vos de la revista. Los consensos se publi-caran en idioma español.

Opiniones de expertos

Serán solicitadas por el Comité Editorial o los Editores Asociados internacionales a un experto reconocido en una determinada área de la diabetología.

Doble publicación

Por ningún moti vo se publicaran artí culos que ya hayan sido publicados en otra revista, y el Comité Editorial realizara las búsquedas necesarias para garanti zar que no se realice doble publicación. Incurrir en doble publi-cación puede resultar en la no aceptación de manus-critos de los mismos autores en la revista en el futuro. Sin embargo, se pueden remiti r artí culos basados en investi gaciones cuyos resultados hayan sido presenta-dos previamente como poster o presentación oral en congresos cientí fi cos.

Remisión de los artículos

Los artí culos serán remiti dos exclusivamente por co-rreo electrónico al Editor-Director de la Revista, Dr. Yu-lino Casti llo, a la siguiente dirección electrónica:

y.casti llo@claro.net.do

Solicitando acuso de recibo, el cual se enviará dentro de los tres días siguientes a la remisión del arti culo.

Estilo de los artículos

Los artí culos deberán ser remiti dos como archivo elec-trónico en formato Word (.doc, .docx) o Rich Text For-mat (.rtf ). Si se emplea otro procesador de texto como OpenOffi ce Writer o Word Perfect, se recomienda guar-dar los manuscritos como .rtf . Se recomienda escribir los artí culos en la fuente Times New Roman, 12 pun-tos de tamaño. Si se requiere emplear símbolos grie-gos (por ejemplo en micromolar), por favor escribir el termino en español, pues los símbolos insertados se

pueden desconfi gurar. Los revisores/diagramadores de la revista se encargaran de reemplazar empleando los símbolos relevantes.

Los manuscritos tendrán las siguientes secciones:

Hoja de presentación

Que incluya el ti tulo del artí culo (no más de 200 letras), nombre, inicial del segundo nombre y apellido de los autores, su(s) afi liación(es), así como el autor de co-rrespondencia y su dirección de correspondencia fí sica y electrónica. Fuentes de apoyo fi nanciero, especifi can-do todas las fuentes de apoyo total o parcial.

Resumen en español y palabras clave

Que tenga las siguientes cinco secciones: Anteceden-tes, objeti vo, métodos, resultados y conclusión. El re-sumen no debe exceder 300 palabras y el esti lo debe ser conciso y enfocado en los datos. Se recomienda res-tringir al minimo el uso de abreviaturas. El resumen no debe tener referencias bibliográfi cas. Las palabras clave deben ser términos DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud).

Resumen en inglés (abstract) y palabras clave (keywords)

Traducción del resumen en español. Si los autores de-sean, pueden comisionar al Comité Editorial para que contrate un traductor. Las palabras clave deben ser tér-minos MeSH (Medical SubHeadings).

Cuerpo del manuscrito

Incluyendo introducción, métodos, resultados y discusión o conclusiones. Para los artí culos de revisión las secciones serán diferentes de acuerdo a la temáti ca del artí culo.

Introducción

Presenta la información que moti vó la realización del estudio y plantea explícitamente la hipótesis que se puso a prueba. La introducción debe ceñirse a la infor-mación perti nente a la investi gación realizada y no es una revisión de tema.

Materiales y Métodos

Esta sección debe describir los sujetos, animales, ór-ganos, tejidos o células estudiados. Se deben enunciar claramente los instrumentos, reactivos, kits, aparatos y procedimientos en un nivel de detalle suficiente para permitir la replicación de los resultados encontrados. Se deben mencionar los métodos estadísticos emplea-dos, y la razón para su escogencia. Cuando se hayan realizado experimentos en seres humanos, se debe ex-plicitar si los procedimientos respetaron normas éticas concordantes con la Declaración de Helsinki (actualiza-da en 2000) y si fueron revisados y aprobados por un comité de ética. Dicha aprobación puede ser solicitada por el Comité Editorial de la Revista. Se deben incluir claramente los fármacos y compuestos químicos em-pleados, con su nombre genérico, sus dosis y vías de administración. Toda información que permita la iden-tificación individual de un paciente debe ser suprimida del manuscrito, solo se presentara información agrega-da o acumulada, o fotografías en las que los pacientes hayan sido claramente de-identificados.

Resultados

Deben seguir el orden sugerido por las preguntas de investigación planteadas en la introducción. La infor-mación puede ser presentada en texto, tablas o figuras pero sin repetición.

Discusión y conclusiones

La longitud de la discusión y su nivel de elaboración de-ben ser conmensurados con los hallazgos del estudio. Se debe evitar sobreinterpretar los resultados. Es reco-mendable incluir sugerencias sobre nuevas preguntas de investigación resultantes de los hallazgos presenta-dos. No debe ser una revisión de tema en sí misma.

Agradecimientos

Es una expresión de agradecimiento sólo a personas e insti-tuciones que hicieron contribuciones sustantivas al trabajo.

Referencias

Los artículos originales pueden incluir hasta un máximo de 50 referencias bibliográficas, los artículos de revi-sión pueden incluir hasta un máximo de 200 referen-cias bibliográficas. El formato debe ser el de el Comité Internacional de Editores de Revistas Medicas (ICMJE – www.icmje.org). Las referencias se citaran en orden numérico y entre paréntesis en el punto relevante en el texto. Se incluirán solo los tres (3) primeros autores de cada artículo citado, seguidos por la abreviatura et al. Se recomienda citar la literatura primaria más que revisiones previas.

Tablas

Las tablas deben ser claras y legibles, el tamaño de fuente empleado no puede ser inferior a 10 puntos, y debe ser el mismo para diferentes secciones de la ta-bla. No fusionar celdas en sentido vertical (no fusionar “renglones”), pues esto frecuentemente hace que el formato de la tabla se pierda al abrirlo en otra versión del procesador de palabra. Cada tabla debe iniciar en una nueva página, y la leyenda correspondiente a cada tabla debe estar en la página inmediatamente subsi-guiente.

Figuras

Las figuras deben estar incrustadas dentro del mismo archivo del manuscrito general, si se requieren ver-siones de mayor resolución se solicitaran al autor de correspondencia. Es preferible insertar imágenes .jpg, .tif o .bmp. Si es imposible insertar las figuras dentro del archivo del manuscrito, favor enviarlas en formato .pdf en archivos separados. La resolución mínima re-comendada para las figuras enviadas es 600 dpi. Cada figura debe iniciar en una nueva página, y la leyenda correspondiente a cada figura debe estar en la página inmediatamente subsiguiente.

Depresión, control glucémico y diabetes

Dr. Yulino Casti llo NüñezProfesor ti tular de endocrinología, Insti tuto Tecnológico de Santo Domingo (Universidad Intec).

Co-editor y Co-director de la Revista ALADy.casti llo@claro.net.do

Dr. Carlos A Aguilar SalinasSubjefe del Departamento de Endocrinología y Metabolismo. Insti tuto Nacional de Ciencias

Médicas y Nutrición (México).Co-editor de la Revista ALADcaguilarsalinas@yahoo.com

La relación existente entre la depresión y las en-fermedades crónicas no transmisibles ha sido demostrada por múlti ples grupos y en diversas poblaciones. La diabetes es una de las condicio-

nes donde existe mayor número de publicaciones y concordancia entre los estudios. Sin embargo, existen diferencias signifi cati vas en la prevalencia de la depre-sión entre los estudios. En un meta-análisis de estudios controlados, el 9% de los pacientes con diabetes ti ene depresión evaluada por medio de una entrevista es-tandarizada (1). El porcentaje es aún mayor (26%), si el diagnósti co se basa en cuesti onarios como el propues-to por Beck. Otros factores relacionados a la enferme-dad y a los aspectos metodológicos de los estudios son factores que determinan la prevalencia. La fuente de la información (hospitales de referencia vs clínicas de primer contacto), los criterios de inclusión y las estra-tegias de muestreo de la población son algunos ejem-plos. Por ende, no es sorpresivo encontrar variaciones importantes en la prevalencia de la depresión en la diabetes ti po 2. Varios estudios lati noamericanos han evaluado la magnitud del problema (2). A esta lista se une el reporte de Benítez y colaboradores, moti vo de este editorial (3).

Los autores llevaron a cabo un estudio transversal, aparentemente retrospecti vo, que incluyó a 202 casos tratados en el Departamento de Endocrinología y Dia-betes de la 2°Cátedra de Clínica Médica del Hospital de Clínicas de la Universidad Nacional de Asunción- Para-guay (U.N.A). Su estrategia de muestreo fue por conve-niencia. Tal característi ca aumenta la probabilidad de que pacientes con buena adherencia o con mayor se-veridad de la enfermedad formen parte del estudio. Al

ser un hospital de referencia, un sesgo hacia los casos de mayor gravedad es previsible. Por ende, es probable que un alto porcentaje de los casos se encontraran en descontrol glucémico y que la prevalencia de la depre-sión fuese alta. Los resultados del reporte son acordes con estas premisas. El valor promedio de HbA1c infor-mado fue 8.9%±2.3% y el 47.5% de los casos estaban deprimidos (usando el cuesti onario de Beck). El artí culo no incluye información sobre la prevalencia de las com-plicaciones crónicas o la calidad de vida de los parti -cipantes, lo que disminuye la capacidad del lector de comparar los resultados del estudio contra lo existente en la literatura. En suma, la prevalencia alta de depre-sión informada en los pacientes estudiados por Benítez y cols. puede ser explicada por las característi cas del estudio y de la población. El lector deberá tomar en consideración las peculiaridades del reporte antes de extrapolar los resultados a otras poblaciones.

La depresión interactúa con la diabetes en más de un mecanismo. Puede ser un factor detonador de la hiper-glucemia (4,5), una barrera terapéuti ca (6-8) o ser con-secuencia del impacto de la enfermedad (4). La demos-tración de cada una de estas interacciones requiere de un diseño de estudio disti nto. Por ejemplo, la asocia-ción con la diabetes requiere la comparación de casos y controles pareados para controlar variables de confu-sión. La demostración del papel de la depresión como barrera para lograr adherencia terapéuti ca requiere de un estudio longitudinal, en el que idealmente se inclu-ya una estrategia terapéuti ca contra la depresión. Final-mente, discernir si la depresión es causa o consecuen-cia de la hiperglucemia es complejo por la presencia de múlti ples variables de confusión y la existencia de

colinearidad entre ellas. Como resultado, se requieren poblaciones de gran tamaño que brinden el poder sufi-ciente a los modelos multivariados para identificar la in-dependencia de las asociaciones o relaciones causales. En la práctica, pocos estudios cumplen con el diseño ideal. La mayoría resultan del análisis transversal de co-hortes de pacientes que tienen una representatividad cuestionable. Por ende, es posible encontrar resulta-dos discordantes cuando se trata de estudios con un tamaño de muestra insuficiente o en el que variables de confusión no sean tomadas en cuenta en el análisis (9). En el reporte, motivo de este editorial, no se obser-vó diferencia en la prevalencia de la depresión entre los casos con o sin hiperglucemia. Este hallazgo puede ser explicado por factores metodológicos. Es probable que el poder del estudio sea insuficiente debido al tamaño relativamente pequeño de la población (solo 33 pacien-tes tenían HbA1c < 7%). Una limitante del estudio es la evaluación del control glucémico en un segmento de la población (154 casos mediante la glucemia de ayuno y 137 usando la HbA1c). Como resultado, la posibilidad de que existan sesgos de selección es alta y limita la representatividad de los resultados. Finalmente, no se controlan variables de confusión importantes en el aná-lisis (ej. Edad, escolaridad o medio socioeconómico). Las limitantes antes mencionadas podrían explicar la falta de asociación encontrada entre la concentración de colesterol y la depresión, pese a la sólida evidencia biológica y epidemiológica que soporta tal fenómeno.

En conclusión, el estudio de Benítez y cols. confirma que la depresión es un fenómeno común en pacien-tes tratados en centros de referencia. Su identificación debe ser parte de la evaluación del paciente con dia-betes. Pese a lo anterior, el estudio de su impacto en la calidad de vida del paciente con diabetes es un reto metodológico. Se requieren cohortes de pacientes con características similares y estudios longitudinales que permitan proponer relaciones causales. Es un campo de estudio con implicaciones prácticas, ideal para estu-dios multicéntricos.

Los doctores Yulino Castillo y Carlos Aguilar Salinas declaran no tener

conflictos de interés en la elaboración del presente editorial.

Bibliografía

1. Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, et al. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2001;24:1069-1078

2. Hoffman DL, Sadosky A, Alvir J. Cross-national bur-den of painful diabetic peripheral neuropathy in Asia, Latin America, and the Middle East. Pain Pract. 2009;9:35-42.

3. Benítez A, Gonzáles L, Bueno E, et al. Depresión y diabetes mellitus. Revista ALAD 2011; 162-169

4. de Groot M, Anderson R, Freedland KE, et al. Asso-ciation of depression and diabetes complications: a meta-analysis. Psychosom Med 2001;63: 619-630

5. Lustman PJ, Anderson RJ, Freedland KE, et al. De-pression and poor glycemic control: a meta-analytic review of the literature. Diabetes Care 2000;23: 934-942

6. Skaff MM, Mullan JT, Almeida DM, et al. Daily nega-tive mood affects fasting glucose in type 2 diabetes. Health Psychol 2009;23:265-272

7. Eren I, Erdi O, Ozcankaya R. Relationship between blood glucose control and psychiatric disorders in type II diabetic patients. Turk Psikiyatri Derg 2003;14:184-191

8. Richardson LK, Egede LE, Mueller M, et al. Longi-tudinal effects of depression on glycemic control in veterans with type 2 diabetes. Gen Hosp Psychiatry 2008;30:509-514

9. Papelbaum M, Moreira RO, Coutinho W, et al. De-pressión, glycemic control and type 2 diabetes. Dia-betol Metab Syndrom 2011;3:26

Comentarios a artículos de actualidad en diabetes

Mejorar el control glucemico activando al sensor de glucosaMeininger et al. Diabetes Care 2011;34:2560–2566

La glucokinasa es la enzima presente en células beta pancreáti cas e hígado, que fosforila la gluco-sa anclándola al interior de la célula. A diferencia de la hexokinasa, que es de expresión ubicua en

múlti ples tejidos, la glucokinasa ti ene una baja afi nidad por la glucosa, lo que la hace funcionar como un sensor intracelular de glucosa. Pacientes con mutaciones que causan inacti vación de la glucokinasa sufren de diabe-tes ti po MODY 2 (Maturity-Onset Diabetes of the Young – ti po 2), mientras que pacientes con mutaciones que causan hiperacti vidad de la glucokinasa padecen de hi-poglucemias constantes.

Con este conocimiento de base, varios laboratorios far-macéuti cos están desarrollando moléculas que funcio-nan como acti vadores de la glucokinasa, entre ellos el fármaco conocido hasta ahora por el código MK-0941.

La efi cacia de este acti vador de glucokinasa fue proba-da en un ensayo clínico en 587 pacientes con diabetes ti po 2 que venían en tratamiento con insulina glargina, el objeti vo era opti mizar el mejorar el control prandial de la glucosa. Los pacientes fueron aleatorizados a una de 4 dosis posibles de MK-0941 (10, 20, 30 o 40 mg) tres veces al dia o placebo, y durante las dos prime-ras semanas del estudio entraron a un esquema de ti -tulación forzada hasta llegar a la dosis prescrita o a la máxima dosis que no produjera un nivel intolerable de hipoglucemia. A las 14 semanas de tratamiento, los re-sultados fueron alentadores, con una reducción en la A1c entre 0.6 y 0.9 puntos porcentuales absolutos para las diferentes dosis de MK-0941. Sin embargo a las 30 semanas de tratamiento alrededor de la mitad de esa reducción se había perdido, a pesar de que las dosis se mantuvieron iguales. También se encontró un aumento

Carlos O. Mendivil, MD, PhDProfesor AsociadoFacultad de MedicinaUniversidad de los Andes, Bogotá, Colombia

w w w. f l i c k r. co m /p h o to s /e l i a s em i l i a n o /

Una razón más para buscar energías limpiasAndersen et al. Diabetes Care; published online on November 10, 2011

El mundo se debate entre quienes aseguran que el empleo de combusti bles fósiles es la única opción viable para mantener el crecimiento eco-nómico, y quienes opinan que el desarrollo de

energías limpias es perentorio y debe ser la primera prioridad de la investi gación cientí fi ca. A esta contro-versia se incorpora ahora información procedente de la comunidad médica y diabetológica: La exposición crónica a la contaminación ambiental derivada del tráfi co vehicu-lar se asocia con el riesgo de desarrollar diabetes ti po 2.

En un estudio prospecti vo con un inmenso poder esta-dísti co (más de 57,000 personas seguidas por cerca de 10 años), investi gadores daneses midieron los niveles de dióxido de nitrógeno en los siti os donde vivían los parti cipantes y exploraron su asociación con el desa-rrollo de diabetes ti po 2. El dióxido de nitrógeno es un gas tóxico que se forma durante la combusti ón de los hidrocarburos en el motor de los vehículos, y que sirve como un marcador de la intensidad del tráfi co (y la ex-posición a otros contaminantes derivados del tráfi co) en un área determinada. Una de las grandes fortalezas del estudio es que para valorar la exposición crónica, incluso anterior al inicio del seguimiento, se incorpora-ron a los análisis datos de concentración de dióxido de nitrógeno en aéreas residenciales desde el año 1971.

El riesgo de diabetes confi rmada fue 4% más alto por cada 5microgramos/metro cúbico adicionales de con-centración de dióxido de nitrógeno, incluso después de ajustar por edad, índice de masa corporal, índice cin-tura cadera, estatus de fumador y duración del hábito, exposición pasiva al humo de cigarrillo, nivel educati vo, nivel de acti vidad fí sica, consumo de frutas y consumo de alcohol. Esta cifra es preocupante si la ubicamos en el contexto de las concentraciones habituales de dió-xido de nitrógeno en las principales ciudades lati noa-mericanas, que pueden oscilar entre 50 y 200 micro-gramos/metro cúbico. Cuanto podríamos reducir la incidencia de diabetes mejorando la calidad del aire en nuestras ciudades?

Un hallazgo del estudio resalta lo injusta que es la po-lución ambiental: El incremento relati vo en el riesgo de diabetes fue mayor en personas que no fumaban, o que eran fí sicamente acti vas (alrededor de 10% de incremento en el riesgo por cada 5 mcg/m3 adicionales

signifi cati vo de los triglicéridos plasmáti cos en dos de los cuatro grupos de tratamiento y, en el grupo de 40 mg incrementos en el peso corporal (0.8 Kg respecto a placebo) y en la tensión arterial sistólica (3.7 mmHg contra placebo).

En resumen, nuevos estudios tendrán que explorar si otros fármacos de esta misma familia brindan una efi -cacia más durable y un mejor perfi l de efectos adver-sos, pero al menos se confi rma que el mecanismo ti ene potencial de funcionar en la búsqueda de nuevos anti -diabéti cos orales.

w w w . f l i c k r . c o m / p h o t o s / e d w a r d y a n q u e n /

Matar de hambre a los adipocitosBarnhart et al. Science Translati onal Medicine 2011;3:108ra-112

Dentro de la batalla farmacológica que se está librando contra el cáncer, uno de los mecanis-mos que más se han explorado es la inhibición de la angiogénesis como una estrategia para

frustrar el crecimiento de los tumores malignos y su di-seminación mestastásica. Es crucial que la inhibición de angiogénesis pueda ser direccionada al tejido blan-co, de manera que la angiogénesis normal se preserve

plenamente en todo el resto del organismo. Dado que el tejido adiposo blanco debe

construir al igual que los tumores malig-nos una rica red vascular esencial para

su supervivencia, la inhibición de angiogénesis está comenzando a

ser explorada como un poten-cial tratamiento de la obe-

sidad. Afortunadamente para quienes favorecen

esta perspecti va, las células endoteliales

de los capilares que suplen el tejido adiposo blanco ti enen un marca-dor único en su membrana celu-lar llamado “pro-hibiti na”.

Tras generar una colección de pép-

ti dos aleatorios y probar cuáles de

ellos se unían a prohibiti na, investigado-

de dióxido de nitrógeno). Desde luego, en alguien que ti ene una menor exposición de base, o que ti ene una exposición plena a la contaminación porque sale a ha-cer acti vidad fí sica al aire libre; el efecto deletéreo de la contaminación será mayor.

Cada día se suman mas y mas razones para alejarnos de los combusti bles fósiles como motor de nuestra socie-dad, seremos capaces de asumir el reto?

co, de manera que la angiogénesis normal se preserve plenamente en todo el resto del organismo.

Dado que el tejido adiposo blanco debe construir al igual que los tumores malig-

nos una rica red vascular esencial para su supervivencia, la inhibición de

angiogénesis está comenzando a ser explorada como un poten-

cial tratamiento de la obe-sidad. Afortunadamente para quienes favorecen

esta perspecti va, las células endoteliales

de los capilares que suplen el tejido adiposo blanco ti enen un marca-dor único en su membrana celu-lar llamado “pro-hibiti na”.

Tras generar una colección de pép-

ti dos aleatorios y probar cuáles de

ellos se unían a prohibiti na, investigado-

res del Centro de Investi gacion en Cancer Anderson en Houston, Texas; encontraron un pépti do que se une a prohibiti na con alta afi nidad. Este pépti do ligando de prohibiti na fue fusionado con un segundo pépti do ci-totóxico que es capaz de distorsionar las membranas mitocondriales y causar apoptosis. El resultado fue un pépti do fusión que causa muerte celular solo en la vas-culatura que perfunde el tejido adiposo blanco. Los in-vesti gadores llamaron a este pépti do “adipoti da”.

En un reporte recientemente publicado, la efi cacia de adipoti da en reducción de peso fue evaluada en tres especies de primates espontáneamente obesos (ma-cacos Rhesus, macacos cynomolgus y mandriles). Es-tos modelos primates comparten con el humano gran parte de los sistemas de regulación del peso corporal y el metabolismo, así como el riesgo de desarrollar las comorbilidades asociadas a la obesidad: diabetes ti po 2, aterosclerosis, etc. Por tanto la expectati va es que refl ejarían la potencial efi cacia de adipoti da en huma-nos mucho mejor que los modelos de obesidad en roe-dores. Los 10 monos Rhesus tratados con adipoti da 0.43 mg/kg/d durante cuatro semanas (hubo 5 monos tratados con un control) redujeron su peso corporal en 7-15%, con reducciones simultaneas de 39% en el porcentaje de grasa corporal por DEXA y de 48% en la resistencia a la insulina medida por el índice insulino-génico. No hubo cambios en el perfi l de lípidos, pero los monos tratados orinaron mas y presentaron deshi-dratación leve con reducciones pequeñas pero signifi -cati vas en los niveles sanguíneos de fosforo y potasio. Hubo también un incremento pequeño de la creati nina plasmáti ca, y cambios histológicos en túbulos renales que revirti eron con la suspensión del tratamiento. Re-sultados similares se obtuvieron en las otras especies.

Dos cosas llaman mucho la atención: Primero que el consumo espontaneo de alimento fue más bajo en los animales tratados (probablemente un efecto ano-rexígeno de cuerpos cetónicos generados a partir de la grasa liberada por el tejido adiposo que muere), y segundo que el descenso de peso se mantuvo aun 4 semanas después de haber suspendido el tratamiento. Estos resultados de seguro alentarán investigaciones

A pesar de los muy bien conocidos resultados del estudio DCCT, muchos se preguntan qué tan grande ha sido el impacto de la insulinote-rapia intensiva en pacientes con diabetes tipo

1 dada la inmensa inversión que se requiere en tiempo, entrenamiento, costos y dedicación por parte del pa-ciente y el personal de salud. Parte de la respuesta a esa pregunta se puede encontrar en los resultados de un gran registro de seguimiento de pacientes con dia-betes tipo 1 adelantado en Australia entre 1990 y 2009.Se realizó un seguimiento longitudinal de más de 1600 adolescentes con diabetes tipo 1 que tenían entre 12 y 20 años de edad. Los autores compararon la frecuen-cia de complicaciones microvasculares en los pacientes durante cuatro grandes periodos de tiempo, a lo largo de los cuales el uso de la insulinoterapia intensiva se ha masificado y simplificado cada vez más; los periodos fue-ron: 1990–1994, 1995–1999, 2000–2004 y 2005–2009.

Los cambios a lo largo de los cuatro periodos han sido inequívocamente favorables: La frecuencia de retinopa-tía se redujo consistentemente de un 53% en el primer periodo a 38% en el segundo, 23% en el tercero y 12% en el cuarto (esto a pesar de que la duración promedio de diabetes era la misma en los cuatro periodos). La microalbuminuria se redujo de 8% en el primer periodo a 4% en el segundo y luego a 3% en el tercer y cuarto periodos. Esto se explica por reducciones paulatinas en la A1c, que era en promedio 9.1% en el primer periodo y bajó a 8.9% en el segundo y luego a 8.5% en el tercero y cuarto periodos. Simultáneamente el uso de insuli-

preliminares en humanos que acerquen a adipotida a un programa de desarrollo clínico.

Una pregunta, sin embargo, es imposible de evitar pen-sando en el uso en humanos: Si no se expande el tejido adiposo pero la ingesta no baja y el superávit energéti-co persiste, adonde irá la grasa ?

El desarrollo de la insulinoterapia intensiva sí ha servidoDownie et al. Diabetes Care 2011; 34:2368–2373

noterapia intensiva ya sea como múlti ples inyecciones en un esquema basal-bolo o como terapia conti nua de infusión con bomba, aumento de 17% en el primer periodo a 88% en el últi mo. Tristemente, uno de los principales predictores del riesgo de incrementos en la albuminuria fue el pertenecer a un grupo socialmente desfavorecido, algo que está en concordancia con los elevados costos que puede tener en el corto plazo el manejo integral con insulinoterapia intensiva.

El gran enemigo del buen control glucémico que aun no hemos podido derrotar es la hipoglucemia severa, que se mantuvo constante en los cuatro periodos entre un 6 y 7%.

La esperanza es que el abaratamiento y masifi cación de herramientas como el monitoreo conti nuo de glucosa o la aparición de nuevos desarrollos farmacológicos o tecnoló-gicos nos permitan alcanzar un control glucémico aun mejor sin temer constantemente al fantasma de la hipoglucemia.

Resumen

La diabetes tipo 2 es el principal problema de salud en México. Es la primera causa de muerte. La prevalencia nacional es 14.4% en adultos mayores de 20 años. Es la causa más frecuente de incapacidad prematura, cegue-ra, insuficiencia renal y de amputaciones. En este docu-mento se revisa la información disponible sobre la pre-valencia, las peculiaridades clínicas y el impacto social de la diabetes en México. Al final del texto se proponen acciones plausibles para mitigar las consecuencias so-ciales y económicas de la enfermedad.

La diabetes tipo 2 en México: Principales retos y posibles soluciones

Abstract

Type 2 diabetes is the main health problem in Mexi-co. It is the leading cause of death. National prevalence is 14.4% in adults over age 20. It is the most common premature failure, blindness, kidney failure and am-putations cause. This document reviews the available information on the prevalence, clinical characteristics and the social impact of diabetes in Mexico. At the end of the text we proposed plausible action to mitigate the social and economic consequences of the disease.

Dr Carlos A. Aguilar-Salinas1, Dra. Rita A. Gómez Díaz2 y Dr. Francisco Javier Gómez Pérez1

1)-Departamento de Endocrinología y Metabolismo del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Mexico D.F. 2)-Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Clínica, UMAE Hospital de Especialidades. Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexi-cano del Seguro Social (IMSS)

Carlos Alberto Aguilar-SalinasDepartamento de Endocrinología y Metabolismo del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Vasco de Quiroga 15, Mexico D.F.14000 MexicoTeléfono: 52-55-55133891FAX: 52-55-55130002

Correo electrónico: caguilarsalinas@yahoo.com

1. La diabetes tipo 2 en México: Introducción

La diabetes tipo 2 es el principal problema de salud del país (1). Es la primera causa de muerte. Su contribución a la mortalidad general ha aumentado 16 puntos en 6 años. Es la causa más frecuente de incapacidad prema-tura, ceguera, insuficiencia renal y de amputaciones. Es una de las diez causas más frecuentes de hospitalización en adultos. Su presencia disminuye la expectativa de vida 8 años en promedio. En este documento se revisa la infor-mación disponible sobre la prevalencia, las peculiaridades clínicas y el impacto social de la diabetes en México. Al final del texto se proponen acciones plausibles para mitigar las consecuencias sociales y económicas de la enfermedad.

2. Prevalencia:

La Federación Internacional de Diabetes (IDF por sus siglas en inglés) estimó en el 2010 que México ocupó la décima posición entre los países con el mayor núme-ro de personas con diabetes (6.8 millones) (2). Aunque la información es inexacta (en base a los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 existían 7.3 millones de casos), el dato es útil para comparar lo ocurrido en México con el resto del mundo. La IDF pro-nosticó que México ocupará el séptimo sitio en el año 2030; el número de enfermos estimado es 11.9 millonesEl porcentaje de adultos con diabetes creció entre 1993 y 2006, periodo cubierto por tres encuestas nacionales con representatividad nacional. En 1993, la prevalencia

Artículo de revisión

palabras clave: diabetes mellitus tipo 2, méxico, prevalencia

keywords: type 2 diabetes mellitus, mexico, prevalence

La diabetes ti po 2 en México: Principales retos y posibles soluciones

de la diabetes era de 6.7% (casos previamente diag-nosti cados 4.6% y diagnosti cados durante la encuesta 2.1%) (3). En el 2000, la prevalencia fue 7.5% (5.8% ca-sos previamente diagnosti cados y 1.7% diagnosti cados durante la encuesta) (4). En el 2006, la prevalencia fue 14.4% (7.3% casos previamente diagnosti cados y 7.1 % diagnosti cados durante la encuesta) (5). Se esti ma que 7.3 millones de mexicanos ti enen diabetes, de los cua-les 3.7 millones conocen su diagnósti co. Cerca de 60% de los casos habían sido diagnosti cados cinco o más años antes de parti cipar en la encuesta.

La prevalencia aumentó tanto en hombres como en mujeres. Los porcentajes de mujeres afectadas por la diabetes en 1993, 2000 y 2006 fueron de 6.8, 7.8 y 13.2%, respecti vamente. Los porcentajes correspon-dientes para los hombres fueron 6.6, 7.2 y 15.8% (6). En las tres encuestas nacionales, la prevalencia fue mayor en las zonas urbanas que en las zonas rurales (15.5% contra 10.4%, respecti vamente en 2006). La diabetes es más común en el norte y centro del país.

3. Características y peculiaridades en la expresión clínica de la diabetes en México:

Usando como fuente la ENSA 2000 (5) y la ENSANut2006 (6), las característi cas más comunes entre los casos pre-viamente diagnosti cados son: edad 55.8 años en los hombres y 56.4 años en las mujeres, con sobrepeso (27.9 kg/m2 en los hombres y 28.9 kg/m2 en las muje-res), quienes ti enen el perímetro de cintura aumenta-do (99.9 cm en el hombre y 99.3 cm en la mujer) y con ti empo de diagnósti co cercano a diez años (9.3 años en el hombre y 8.4 años en la mujer). Pocos casos tenían un ti empo de evolución mayor de 20 años (9.2%). La edad media al diagnósti co fue 48 años, siendo menor en las mujeres.

Las co-morbilidades son comunes. Cerca de la mitad de los casos tenía hipertensión arterial (35.5% en los hombres y 46.6% en las mujeres). Un tercio de los ca-sos de hipertensos fueron diagnosti cados en el estudio. La coexistencia de hipertensión sistólica y diastólica fue la anormalidad más frecuente (50,3%). Entre los casos de hipertensos previamente diagnosti cados, sólo el 80% de ellos había recibido tratamiento anti hiperten-sivo. Solo el 30,6% de los hipertensos tratados tenían

una presión arterial menor de 140/90 mmHg. El con-sumo actual de tabaco fue registrado en el 14.5% de los casos. Historia familiar de enfermedad coronaria en familiares de primer grado fue reportada en el 28,7%. Un alto porcentaje de la población tenía al menos una condición reconocida como un factor de riesgo cardio-vascular (86,7%). Si se incluyen solo a los factores de riesgo modifi cables (hipercolesterolemia, hipertensión arterial y tabaquismo), el 65% tenían una o más con-diciones que podían tratarse a fi n de reducir su riesgo cardiovascular.

El índice de masa corporal (IMC) es un determinan-te de la prevalencia de la diabetes. La enfermedad es más común en las personas con IMC mayor a 30 kg/m2 (18.5%). Empero, aun la población no obesa ti ene prevalencias mayores a las descritas en la mayoría de los países europeos (IMC mayor a 25 kg/m2: 9%; IMC 25 - 29. kg/m2: 15.4%). El 75% de los casos ti ene un índice de masa corporal mayor de 25 kg/m2.

La dislipidemia es una de las co-morbilidades más co-munes en la diabetes ti po 2. El valor promedio de tri-glicéridos y colesterol noHDL es mayor en los pacientes con diabetes al compararlo con el resto de la población (aún al controlar por variables de confusión). Valores de colesterol LDL mayores de 100 mg/dl fueron ob-servados en el 74.8% (95%IC 72.5-76.9%) de los casos previamente diagnosti cados. Sin embargo, solo el 7.6% (95%IC 6.3-9.1%) sabían la existencia de la hipercoles-terolemia (7).

Un alto porcentaje de las mujeres con diabetes había tenido al menos un embarazo durante sus vidas (n = 2373, 94,7%). Esta proporción fue similar a la encontra-da en las mujeres no diabéti cas. Sin embargo, el núme-ro de mujeres que habían sufrido al menos un aborto fue signifi cati vamente mayor en el grupo con diabetes (OR 1.67, IC 95%: 1.53-1,83). La misma tendencia fue encontrada con los morti natos (OR=1.99, 95% CI 1,75-2.3). Estas diferencias se mantuvo signifi cati vas des-pués de ajustar por edad. Un alto porcentaje de muje-res con capacidad reproducti va que viven con diabetes no usan métodos anti concepti vos (42,5%); esta tasa no fue diferente a la encontrada en las mujeres sin diabe-tes (38,8%).

El 25.8% de los pacientes con diabetes tenían o habían tenido un episodio de infección de vías urinarias duran-

keywords: type 2 diabetes mellitus, mexico, prevalence

te el año previo. Además, su riesgo de sufrir un acci-dente es mayor al del resto de la población (OR 1.42, IC 95%: 1,25-1,60). La mitad de los accidentes ocurrieron en el hogar del paciente. El mayor riesgo de caídas ac-cidentales encontrado en la población con diabetes no es significativo si se controla por edad.

La edad es uno de los determinantes más importantes de la prevalencia. La prevalencia varia desde 3.2% en los sujetos de 20-29 años hasta 32.75% en las personas de 60-69 años. El porcentaje de afectados disminuye a 26.12% en los mayores de 70 años. La edad de apa-rición de la enfermedad determina las características clínicas y el impacto social de la enfermedad. Por tal ra-zón a continuación presentamos las peculiaridades de la enfermedad en los sujetos jóvenes (menores de 40 años) y en los adultos mayores (más de 70 años).

Diabetes tipo 2 de inicio temprano: La aparición temprana de la enfermedad aumenta el impacto social y económico de la diabetes, ya que aumenta la probabilidad de sufrir complicaciones cró-nicas e incapacidad prematura, las cuales ocurren en etapas productivas de la vida. Es preocupante el incre-mento ocurrido en la prevalencia de la enfermedad en-tre la población menor de 40 años. La contribución de la diabetes de inicio temprano a la carga de enferme-dad causada por la diabetes es de magnitud similar en México a lo descrito en los países con las prevalencias más altas del mundo (India, poblaciones del sur de Asia e indígenas residentes en Estados Unidos de América). En el 2006, el porcentaje de afectados entre los adultos menores de 40 año fue 5.8%, de los cuales la mayoría desconocía su diagnóstico. Sin embargo, al estimar el número total de casos, el 22.7% de las personas con diabetes tienen menos de 40 años. Este fenómeno se debe a que los adultos jóvenes son el grupo etario pre-dominante en nuestra sociedad.

En cada una de las encuestas nacionales (1994, 2000 y 2006) se estimó la proporción de la población con dia-betes diagnosticada antes de los 40 años (8,9). El infor-me inicial fue un subestudio de la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas 1994 (6). La prevalencia de diabetes era 1,8% y los sujetos jóvenes representaban el 14,8% de la población con diabetes. Había 318.400 casos a nivel nacional. Más tarde, en el año 2000, la Encuesta Nacional de Salud reportó una prevalencia de 2,3% para el grupo de edad 20-40 años. La diabetes

de tipo 2 de aparición temprana estuvo presente en el 13,2% de la población con diabetes. La ENSANut 2006 demostró un crecimiento notable de la enfermedad, en especial en los jóvenes (prevalencia nacional 14,4% y 5,8% en el grupo de edad 20-40 años). En un período de doce años, la prevalencia nacional de la diabetes se duplicó. El aumento fue mayor en los menores de 40 años (3.22 veces). El número de personas afectadas por la diabetes de inicio temprano creció de 318,400 en 1994 a un 1,662,870 en 2006.

La población joven con diabetes tipo 2 tenía caracterís-ticas distintas a las observadas en los adultos de 40-69 años en la ENSANut2006 (9). Un porcentaje mayor de los jóvenes ignoraba su condición; el 70% fue diagnos-ticado durante la encuesta. La edad promedio de los sujetos que desconocían su diagnóstico era 31.4 años. Los jóvenes tenían una educación mayor, sin embargo, su condición socio-económica era menor. Su consumo de alcohol y tabaco fue notablemente mayor. Su índice de masa corporal promedio era 27 kg/m2. Las co-mor-bilidades de la diabetes eran distintas entre los grupos. Los jóvenes tenían una prevalencia menor de hiperten-sión arterial e hipercolesterolemia. En contraste, la hi-poalfalipoproteinemia (colesterol HDL < 40 mg/dl) era más común entre ellos. La retinopatía estaba presen-te en el 7.6% de los pacientes menores de 40 años; el 6.3% refirió haber sufrido un infarto del miocardio.

La diabetes tipo 2 de inicio temprano es una población heterogénea. Dos terceras partes tienen un índice de masa corporal mayor de 25 kg/m2. Tales casos tienen una prevalencia mayor de co-morbilidades comparado con los sujetos delgados (hipertensión arterial 32.5% vs 18.9 %; hipoalfalipoproteinemia 79.3 vs 61.7%). En contraste, los pacientes delgados incluyen con mayor frecuencia a la insulina como parte de su tratamiento hipoglucemiante. Un estudio de casos estudiados en un hospital de referencia mostró que en este subgrupo, existían casos con diabetes tipo MODY (con mutaciones en los genes HNF1alfa o HNF14alfa) o con anticuerpos antiGAD positivos (6%de los casos) (10).

Pese a lo anterior, pocos sujetos jóvenes implementan acciones preventivas contra las complicaciones cró-nicas. Pocos reciben estatinas o ácido acetil salicílico. Muy pocos habían sido evaluados por un oftalmólogo o revisaban sus pies regularmente.

Diabetes entre los casos mayores de 70 años:

El anciano con diabetes es una población heterogénea. Dos extremos están representados en ellos (11). El pri-mero es el compuesto por los casos con diabetes de inicio temprano. Al converti rse en adultos mayores, se habrán expuesto por décadas a la diabetes y muchos de ellos tendrán complicaciones crónicas. Por ende, un alto porcentaje serán dependientes de terceros y su tratamiento será complejo. El segundo grupo se compone de los casos identi fi cados después de los 70 años; ellos ti enen una prevalencia baja de complicacio-nes microvasculares y su glucemia se manti ene estable con dosis bajas de uno o dos hipoglucemiantes. Los dos grupos están representados en proporciones similares en los adultos con diabetes mayores parti cipantes en la ENSA 2000. En este grupo se observó un predominio del sexo femenino (66.9% de los casos). La edad pro-medio al diagnósti co fue 57± 10 años y habían estado expuestos a la enfermedad por 11±8 años. El 48.8% tenían 10 o más años de haber sido diagnosti cado. El IMC promedio fue 28.4±5 kg/m2. El 82.2% de los casos era tratado con un hipoglucemiante oral y el 7.6% reci-bía insulina. Los factores de riesgo cardiovascular fue-ron muy comunes en ellos. El 37.6% fumaron al menos un cigarro en el mes previo a la encuesta. El 60% tenía hipertensión arterial; de ellos, el 88.7% tomaba uno o más anti hipertensivos. Se detectó microalbuminuria en el 48.4%. Problemas geriátricos fueron comunes en ellos. El 8.8% había sufrido una caída en el últi mo año. Limitaciones de las funciones motrices fue referida por el 30%. El 17.8% refi rió el uso regular de sedantes.

4. Tratamiento de la diabetes y de sus co-morbilidades

La corrección de la hiperglucemia es la base para la pre-vención de las complicaciones microvasculares (es de-cir, la nefropatí a, la neuropatí a y la reti nopatí a). Nuestro sistema de salud requiere modifi caciones estructurales para brindar un tratamiento efi caz de la hiperglucemia.La HbA1c promedio (un indicador de la glucemia pro-medio durante las 6-8 semanas previas) reportada en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 fue 11.2% (5). Sólo el 5.29% de los pacientes con diabetes diag-nosti cada antes de la encuesta tenían concentracio-nes sati sfactorias (menores a 7%). Aun más, el 56.2%

de los casos tenían valores mayores a 11 por ciento, lo que traduce la presencia de hiperglucemia severa. Esta anormalidad no es debida a la ausencia de tratamiento. El 94.1 por ciento de los casos previamente diagnosti -cados recibían al menos una intervención para corregir la glucemia. La más común es el empleo de hipogluce-miantes orales (84.8%). Sin embargo, porcentajes muy bajos recibían insulina (6.7%) o consideraban a la ali-mentación (24.17%) o al ejercicio (1.86%) como parte de su manejo. El 6.1% tratan la hiperglucemia con me-dicamentos alternati vos. La mayoría de los casos tenían acceso a un sistema de seguridad social. El más común fue el Insti tuto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Los factores asociados a un control glucémico insati sfac-torio fueron la edad, un IMC bajo, la atención por un médico privado, una mayor duración de la diabetes y el uso de insulina.

Tendencias similares ocurren en el tratamiento de la hipertensión o de las dislipidemias. En la encuesta na-cional de salud 2000, el 80 por ciento de los casos con diabetes e hipertensión arterial recibían medicamentos anti -hipertensivos. Empero, el 76.7%de los casos tenían valores de presión arterial por arriba de los objeti vos terapéuti cos. En la ENSANut 2006, cerca de la mitad de los casos con hipertensión y diabetes desconocían ser hipertensos. Este porcentaje es mayor en los casos menores de 35 años. De los casos diagnosti cados y tra-tados, muy pocos alcanzaban los objeti vos terapéuti cos (menos del 5%). Una quinta parte de los hipertensos no recibían tratamiento con anti hipertensivos a pesar de conocer su diagnósti co. Menos del 10% de las per-sonas con diabetes reciben una estati na, pese a que tal intervención es requerida por más de la mitad de los casos. Finalmente, intervenciones que han demostrado su capacidad para reducir la incidencia de complicacio-nes crónicas, como la administración regular de dosis bajas de ácido aceti lsalicílico, son aplicadas en porcen-tajes muy pequeños (menos del 10 %) de la población. Gakidou y colaboradores compararon los datos de Mé-xico contra resultados derivados de encuestas naciona-les de Estados Unidos de America, Asia y Europa (12). México fue uno de los países con peor desempeño en la atención de la hiperglucemia y de las co-morbilida-des de la diabetes. Menos del 5% de los casos cumplían todos los objeti vos terapéuti cos (usando como indica-dores las concentraciones de HbA1c, presión arterial y colesterol LDL). Cerca del 20% recibían el tratamiento

correcto, sin embargo, no alcanzaban las metas de tra-tamiento. Uno o más de los objetivos terapéuticos no había sido diagnosticado o tratado en el resto de los ca-sos. El país con mejor desempeño fue Estados Unidos; los porcentajes de casos tratados en forma óptima, in-suficiente o en que se omitió al menos un diagnóstico fueron 10, 50 y 40% respectivamente.

5. Carga para el sistema de salud y costo atribuible a la diabetes

La diabetes tipo 2 es una de las principales causas de incapacidad prematura, ceguera, insuficiencia renal terminal y de amputaciones no traumáticas. Es una de las diez causas más frecuentes de hospitalización en adultos. Durante 2009, el 2.8% de los egresos hospita-larios fueron debidos a la atención de una complicación de la diabetes. El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) concentra a la mayoría (44.9%), seguido por la Secretaría de Salud (SSA) (36.2%) y el Instituto de Segu-ridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Esta-do (ISSSTE) (12.3 por ciento). Los egresos hospitalarios por diabetes se han incrementado notablemente. De acuerdo a la última información publicada por la Secre-taria de Salud, ocurrieron 51,807 egresos hospitalarios por diabetes en el año 2007 (13). Las complicaciones crónicas de la diabetes fueron la cause del 36% de los egresos hospitalarios en pacientes con diabetes duran-te el 2003 (14). En un estudio llevado a cabo en el Esta-do de México (15), en el que 44,458 sujetos con diabe-tes tipo 2 que se estudiaron, se registró la presencia de retinopatía en 10.9%, nefropatía en 9.1%, neuropatía periférica en 17.1%, cardiopatía isquémica en 4.2%, y enfermedad cerebrovascular en 1.7% de la población. En el Estudio de la Ciudad de México, la prevalencia de retinopatía proliferativa fue del 8% y la de retinopatía no proliferativa de cerca de 40%, mientras que la incidencia de retinopatía (a 4 años de seguimiento) fue de 22.5% (16).

Se han publicado varias estimaciones de la carga eco-nómica impuesta al sistema de salud por la diabetes. Existen diferencias sustantivas entre los informes (17-21). La falta de concordancia en los resultados es debi-da a la utilización de diversas fuentes de información y la aplicación de las diferentes hipótesis y modelos. La diabetes costó 15 mil 118 millones de dólares al país durante el 2000 (costo per cápita: 4 mil 58 dólares por año) (17). El costo directo de su tratamiento fue de mil 974 millones de dólares. En contraste, se emplearon 13

mil 144 millones para cubrir los costos indirectos (es decir, jubilaciones, incapacidades prematuras, etcéte-ra). Avila y cols estimó el gasto en diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares y la obesidad en 2006 (18). El costo total fue 2869.6 millones de dólares que representa el 7% de los gastos de salud nacional y 0,4% del producto interno bruto. De esta cantidad el 73% fue financiado por el Estado y un 27% por el sector priva-do. El 40,7% de este presupuesto fue asignado exclu-sivamente a la diabetes. La estimación más reciente (aplicable al 2011), publicada por Arredondo. Informó un costo anual de 778,427,475 pesos, de los cuales 435,200,934 fueron usados para cubrir costos indirec-tos (19). Pese a los montos mencionados, Latinoaméri-ca es una de las regiones que destina menos recursos económicos para la atención de la diabetes. Es evidente que se requiere una estrategia distinta a la vigente para confrontar el reto que representa. Nuestro sistema de salud gasta más en cubrir las consecuencias de la enfer-medad que en prevenir sus complicaciones.

6. Mortalidad

En 2004, las enfermedades crónicas no transmisibles fueron responsables del 75% de las muertes totales. La diabetes fue la causa mayor del 9,7% del total de muer-tes (mujeres 12.1%, hombres 9.7%). Los cambios ocu-rridos en la década anterior en la tasa de mortalidad de la diabetes se muestran en la figura 1. La diabetes es la enfermedad con la mayor tasa de mortalidad en las mujeres desde el año 2000 y en los adultos desde el 2008. En México, de 2005 a 2009 la tasa de mortalidad por diabetes aumentó de 64.54 a 72.18 por cada 100 mil personas. La entidad federativa que supera en casi 30 puntos la media nacional es el Distrito Federal, con tasas de 93.81 en 2005 y de 100.78 en 2009, seguida por Coahuila (86.59 en 2005 y 88.44 en 2009). Por el contrario, los estados que el menor número de defun-ciones por esta causa son Quintana Roo (con tasas de 30.16 en 2005, 37.14 en 2009); Chiapas (con 37.73 en 2005 y 46.68 en 2009), y Baja California Sur (con 38.86 en 2005 y 50.76 en 2009) (22). Contrario a lo ocurrido en otros países, las tasas de mortalidad de la diabe-tes, el infarto del miocardio y el infarto cerebral se han mantenido a la alza entre 2000 y el 2008.

7. Estimaciones a futuro de la incidencia de las complicaciones de la diabetes

Basados en los datos de las personas con diabetes que

parti ciparon en la Encuesta Nacional de Salud y Nutri-ción 2006, Reynoso-Noverón y colaboradores esti ma-ron que 112 casos por cada mil personas con diabetes sufrirán al menos un evento isquémico coronario en los siguientes 20 años (23). En el mismo periodo, ocurrirán 889 mil 443 nuevos casos de insufi ciencia cardiaca, 2 millones 48 mil 996 infartos del miocardio, 798 mil 188 infartos cerebrales y 491 mil 236 amputaciones. La tasa de mortalidad esperada es 539 por mil personas con diabetes. La expectati va de vida promedio es 10.9 años.

8.Areas donde no existe información suficiente:

Pese a la información generada por las encuestas na-cionales, existen aspectos de la epidemiología de la diabetes que no han sido explorados en forma sufi cien-te. Ejemplo de ello es la prevalencia de la enfermedad en grupos especiales y la incidencia de la diabetes. En cuanto al primer aspecto, no existen estudios repre-sentati vos de lo que ocurre en niños, adolescentes, mujeres embarazadas, diabetes ti po 1, comunidades indígenas y grupos de riesgo para tener diabetes secun-

daria. Los estudios disponibles en población pediátrica se limitan a cohortes de casos estudiados en un centro hospitalario de referencia. En ellos se informa que el porcentaje de los casos explicado por la diabetes ti po 2 aumentó en los últi mos años, siendo de la mitad en los reportes más recientes. Solo un estudio con represen-tati vidad poblacional ha medido la prevalencia de dia-betes ti po 1 (24). Los mismos problemas ocurren con la diabetes gestacional. Un estudio reciente informó prevalencias de 10.3% con los criterios de la Asociación Americana de Diabetes y de 30.1% usando los criterios del Internati onal Associati on of Diabetes and Pregnan-cy Study Groups (IADPSG) en 905 mujeres que recibie-ron atención consecuti va en el Insti tuto Nacional de Pe-rinatología (25). Existen informes de la prevalencia de diabetes en alguna etnias Mexicanas (Mazatecas (26), Otomíes (27), Pimas (28), Yaquis, Tepehuanas, Purepe-chas, Huicholes y Mexicaneros (29, 30). Sin embargo, los estudios son relati vamente pequeños y carecen de representación poblacional. Pese a lo anterior, se ob-serva un incremento en la prevalencia en los reportes más recientes, los cuales son similares a lo observado en población rural. Se requieren estudios focalizados

Figura1: ambios en la tasa de mortalidad de la diabetes en México (2000-2008

en los indígenas residentes en zonas urbanas, los cua-les modifican en forma rápida su estilo de vida y tienen la incidencia mayor de obesidad. Por otra parte, existen reportes sobre la prevalencia de diabetes en grupos de riesgo, empero comparten los problemas metodológi-cos arriba mencionados (31,32).

La información sobre la incidencia de la diabetes en México se limita a las observaciones del Estudio de la Ciudad de México, en el cual se siguieron por siete años 1000 adultos con edad promedio de 42 años, residentes de la Ciudad de México (33). Durante el periodo de ob-servación, 165 casos nuevos de diabetes fueron identi-ficados (incidencia cruda 1.34% por año). El 39% de los casos incidentes tenían intolerancia a la glucosa en la evaluación inicial. En el 27% se encontró una glucemia anormal de ayuno y el resto de los casos tenían valores normales de glucosa en ayuna o post-carga. Mediante análisis multivariado, los autores identificaron que las concentraciones de ayuno y 2 horas post-carga de insu-lina y el valor del colesterol HDL son determinante de la incidencia de la hiperglucemia.

Finalmente, no existen registros nacionales o bases de datos intersectoriales que permitan evaluar la eficacia de nuestro sistema nacional en el tratamiento de la diabetes.

9. Retos y oportunidades.

La diabetes y otras enfermedades crónicas deben ser confrontadas con acciones complementarias (34,35). Este abordaje ha sido la propuesta de los planes nacio-nales de prevención (36,37) y es acorde con las reco-mendaciones de la Organización Mundial de la Salud (38) y de la Organización Panamericana de la Salud (39). La meta es la prevención de nuevos casos, disminuir la incidencia de las complicaciones y reducir la incapaci-dad/mortalidad.

La historia natural de la diabetes puede ser modificada con acciones que cambien el curso clínico de las con-diciones que determinan su incidencia y sus complica-ciones. Entre ellas se encuentran la obesidad, las con-centraciones anormales de los lípidos sanguíneos, la hipertensión arterial, el tabaquismo, el sedentarismo, la alimentación inadecuada. Esta característica abre oportunidades para la prevención, para el desarrollo de herramientas pronosticas y para la creación de mo-

delos fármaco-económicos. Por otra parte el “Sistema Nacional de Salud” no tiene la organización requerida para hacer el diagnóstico en forma oportuna y lograr los objetivos terapéuticos en la mayoría de los pacien-tes. La falta de efectividad del tratamiento se explica por factores atribuibles al sistema de salud, al médico y al paciente. El manejo de la diabetes se fundamenta en principios distintos a los de los padecimientos trans-misibles. Implica un proceso educativo para entender la enfermedad, cambios significativos y focalizados en las conductas, la utilización a largo plazo de múltiples fármacos, evaluaciones frecuentes, así como la partici-pación de especialistas en conjunto con la familia y la comunidad (40). Su implementación es compleja tanto para el médico como para el paciente. La estructura y procedimientos de la mayoría de las instituciones de salud no están preparados para brindarlo. Se requie-ren de tiempos mayores de consulta y la participación de diversos profesionales de la salud (médicos, nu-triólogos, licenciados en educación física, educadores, psicólogos, entre otros). Existen guías terapéuticas, sin embargo pocos médicos las conocen y las aplican. La preparación de los profesionales de la salud no es acorde con nuestra realidad. Los programas educativos otorgan una prioridad intermedia a las enfermedades crónico-degenerativas; muchos egresados tienen los conocimientos pero carecen de las habilidades para obtener un tratamiento efectivo. La incorporación de la familia al tratamiento no es considerada pese a que es clave para cambiar el estilo de vida. No son tomados en cuenta, al indicar el manejo, factores críticos que deter-minan la adherencia (41-42). Por ende, el tratamiento no está basado en las necesidades y expectativas del paciente (43); resulta insuficiente, tardío y costoso. El paciente no comprende los objetivos del tratamiento y las modificaciones necesarias no son incorporadas a su estilo de vida. Las dosis de los medicamentos no son ajustadas para alcanzar los objetivos intermedios del tratamiento. La participación de los especialistas se li-mita, en muchos casos, al tratamiento de las complica-ciones. En suma, los retos para alcanzar un tratamiento efectivo son múltiples, sin embargo, las limitantes son identificables y existen soluciones para ellos.

La información presentada permite sustentar dos pro-blemas mayores en la atención de la diabetes por parte del Sistema Nacional de Salud de México: diagnóstico tardío y falta de efectividad de las intervenciones dirigi-das para la prevención de las complicaciones crónicas. En las figuras 2 y 3 se muestran propuestas de mapas

conceptuales (incluyendo las intervenciones, acciones, recursos y evaluación) diseñados para resolver cada uno de estos problemas. A lo anterior se une la imple-mentación defi ciente de estrategias de prevención de la diabetes.

10. Acciones propuestas para confrontar la diabetes en México:

A. Acciones dirigidas para la prevención de la enfermedad y para el diagnóstico oportuno

Las estrategias de prevención a nivel poblacional han demostrado ser una intervención costo efi caz en es-tudios nacionales (44) y de comunidad (45,46), sin embargo, sus benefi cios se observan a mediano plazo. Ejemplo de ello son el estudio EPIC Norfolk y las accio-nes realizadas en la Isla Mauricio. En el estudio EPIC Norfolk, un estudio de comunidad realizado en el Reino Unido, la incidencia de diabetes disminuyó en propor-ción directa con el número alcanzado de las siguientes metas: IMC menor de 25 kg/m2, consumo de grasa me-nor al 30% de las calorías totales, ingesta de grasa sa-turada menor al 10% de las calorías totales, consumo de fi bra mayor de 15 gramos por cada 1000 calorías y realizar acti vidad fí sica por más de 4 horas a la semana. El estudio de la Isla Mauricio demostró que las acciones antes mencionadas pueden ser implementadas a nivel nacional. Empero, la implementación de este ti po de programas es un proceso complejo, en el cual existen vacíos de información en la literatura; es un área de oportunidad para generar conocimiento nuevo.

La “Estrategia Nacional de Promoción y Prevención por una Mejor Salud” del gobierno federal hace uso de la evidencia disponible. Incluye acciones universales, fo-calizadas y específi cas para lograr abati r el impacto de las enfermedades crónicas no transmisibles. Todas las acciones solo podrán ser llevadas a cabo con el consen-so de la sociedad de la mano con las instancias guberna-mentales. En breve, incluyen la creación de un esti lo de vida saludable para los Mexicanos. En especial, se hace énfasis en las escuelas mediante programas educati vos en la educación primaria y secundaria, la capacitación de los maestros y los padres de familia, además de la regulación de los alimentos vendidos en los planteles y sus alrededores. Se han hecho convenios con la industria

alimentaria para disminuir la exposición de la población a alimentos saludables con alta densidad energéti ca (47). Las mismas acciones podrían ser implementadas en insti tuciones que repartan los alimentos a sus emplea-dos. La información sobre el esti lo de vida saludable debería ser distribuida por los medios de comunicación mediante mensajes úti les para desarrollar la prácti ca regular de ejercicio y la selección correcta de los ali-mentos; la información sobre los riesgos de la obesi-dad y la diabetes no es sufi ciente para modifi car los hábitos. El impacto de la información se magnifi caría si se crea un ambiente propicio para ponerla en prác-ti ca. Cualquier instancia relacionada con la comercia-lización o distribución de alimentos deberá anteponer el bien común sobre cualquier otro interés. Lo mismo es aplicable para las instancias relacionadas con la ac-ti vidad fí sica. Requerirá de un esfuerzo de todos crear un ambiente propicio para realizar acti vidad fí sica con seguridad. Acciones legislati vas, académicas, fi scales y educati vas son los instrumentos para garanti zar que las próximas generaciones tendrán las habilidades para adquirir un esti lo de vida saludable.

Por otra parte, una defi ciencia mayor del “Sistema Na-cional de Salud” es la falta de detección oportuna de los casos en riesgo de tener diabetes. Las condiciones que anteceden la aparición de la enfermedad son co-munes y no son diagnosti cadas o tratadas en forma adecuada. Más de 17 millones de adultos ti enen tres o más condiciones (obesidad, hipertensión arterial, glucemia de ayuno anormal, concentraciones altas de triglicéridos o bajas de colesterol HDL) que aumentan su riesgo de tener diabetes a 10 años(48). Una perdida de peso mayor del 10% reduce a la mitad el riesgo de tener diabetes. La efi cacia de intervenciones preventi vas ha sido demostrada en estudios controlados (49,50); su implementación sistemáti ca resultaría en ahorros a la economía nacional.

Existen varias estrategias para la identi fi cación de los ca-sos en riesgo. El escruti nio en sujetos que buscan aten-ción médica es la alternati va más usada, por su bajo costo (51). La búsqueda intencionada en familiares de primer grado de los casos es una estrategia complementaria; ti e-ne una tasa alta de detecciones y facilita la parti cipación de la familia en el tratamiento. La educación en salud de la comunidad aumenta el número de personas que busca una evaluación médica. La mayoría de los autores no re-comiendan el escruti nio universal, por su costo y porque

pocas veces los casos detectados son incorporados a es-quemas terapéuticos.Existen diversos criterios para definir a los sujetos en alto riesgo de tener diabetes. Un consenso nacional (52) iden-tificó los siguientes como de riesgo para tener diabetes: familiares de primer grado de personas con diabetes, peso mayor al saludable (IMC ³ 25 kg/m2 en adultos o por arriba de la percentila 85 en niños), colesterol-HDL < 40 mg/dl y/o triglicéridos ³ 150 mg/dl, intolerancia a la glucosa o glucosa anormal de ayuno, hipertensión arterial (³ 140/90 mmHg), hiperuricemia, síndrome de ovarios poliquísticos en mujeres con IMC ³25 kg/m2 y mujeres con historia de diabetes gestacional o que hu-biesen tenido un producto macrosómico o un embara-zo complicado por pre-eclampsia.

Los sujetos en riesgo deberán ser identificados cada vez que utilicen una unidad médica del sector salud y referi-dos para tener tratamiento eficaz. Una intervención es-tructurada tiene mejores resultados que el tratamiento provisto en una unidad médica de primer contacto (53) optimiza los resultados y mejora la adherencia al trata-miento. En tales programas, la capacitación de los parti-cipantes, su motivación y el empleo de expedientes com-putarizados son clave para mantener una adherencia adecuada. Para poder garantizarlo en nuestro sistema de salud, serán necesarios ajustes a las unidades del sector salud que tomarán tiempo y recursos económicos. Ne-cesitaremos equipos multidisciplinarios compuestos por personal de salud motivado e interesado en el tema. Se requerirá un sistema de capacitación y certificación de habilidades.

Acciones específicas:

1. Medición sistemática de la glucemia, presión ar-terial y concentraciones de lípidos sanguíneos en ayuno en casos con sobrepeso/obesidad o cintura >80/90 o quienes tengan 2 o mas factores de riesgo cardiovascular (definidos como: hombre mayor de 45 años o mujer mayor de 55 años, historia familiar de eventos cardiovasculares, hipertensión arterial, tabaquismo o concentraciones bajas (< 40 mg/dl) de colesterol HDL). Los casos identificados con dia-betes, hipertensión arterial o niveles anormales de los lípidos sanguíneos deberán ser incorporados a un programa de tratamiento. Se requiere que todas las unidades médicas cuenten con los instrumentos necesarios.

2. Capacitación del personal médico de las unidades médicas de primer contacto: Los médicos de las unidades de primer contacto son los responsables de la atención de la mayoría de los pacientes con diabetes o en riesgo de sufrirla. En su preparación escolar no recibieron el entrenamiento requerido. La capacitación deberá adaptarse a las característi-cas del personal y a los recursos con que cuentan. Todo médico que atienda pacientes adultos en las unidades médicas de primer contacto deberá tener acceso a las guías nacionales e internacionales rela-cionadas a la diabetes y a un proceso de actualiza-ción médica continua. Es recomendable la creación de un portal, auspiciado por el gobierno federal en colaboración con sociedades médicas e institucio-nes académicas que cumpla con este fin. El proceso educativo deberá estar basado en el desarrollo de competencias específicas.

3. Modificación de los programas de las escuelas de Medicina, enfermería y nutrición para aumentar la extensión y profundidad sobre los conocimientos de los alumnos en diabetes y otras enfermedades crónicas: El tiempo dedicado a la revisión y ense-ñanza de los temas se limita a 20 horas en la mayo-ría de los programas académicos. Deberá trabajar-se con las instancias correspondientes para generar los profesionales de la salud que requiere el país. Esta acción permitirá que las unidades de primer contacto cuenten a mediano plazo con los profesio-nales de la salud capacitados para el manejo de las enfermedades crónicas objetivo del programa.

4. Creación del “Portal nacional sobre educación ali-mentaria y activación física”: Su objetivo es brindar a la población una fuente confiable y gratuita de información para la adopción de un estilo de vida saludable.

5. Generación de equipos multidisciplinarios para el tratamiento y seguimiento de la diabetes gestacio-nal: Las mujeres que sufren diabetes durante un em-barazo tienen un riesgo muy alto de tener diabetes a mediano plazo. Por ello su identificación y tratamien-to haría factible reducir la incidencia de la enferme-dad. Deberá existir un programa de seguimiento en el puerperio. Es necesaria la creación de un registro nacional de mujeres con diabetes gestacional. Se de-berá garantizar su envío a una unidad que cuente con equipo multidisciplinario donde se realizará el segui-miento a largo plazo.

6. Cobertura por el Seguro Popular de todas las muje-res con historia personal de diabetes gestacional y para los niños obesos

7. Modifi cación de las políti cas de reembolso y de es-tí mulos fi scales para favorecer la detección y trata-miento oportuno: Debe ser obligatoria la cobertura del tratamiento de la obesidad por los seguros mé-dicos y crear estí mulos fi scales para la realización de campañas de detección y prevención. Se sugiere la deducibilidad de equipos y aparatos para la acti -vidad fí sica o de construcción de rampas, comedo-res saludables y espacios para la acti vidad fí sica y deporti vos en las empresas. Se recomienda la crea-ción de tasas impositi vas a los alimentos industria-lizados basadas en el contenido de calorías, grasas y azúcares simples. Se sugiere crear estí mulos fi sca-les para que restaurantes (o cualquier distribuidor de alimentos) incorporen alimentos saludables en sus ventas.

B. Acciones aplicables en casos con diabe-tes para la prevención de las complicaciones crónicas de la enfermedad y reducir la morta-lidad resultante:

La meta es el tratamiento integral de la diabetes, lo-grando los objeti vos terapéuti cos en más del 50% de los casos. Estos incluyen:

a. Glucosa ayuno 80-110mg/dl

b. HbA1c < 7%

c. Colesterol < 200 mg/dl

d. Triglicéridos < 150 mg/dl

e.Colesterol HDL >40 mg/dl y

f. LDL <100 mg/dl

g. Presión arterial < 130/85 mm Hg (< 120/80 mm Hg

en pacientes con microalbuminuria o disminución

de la fi ltración glomerular)

h. Administración de ácido aceti l salicílico 100 mg/día

i. Vacunación (Tétanos, infl uenza y pneumococo)

j. Anti concepción

k. Suspensión del tabaquismo

l. Revisión de los pies para prevención de ulceras y

amputaciones.

m. Revisión oft almológica anual

Acciones específicas:

1. Creación de equipos multi disciplinarios en cada unidad médica: El equipo debe brindar orientación sobre esti lo de vida saludable, atención nutriológi-ca y psicológica. El equipo debe estar compuesto por al menos tres profesionales de la salud: médico, licenciado en nutrición y educador en diabetes

2. Creación de un programa de vigilancia con cobertu-ra nacional que evalúe el desempeño de las unida-des médicas de primer contacto en el manejo de la diabetes.

3. Modifi car el número de plazas asignadas en el pro-grama nacional de residencias a las especialidades que parti cipan en el manejo de la diabetes, dislipi-demias y obesidad.

4. Programas de incorporación selecti va al Sistema Nacional de Salud de los especialistas recién egre-sados de las especialidades involucradas en el trata-miento de la diabetes.

5. Programas de certi fi cación de unidades médicas públicas o privadas que brinden atención de calidad a pacientes con diabetes, dislipidemias y obesidad.

6. Creación de redes de educadores en diabetes

7. Programa de certi fi cación al personal médico de las unidades médicas de primer contacto para la aten-ción de la diabetes y sus co-morbilidades.

8. Suministro regular y sufi ciente a las unidades médi-cas de los medicamentos necesarios para el tratamien-to de la diabetes y sus enfermedades coexistentes

9. Creación del registro nacional de diabetes y sus co-mobilidades: Los indicadores empleados deberán ser los mismos para todos los sistemas de seguri-dad social.

11. Conclusiones

La epidemia de diabetes que confronta México es un

fenómeno complejo que tiene sus raíces en las modi-ficaciones del comportamiento de un alto porcentaje de la población. Pese a múltiples esfuerzos, el número de casos afectados ha continuado en alza. Una inter-vención aislada es improbable que pueda modificar la incidencia o la historia natural del padecimiento. Cada país deberá implementar su propia estrategia, diseña-da de experiencias internacionales, pero con la flexibili-dad para aplicarla en todos los estratos de la población. El reporte 2010 de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE) identifica las acciones que son consideradas costo-eficaces para confrontar la epidemia de obesidad y enfermedades crónicas (54). El documento incluye estimaciones para México, tomado como fuente los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006. El documento identifica a la atención de pacientes por equipos multidisciplinarios como la intervención que tendría un mayor efecto be-néfico (medido por ganancia de años de sobrevida con calidad de vida). Sin embargo, el costo de su implemen-tación es superior en nuestro país comparado contra Japón, Inglaterra y Canadá. La diferencia se debe a las deficiencias en la infraestructura de nuestro sistema de salud. Otras acciones propuestas son la atención de los casos por médicos adecuadamente entrenados, estímulos fiscales, etiquetado de los alimentos y cam-pañas educativas en medios de comunicación. Pese al mayor costo de las intervenciones en México, el ahorro esperado a mediano plazo para el país es similar a lo calculado para otras naciones. La implementación de las acciones permitiría reducir el costo para el Sistema Nacional de Salud de las enfermedades crónicas a la mitad en 20 años.

Las acciones propuestas en nuestra iniciativa son acor-des con las recomendaciones de la OCDE. Se propone adaptar los servicios del Sistema Nacional de Salud a la nueva realidad que confronta la salud del mexicano. El mayor énfasis se encuentra en mejorar la calidad de la atención y prevención de los casos con diabetes o en riesgo de sufrirla. La mayoría de las acciones pueden ser llevadas a cabo a bajo costo. Sin embargo, se reque-rirá la re-asignación de responsabilidades y la creación de un equipo que impulse la implementación de las ac-ciones. El gobierno federal deberá tomar el liderazgo y demostrar su compromiso implementado acciones adecuadamente planeadas y asignando los presupues-tos suficientes. Empero, la responsabilidad no termina en las instancias de gobierno. Los profesionales de la

salud, los pacientes, sus familias y la sociedad mexica-na son coparticipes del trabajo necesario para reducir el impacto de la diabetes en México. Las sociedades médicas deben mantener una presencia constante en foros sociales y académicos para generar cambios fa-vorables en el comportamiento de los individuos y en el desempeño del Sistema Nacional de Salud. Los pro-fesionales de la salud deben desarrollar y mantener las competencias necesarias para brindar un tratamiento eficiente. Su desempeño debe ser motivo de evalua-ción y ajuste continuo. Los pacientes y sus familias deben contar con fuentes confiables de información y servicios médicos de calidad. La iniciativa privada debe poner en práctica la responsabilidad social que le co-rresponde para ayudar a la población en la adopción de un estilo de vida saludable. Las acciones contra la diabetes nos incluyen a todos.

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Benítez Aldo, Gonzáles Lorenzo, Bueno Elvio, Agüero Fátima, Alsina Shirley, Melgarejo María, Ramírez Alejandrina, Vera-Ruffinelli Jazmín.Dpto. de Diabetes y Endocrinología. 2ª.Cátedra de Clínica Médica-Facultad de Ciencias Médicas- Instituto de Investigaciones en Ciencias de la

Salud-Universidad Nacional de Asunción- Paraguay ( U.N.A.)

Resumen

OBJETIVOS: Determinar la prevalencia de depresión en diabéticos y comparar si existe diferencias en el perfil metabólico de estos pacientes con y sin depresión.

MATERIAL Y METODOS: Estudio descriptivo, de corte transversal con componente analítico en 202 pacientes diabéticos. El diagnóstico de depresión fue con base al cuestionario de Beck.

RESULTADOS: Se encontró depresión en el 47,5 % de los estudiados, 76 % mujeres y 24% varones, diferencia marginalmente significativa (p=0,05). Los depresivos presentaron controles glucémicos aceptables en el 23,2 %, los no depresivos reportaron cifras aceptables en el 25 % (p=0,96). La HbA1c media en los depresivos fue de 9 ± 2,2 % y 8,9 ±2,5 % en los no depresivos. 66.2% de pacientes con depresión presentaban hipercoleste-rolemia, mientras que en aquellos sin depresión la hi-percolesterolemia fue de 54,5%(p=0,18).

CONCLUSIONES: La prevalencia de depresión en diabé-ticos fue del 47,5%, la mayoría del sexo femenino. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el perfil metabólico.

AIMS: To determine the prevalence of depression among patients with diabetes and to compare the me-tabolic profile of patients with and without depression.

METHODS: Cross-sectional study of 202 patients with diabetes, diagnosis of depression was based on Beck’s depression inventory.

RESULTS: Depression was detected in 47.5% of the stu-died patients, 76% of depressed patients were female and only 24% male. The association between gender and presence of depression reached borderline statis-tical significance (p=0.05). There was no difference in the prevalence of acceptable glycemic control between patients with or without depression (23.2% of patients with depression, 25% of patients without depression, p=0.96). Mean A1c levels were not associated with prevalent depression (9 +/- 2.2% in patients with de-pression, 8.9 +/-2,5 % in patients without depression). There was also no significant between-group differen-ce in the prevalence of dyslipidemia (66.2% among pa-tients with depression, 54.5% among patients without depression, p=0.18).

CONCLUSIONS: We found a high prevalence of depres-sion among patients with diabetes, and we found de-pression to be more frequent in female patients. Howe-ver, we found no statistically significant differences in the metabolic profile of patients with or without depression.

elviobueno@hotmail.com, buenoelvio@hotmail.con,

Abstract

Artículo original

Palabras clave: diabetes mellitus tipo 2, depresión

keywords: type 2 diabetes mellitus, depression

Introducción

La Diabetes Mellitus (DM) consti tuye en la actualidad, una de las enfermedades metabólicas crónicas de ma-yor impacto en salud pública. La característi ca hiper-glucemia sostenida de esta afección se haya claramen-te asociada a falla de diversos órganos, especialmente ojos, riñones, nervios y aparato cardiovascular (1). El hecho de ser portador de una enfermedad crónica, además de la problemáti ca relacionada con la terapéu-ti ca, pueden ocasionar en estos individuos y su núcleo familiar trastornos psicosociales muy importantes (1).La literatura cientí fi ca reconoce de una manera cada vez más amplia la asociación entre enfermedades mé-dicas crónicas y la presencia de depresión (2). Esta aso-ciación no es novedosa, ya que las enfermedades de larga evolución generan cambios en el esti lo de vida de las personas afectadas y de sus familiares, además de modifi car mecanismos neurobioquímicos en que par-ti cipa el cerebro como la función cogniti va, el afecto, el sueño, la conducta alimentaria. Informes de los úl-ti mos años, han relacionado la presencia de síntomas depresivos con el descontrol metabólico del paciente diabéti co (3).

Se esti ma que la prevalencia de depresión en la po-blación general es del 6%. En los pacientes diabéti cos, de acuerdo a algunas referencias, este porcentaje se eleva al 18%(2). Varias difi cultades psicológicas, como restricciones en el plan alimentario, aumento de gas-tos relacionados con la terapéuti ca y hospitalizaciones frecuentes, acompañan a la DM y podría contribuir a la aparición de la depresión (4-5). Otros fenómenos que pertenecen al campo de la psicología como alteracio-nes en la función cognosciti va o una incapacidad para el aprendizaje, han sido paulati namente recogidos de teorías psicológicas populares y luego, en la mayoría de los casos, empíricamente hipoteti zadas para expli-car el desarrollo de la depresión en pacientes con DM (6-7). Aunque la mayoría de las enfermedades fí sicas presentan un riesgo potencial de depresión, el predo-minio de ésta también puede variar de acuerdo a los factores biológicos y específi cos de la patología de base (8-9). Por ello, el propósito de este estudio apunta a investi gar la frecuencia de depresión en una población con DM e intenta sustentar la hipótesis de si la depre-sión está ligada a un mayor descontrol metabólico, en nuestro medio asistencial.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio de corte transversal con compo-nente analíti co. Para tal fi n se seleccionó a conveniencia 202 pacientes con diagnosti co de DM, que consultaron al Departamento de Endocrinología y Diabetes de la 2° Cátedra de Clínica Médica del Hospital de Clínicas de la Universidad Nacional de Asunción- Paraguay (U.N.A) .Para el reclutamiento se solicitó permiso al jefe de ser-vicio, con el objeto de tener acceso a una entrevista con los pacientes e informarles del alcance del estudio. Una vez iniciado el trabajo se les explicaron a los pacientes los objeti vos y la forma de realización del proyecto ase-gurándole la entrega de los resultados de las pruebas realizadas en un ti empo no mayor a una semana. Las variables a medir fueron: presencia de depresión, característi cas demográfi cas, escolaridad, característi -cas de la diabetes: ti empo de anti güedad de la enfer-medad, ti po de tratamiento, nivel sérico en ayunas de glucemia , hemoglobina glicada (HbA1C), colesterol to-tal, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicéridos.

Definición de términos.

Depresión:

El diagnósti co de depresión se realizó con base a los criterios diagnósti cos del cuesti onario de Beck, según las recomendaciones de la Asociación Americana de Psiquiatría. Se hizo el diagnosti co de la enfermedad, cuando el paciente obtuvo un puntaje igual o mayor a once de las 21 preguntas que conti ene el cuesti onario. Si el test resultaba positi vo para depresión, se realiza-ba posteriormente la medición del grado de depresión, siendo leve si la puntuación estuvo entre 11 y 19, mo-derada entre 20 y 29 y fi nalmente severa si el score era igual o mayor a 30 (10).

Diabetes:

Los criterios uti lizados para el control de esta enferme-dad fueron los recomendados por la Asociación Ame-ricana de Diabetes, ADA, en el año 2005 (11) que se consignan a conti nuación:

DM controlada :

Glucemia menor a 120 mg/dl; DM no controlada: Glu-cemia igual o mayor a 120 mg/dl; Método: enzimático calorimétrico.

Hemoglobina Glicada (HbA1c):

Indica el promedio de las glucemias de las últimas 8-12 semanas. Una HbA1c menor a 7 % fue el parámetro para definir a la diabetes controlada. Valores iguales o mayores fueron catalogados como descontrol glucémi-co. Se usó un método de Cromatografía espectro foto-métrico para la medición de la HbA1c.

Lípidos sanguíneos:

Colesterol total: Sus concentraciones fueron cataloga-das como normal (menor a 200 mg/dl) o anormal (igual o mayor a 200 mg/dl). Se midió usando un método co-lorimétrico enzimático.

Colesterol HDL: Sus concentraciones fueron cataloga-das como normal (mayor a 45 mg/dl) o anormal (igual o menor a 45 mg/dl). Se midió usando un método de precipitación.

Colesterol LDL: Sus concentraciones fueron catalogadas como normal (menor a 100 mg/dl) o anormal (igual o ma-yor a 100 mg/dl). Se calculó su concentración usando la fórmula de Friedewald. Triglicéridos: Sus concentraciones fueron catalogadas como normal (menor a 150 mg/dl) o anormal ( igual o mayor a 150 mg/dl). Se midió usando un método colori-métrico enzimático.

Manual de Operaciones.

Inicialmente se realizó una entrevista procediéndose a completar un cuestionario en donde se consignaron las siguientes variables: Edad, sexo, escolaridad, tabaquis-mo, tiempo de antigüedad de la DM y tipo de trata-miento de la DM.

Luego se pasó a completar el cuestionario de Beck para diagnosticar depresión. Si este examen resultaba positivo, se medía a continuación el grado de depresión según la siguiente escala: leve, si la puntuación estaba

entre 11 y 19, moderada entre 20 y 29 y severa si el score estaba igual o mayor a 30.

Posteriormente se realizó la toma de muestras basales de glucemia en ayunas, hemoglobina glicada (HbA1c), colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicé-ridos. Estas muestras sanguíneas fueron realizadas en el Departamento de Análisis Clínicos del Instituto de In-vestigaciones en Ciencias de la Salud (UNA).Análisis estadístico

El cálculo de tamaño de muestra se realizó de acuerdo a la fórmula para un estudio descriptivo de una variable dicotómica, (12). Considerando una prevalencia espe-rada de 18%, una amplitud de 10% y un nivel de con-fianza del 95%, el tamaño mínimo de muestra fue de 196 personas.

Para la observación de diferencias entre proporciones se utilizó el test de chi-cuadrado. El programa estadísti-co empleado fue el S.P.S.S.

Consideraciones éticas.

El protocolo de este trabajo fue aceptado por el Comité de Ética de Investigación del Instituto de Investigacio-nes en Ciencias de la Salud, U.N.A. En todos los casos se obtuvo el consentimiento del sujeto estudiado y cuan-do apareció el diagnostico de depresión se procedió al inicio del tratamiento en forma inmediata.

Resultados

Se estudiaron 202 pacientes. El rango de edad fue de 13 a 85 años. La edad promedio fue de 52,9 años con una desviación estándar de 14,6 años.

El 68,8 % (139/ 202) de los reclutados pertenecieron al sexo femenino y el 31,2 % (63/202) al sexo masculino. El 67,5 % (135/ 200) perteneció a un nivel de escolari-dad primario, el 25,5 % (51/ 200) al nivel secundario y el 6% (12/200) al nivel universitario. El 15,6 %( 31/199) de los entrevistados refirió ser fumador. El tiempo de du-ración de la enfermedad fue menor a 1 año, en el 16,7% (33/198), entre 1 y 10 años, el 53,5% (106/ 198) y mayor a 10 años el 29,8 % (59/198) de los encuestados.

En cuanto al tratamiento el 6.6% tenía solo dieta: 6,6%, 40.9% hipoglucemiantes orales, 49% insulina, 1% com-

binación de hipoglucemiantes orales e insulina y nin-gún ti po de tratamiento 2,5%.

Según el cuesti onario de Beck, encontramos depresión en el 47, 5 % ( 96/202) de los entrevistados (Gráfi co 1).

En cuanto a los grados de depresión, el grado leve apa-reció en el 55,4 % (51/92), el grado moderado en el 32,6% (30 /92) y el grado grave en el 12 % (11/92) de los pacientes analizados.

De los pacientes diagnosti cados con depresión, el 76 %( 73/96) eran del sexo femenino mientras que el 24% (23/96) perteneció al sexo masculino. Entre los no depresivos, el 62,3%(66/106) eran mujeres y el 37,7%(40/106) varones, diferencia marginalmente sig-nifi cati va. (p=0,05). (Gráfi co 2)De los sujetos depresivos, el 65,3 % (62/95) tenían un nivel de escolaridad primaria, el 28,4% (27/95) nivel secundario y el 4,2% (4/95), universitario. Del total de no depresivos, el 69,5%(73/105) refi rieron escolaridad primaria el 22,9 % (24/105), escolaridad secundaria y el 7,6%(8/105)escolaridad universitaria.(p= 0,27).

El 17,9%(17/95) y el 13,5% de los no depresivos (14/104) eran fumadores (p=0,50).

Realizando una asociación entre depresión y anti güe-dad de la DM, encontramos que el 15,2 % (14/92) de los depresivos se conocían con hiperglucemia con una anti güedad menor a 1 año, el 52,2 %(48/92) con un ti empo entre 1 y 10 años y el 32,6 % (30/92) desde hace más de 10 años. En los pacientes sin diagnosti co de de-presión se obtuvieron que el 17,9% (19/106) tenían una anti güedad menor a 1 año, 54,7%(58/106) con una evolu-ción entre 1 y 10 años y el 27,4% (29/106) con una historia conocida de la enfermedad mayor a 10 años. (p=0,69).

La media de la glucemia fue de 183,1 ± 92,1 mg/dl. La glucemia se halló dentro de niveles controlados en el 32,5 %(50/154) de los casos y no controlados en el 67,5 % (104/154). Los depresivos presentaron cifras de glu-cemias aceptables en el 29,9% (23/77) de los casos y no aceptables en el 70,1 %(54/77). Los no depresivos reportaron cifras controladas en el 35,1 %(27/77) y no controladas en el 64,9 %(50/77) (p=0,60).

La media de la HbA1C fue de 8,9 ± 2,3 %. Los valores de HbA1C se reportaron dentro de valores considerados como controlados en el 24,1 % (33/137) y no contro-lados en el 75,9 % (104/137) de los casos. Los sujetos depresivos presentaron valores aceptables en el 23,2 % (16/69) y no aceptables en el 76,8%(53/ 69) de los casos. En contraparti da, los no depresivos reportaron cifras aceptables en el 25 % (17/68) y no aceptables en

Gráfico1:PREVALENCIA DE DEPRESION EN LA MUESTRA

Gráfico 2:DEPRESION vs SEXO

52,5%(106/202)

47,5%(96/202)

Con depresiónSin depresión

n= 202

n= 202 p= 0,05

0%Masculin emenino

24%(23/96)

37,7%(40/106)

73%(76/96) 62,3%

(66/106)

No depresivosDepresivoso F

el 75 %(51/68) (p=0,96)(Gráfico3) Haciendo una rela-ción entre las medias de HbA1C, encontramos que los niveles en los depresivos fue de 9 ±2,2 % y en los que no tenían la enfermedad 8,9±2,5 %. La media del colesterol total fue de 213,1 ± 53,7 mg/dl. Los niveles de colesterol total fueron normales en el 39,6 % (61/154) y aumentados en el 60,4%(93/154). El colesterol HDL apareció en niveles normales en el 58,1 %(75/129) y disminuidos en el 41,9%(5/129), el coles-terol LDL estuvo en rango normal en el 23,1 %(31/134) y aumentado en el 76,9 %(103/134). De los depre-sivos, el 33,8 %(26/77) tenían colesterol normal y el 66,2(51/77), hipercolesterolemia.

Por el contrario los no depresivos, presentaron cifras de colesterol normales en el 45,5 % (35/77) y aumentados en el 54,5% (42/77) de los reclutados.(p = 0,18)(Tabla 1).

La media de triglicéridos fue de 174,6 ±136,1 mg/dl. Los valores de triglicéridos aparecieron dentro de rango normal en el 50% (78/156) y aumentados en el 50%(78/156) de los estudiados. Separando del grupo total a los pacientes con diagnostico de depresión, es-tos obtuvieron valores normales de triglicéridos en el

48,7%(38/78) y aumentados en el 51,3% (40/78).Las personas sin el diagnóstico de depresión presentaron cifras de triglicéridos normales en el 51,3%(40/78) y ele-vados en el 48,7 % (38/78) de los estudiados. (Tabla 2)

Discusión

Cualquier enfermedad crónica se asocia a un aumen-to en la frecuencia de trastornos del estado de ánimo y depresión. Las personas con DM corren un riesgo mucho mayor de presentar síntomas depresivos que la población general, aunque las razones para esto no están del todo claras. La depresión puede ser la causa o la consecuencia de la hiperglucemia(13). Las explica-ciones podrían centrarse en que constituye la única enfermedad que obliga a la persona a una monitori-zación de la glucosa sanguínea periódica y con una te-

Gráfico 3:DEPRESIÓN vs HbA1C

Tabla 1:DEPRESIÓN vs COLESTEROL TOTAL

Tabla 2:DEPRESIÓN vs TRIGLICERIDOS

n=137 p=0,96 x=8,9 ± 2,3% n=154 p=0,18 x=213,1 ± 53,7mg/dl

n=156 p=0,87 x=174,6 ± 136,1mg/dl

0%HbA1C aceptable HbA1C no aceptable

23,2%(16/69)

25%(17/68)

76,8%(53/69)

75%(51/68)

No depresivosDepresivos

Colesterol normal

Colesterol aumentado

DEPRESIVOS33.8%

(26/77)66.2%

(51/77)

NO DEPRESIVOS45.5%

(35/77)54.5%

(42/77)

Trigliceridos normal

Trigliceridos elevados

DEPRESIVOS48.7%

(38/78)51.3%

(40/78)

NO DEPRESIVOS51.3%

(40/78)48.7%

(38/78)

rapéuti ca basada en un plan de alimentación estricto, realización de ejercicios diarios, a las que se deben su-mar en muchos casos las múlti ples inyecciones diarias de insulina. En con secuencia, no debería de sorprender-nos que la depresión pueda presentar una prevalencia mucho mayor en la población diabéti ca comparados con los no diabéti cos (14). Si esto ya no fuera poco, algunos estudios han demostrado que los diabéti cos depresivos ti enen un control más defi ciente de la glucemia y una in-cidencia más alta de complicaciones macrovasculares y microvasculares con respecto a los no depresivos (15). Existe evidencia que sugiere que el riesgo de depresión es similar en indi viduos con DM ti po 1 y ti po 2 aunque, como en la población general que no presenta esta pa-tología, es más probable que las mujeres refi eran más síntomas de depresión comparadas con los varones (16). Intentando explicar las posibles causas, podría-mos señalar que diferentes sensaciones o estados de ánimo se pueden asociar con numerosos neurotrans-misores e intrincadas secreciones pulsáti les de hormo-nas contrarreguladoras que podrían tener diferen tes efectos sobre el control metabólico. En la fi siopato-logía de un episodio de depresión mayor está inmersa una disregulación de varios neurotransmisores, como la serotonina, norepinefrina, dopamina, aceti l colina y ácido gamma-aminobutí rico (17). Por otro lado, en los sujetos depresivos se han encontrado alteracio-nes hormo nales, como las anomalías en el eje hipotá-lamo-hipófi sis-suprarrenal (incluidas la elevación de los niveles urinarios de corti sol libre y pruebas negati vas de supresión con dexametasona), sumado a una dismi-nución de las respuestas de la hormona de crecimiento, la hormona esti mulante de la ti roides y la prolacti na a diversas pruebas de esti mulación (17). No se conoce con exacti tud, el mecanismo exacto de acción ni se ha repro-ducido a gran escala estas respuestas hormonales (10).

En lo que respecta al campo socioeconómico, se ha comprobado que los individuos con la asociación de DM y depresión, realizan visitas mucho más frecuentes a los sistemas de atención médica y causan erogaciones muchos mayores en con cepto de su DM, en comparación a las que causan los diabéti cos no depresivos. La depre-sión comórbida se asoció con un incremento de casi cinco veces en los gastos de atención médica por la DM (18).

Se ha comprobado que el tratamiento de la depresión asociada con la DM bien sea con terapia farmacológica o con intervención psicológica conduce a mejoras en

el control de la glucemia y por ende en la calidad de vida de los pacientes. Cada punto de disminución del cuesti onario de depresión de Beck se asocia con una reducción de 0,04% en los niveles de HbA1c (19).

La prevalencia de depresión en la población de diabéti -cos hace unos años estaba alrededor del 18%, aunque informes más recientes la reportaron en frecuencias hasta el 40 % (18-20). Nosotros en los 202 pacientes reclutados, la encontramos en el 47, 5 % de los encues-tados, nivel bastante elevado, resultado prácti camente similar al hallado en México hace unos años atrás (21). Esta cifra tan alta de depresión la podemos explicar por el ti po de pacientes que concurren a nuestro servicio, la mayoría de una condición socioeconómica baja. Como índice de esta situación, tenemos el nivel de instruc-ción de la población estudiada. La mayor parte, el 67,5 % accedió solo hasta una escolaridad primaria, el 25,5 % secundaria y el 6% universitaria. No encontramos diferencias signifi cati vas desde el punto de vista esta-dísti co entre el grupo depresivo y el no depresivo.

Comparando por genero, la mayoría de los entrevis-tados fueron del sexo femenino, 76% versus 24 % del sexo masculino, diferencia marginalmente signifi cati va. Estos valores se encuentran en concordancia con las ci-fras internacionales.

Realizando una relación entre depresión y anti güedad de la diabetes, la mayoría de los sujetos contrajeron la enfermedad en un ti empo entre 1 y 10 años, aunque no encontramos ninguna diferencia de estas dos varia-bles entre los depresivos y no depresivos.

Revisando el ti po de terapéuti ca, la mayor parte de las per-sonas con DM, se aplicaban insulina (49%), seguido en or-den de frecuencia por los hipoglucemiantes orales (40,9%).

Ingresando en las variables realizadas en el laboratorio, los pacientes estaban descontrolados, según los va-lores de glucemia media. No hallamos diferencias en las glucemias en los depresivos comparando con lo no depresivos.

Con respecto a los controles del promedio de las glu-cemias medido por la HbA1c, obtuvimos una media de 8,9± 2,3 %, cifra no buena para una población de dia-béti cos. Sumado a esto, solo el 24,1 % de los casos los pacientes presentaron cifras aceptables de HbA1c. Ha-

ciendo una relación entre las medias de esta variable, encontramos que fue prácticamente idéntico el valor en los dos tipos de sujetos, (9 ±2,2 % en los sujetos de-presivos y de 8,9±2,5 %, en los no depresivos). El estu-dio presentado por Ruiz y col. reportó cifras un poco diferente (14,4 % para los depresivos y 12,8 % para los no depresivos (21).

Los sujetos con diagnóstico de depresión presentaron valores de HbA1c menores a 7 % en solo el 23,2 % de los casos, cifra que fue un poco más elevada en los no depresivos, 25 %, aunque no se pudo demostrar dife-rencia significativa desde el punto de vista estadístico. Haciendo un análisis del perfil lipídico, en la mayoría de los casos los valores de colesterol se hallaron por encima de lo recomendado, correspondiendo el 60, 4% al colesterol total y el 76,9 % al LDL. El colesterol HDL apareció en niveles por debajo del rango normal en el 41,9%. Comparando la población de depresivos con respecto a los que no la presentaron, hallamos en los primeros hipercolesterolemia en el 66,2 % y en el segundo grupo, 54,5 %. Los niveles séricos de triglicé-ridos aparecieron en rango elevado en el 50% de los reclutados. No encontramos diferencias en los niveles de esta variable en los grupos estudiados. Los depre-sivos obtuvieron valores aumentados en el 51,3%, en contrapartida, los no depresivos en el 48,7 %.

Dada la elevada prevalencia de la sintomatología depre-siva en individuos con DM, como lo demuestran este y otros trabajos, se necesita más investigación a fin de establecer las posibles causas y los factores asociados a esta unión de patologías. En este sentido las compara-ciones interna cionales son útiles porque pueden hacer que se destaquen tanto las similitudes, como las diferen-cias en las tasas y en las posibles teorías explicativas. En este momento se están llevando a cabo trabajos a fin de aclarar estas fascinantes interrogantes (17).

Concluyendo podemos resaltar en primer lugar que la prevalencia de depresión en los pacientes con DM que asisten al Departamento de Endocrinología de la 2ª. Cátedra de Clínica Médica fue del 47,5%, la mayoría del sexo femenino. En segundo lugar, no hemos hallado en esta población, diferencias estadísticamente significati-vas en cuanto a los valores de glucemias, HbA1c y perfil lipídico en los pacientes diabéticos con depresión con respecto a los que no la tenían.

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19. Lustman P, Griffi th L, Clouse R. Eff ects of nortrip-tyline on depression and glycemic control in diabe-tes: results of a double-blind, placebo-controlled tríal. Psychosom Med 1997; 59:241-50.

20. Gavard J, Lustt nan P, Clouse R. Prevalence of de-pression in adults with diabetes: an epidemiologic evaluati on. Diabetes Care 1993; 16: 1167-78.

21. Ruiz L, Vázquez F, Corlay I. Depresión en pacientes diabéti cos y su relación con el control metabólico medido por HbAlc. Psiquiatria 1996; 12:66-71.

Resumen

Antecedentes: Los estudios también han demostrado que, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), el cumplimiento de la terapia con antidiabéticos orales (ADO) es la estrategia clave para el control de glucosa de manera satisfactoria a largo plazo.

Objetivo: Analizar los factores implicados en la no ad-hesión de los pacientes a la terapia farmacológica con ADO. Métodos: Estudio transversal, realizado entre marzo 2009 y mayo 2010 en 12 instituciones de aten-ción primaria de la ciudad de Fortaleza, Brasil. Los par-ticipantes del estudio fueron 377 pacientes con DM 2, usuarios de ADO, clasificados como no adherentes al tratamiento farmacológico mediante la aplicación de un método indirecto de evaluación. Fue aplicado un cuestionario con variables sociodemográficas, clínicas y datos relacionados con la terapia medicamentosa. Los datos se obtuvieron a través de entrevistas estrutura-da. Para el análisis de los datos, se utilizaron pruebas no paramétricas.

Resultados: Los pacientes con DM 2 no adherentes a la terapia farmacológica, prevalecieron los hombres, los más jóvenes, aquellos con escuela secundaria com-pleta, las personas casadas y las de mejor clase econô-mica. La asociación entre la no adhesión a los ADO y la situación laboral fue estadísticamente significante. Los individuos que tenian empleo formal e informal o que trabajan por cuenta propia, eran los pacientes que tenían mayores índices de no-adherencia (p = 0,048). La falta de adherencia se asoció, estadísticamente, a la

Fatores associados à não-adesão aos agentes antidiabéticos orais em pacientes com diabetes mellitus tipo 2Roberto Wagner JF Freitas1, Márcio Flávio M Araújo3, Ana Roberta V Silva2, Luciana Vládia C Fragoso4, Maria L Zanetti5, Marta MC Damasceno4

1) Universidad Federal de Piauí. 3) Universidad Federal de Maranhão.4) Universidad Federal de Ceará.5) Escuela de Enfermería de Ribeirão Preto, Universidad de São Paulo. Avenida Bandeirantes, nº 3900, Campus Universitário, CEP: 1440902, Ribeirão Preto/São Paulo/Brasil. Telefone: 55-16-3602-3473. Fax: 55-16-3633. 3271 / 3602.3382. Email: zanetti@eerp.usp.br

falta de asistencia a las consultas (p = 0,000), al uso de otras drogas, además de los ADO (p = 0,039), al alco-holismo (p = 0,005) y a la alteración de la glucemia (p = 0,013). Conclusiones: Los factores que intervienen en la no adherencia a los ADO en pacientes con DM 2 pue-den proporcionar información importante para la pla-nificación de intervenciones en el cuidado de la salud.Palabras clave: la cooperación del paciente. Diabetes mellitus tipo 2. Agentes Hipoglucémicos.

Resumo

Antecedentes: Estudos têm demonstrado que, em portadores de diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), o cum-primento da terapia com antidiabéticos orais (ADO) é estratégia chave para conseguir um controle glicêmico satisfatório ao longo do tempo.

Objetivo: analisar os fatores envolvidos na não adesão do paciente à terapia farmacológica com ADO. Méto-dos: Estudo transversal, realizado no período de março de 2009 a maio de 2010 em 12 instituições de saúde da atenção primária de Fortaleza-Brasil. Participaram do estudo 377 pacientes com DM 2, usuários de ADO e classificados como não aderentes ao tratamento far-macológico através da aplicação de um método indi-reto de avaliação Utilizou-se um instrumento conten-do variáveis sóciodemográficos, clínicas e referentes a terapia medicamentosa. Os dados foram obtidos por meio de entrevista estruturada. Na análise dos dados foram utilizados testes não-paramétricos.

Artículo original

Factores asociados a la no adhesión a los anti diabeti cos orales de pacientes con diabetes mellitus ti po 2

Resultados: A associação entre a não adesão aos anti -diabéti cos orais e a situação laboral foi estati sti camen-te signifi cante. Os indivíduos que possuíam emprego formal e informal ou que eram autônomos, foram os pacientes que apresentaram maiores índices de não adesão farmacológica (p=0,048). A não adesão esteve associada, estati sti camente, ao não comparecimento às consultas (p=0,000), ao uso de outros fármacos além dos ADO (p=0,039), ao eti lismo (p=0,005) e à alteração da glicemia (p=0,013).

Conclusões: Os fatores envolvidos na não adesão aos ADO dos pacientes com DM 2 podem fornecer subsí-dios importantes para o planejamento de intervenções na atenção em saúde.Palavras-chave: Cooperação do paciente; Diabetes me-llitus ti po 2; Hipoglicêmicos.

Abstract

Background: Studies have also demonstrated that, in pati ents with type 2 diabetes mellitus (DM2), complian-ce with oral anti diabeti c (ODA) therapy is the key strate-gy for sati sfactorily controlling glucose in the long term.

Objecti ve: to analyse the factors involved in the non-adherence of pati ents to the pharmacological therapy with ODA. Methods: This is cross-secti onal study, ca-rried out from March 2009 through May 2010, in 12 Health Centers in the city of Fortaleza, Brazil. Parti ci-pants were 377 pati ents with DM 2, users of ODA and classifi ed as non-adherents to the pharmacological treatment. An indirect evaluati on method was applied. An instrument containing socio-demographic, clinical and medical therapy variables was used. Data were ob-tained through a structured interview. For data analy-sis, nonparametric tests were used.

Results: Among pati ents with DM 2classifi ed as non-ad-herents to the medical treatment, there is prevalence of younger men, married, who fi nished high school and at bett er economic level. The associati on between the non-adherence to the ODA and the labor situati on was stati sti cally signifi cant. The individuals who had formal and informal jobs or who were autonomous were the pati ents who presented the highest levels of pharmaco-logical non-adherence (p=0.048). As to the clinical va-riables, the non-adherence was stati sti cally associated to the absence at medical appointments (p=0.000), to

the use of drugs other than the ODA (p=0.039), to alco-holism (p=0.005) and to alterati ons of glycemia (p=0.013).

Conclusions: The factors involved in the non-adheren-ce to ODA by pati ents with DM 2 can provide important grounding to the planning of interventi ons in health care.

Keywords: Pati ent compliance. Diabetes mellitus type 2, Hypoglycemic Agents.

Introdução

A não adesão à terapêuti ca medicamentosa têm sido objeto de investi gação pela comunidade cientí fi ca, em todo o mundo, e considerado um dos fatores relaciona-dos ao mau controle glicêmico em pacientes com DM 2 (1-3). Tal afi rmati va pode ser exemplifi cada através de uma pesquisa americana, realizada em Oregon com pa-cientes com diabetes que mostrou aumento de 10% no índice de adesão aos ADO associado estati sti camente a redução de 0,1% na HbAc1(4).

Cabe destacar que o conceito de adesão tem sido am-plamente explorado na literatura e que, portanto, va-ria entre os autores. De forma geral, adesão é defi nida como a uti lização dos medicamentos prescritos ou ou-tros procedimentos em pelo menos 80% de seu total, observando horários, doses e tempo de tratamento (5,6). A não adesão ou adesão insati sfatória a uma terapêuti -ca medicamentosa, seja ela para o DM 2 ou para outra doença crônica são ati tudes que podem afetar nega-ti vamente a evolução clínica de um paciente e a sua qualidade de vida, ocasionando problemas pessoais, sociais e econômicos (7). Para se ter idéia do impacto no sistema de saúde, nos Estados Unidos, a não adesão ao tratamento representa um gasto médio anual de 100 bilhões de dólares(8).

Parti cularizando para o DM 2, inúmeros são os fatores que podem infl uenciar na não adesão ao tratamento medicamentoso, em especial aos ADO(5,9). Entretanto, não há consenso acerca de qual fator possui maior in-fl uência para a não adesão(9). Dessa forma, tal afi rmati va tem sido ponto de parti da para o desenvolvimento de inúmeras investi gações cientí fi cas com essa população.Mesmo assim, pode-se destacar, dentre os principais fatores relacionados à não adesão farmacológica, o acesso aos medicamentos, os fatores relacionados ao paciente (a idade, o baixo nível de escolaridade), à

relação profissional-paciente (representada pela con-fiança depositada pelo usuário no serviço de saúde em que é atendido), o esquema terapêutico, assim como os possíveis efeitos colaterais e à própria enfermidade(5). A não adesão torna-se frequente quando o tratamento é mais complexo e mais longo. Nessa direção, o DM 2 se enquadra perfeitamente, por se tratar de uma pa-tologia crônica em que o objetivo do tratamento é o controle em vez da cura. Os pacientes dessa enfermida-de tornam-se desanimados ou apáticos diante da longa duração do tratamento. Além disso, sabe-se que uma grande parcela deles, que são usuários de ADO, não to-mam apenas um tipo de medicamento, pelo contrário, utilizam uma terapia combinada, o que acaba tornan-do-se um dos principais fatores para a não adesão(10, 11). Embora o problema em questão tenha abrangência mundial, no Brasil, ainda é desconhecida a prevalência da não adesão ao tratamento farmacológico de pa-cientes com DM 2, assim como, os fatores envolvidos na não adesão medicamentosa.

A literatura aponta que a associação entre a condição socioeconômica e cultural, os dados sociodemográfi-cos, clínicos e relativos ao tratamento medicamentoso e as orientações recebidas dos profissionais de saúde e a não adesão à terapia farmacológica, é pouco clara e algumas vezes controversa e, portanto, precisa ser me-lhor investigada (12).

Cabe deixar claro que os enfermeiros são profissionais de saúde capacitados para desempenhar papel central na promoção da adesão, garantindo aos pacientes uma compreensão da necessidade do tratamento e identi-ficando as principais causas ou fatores da não adesão à terapia. Quando o enfermeiro aborda e identifica as causas da não adesão de forma eficaz, as chances para o sucesso terapêutico aumentam(10)

Ao reconhecer os fatores que podem favorecer a não adesão, os enfermeiros podem ser capazes de identi-ficar os pacientes que têm maior probabilidade de não adesão à terapia farmacológica, o que permite ao pro-fissional prestar apoio individualizado para assegurar um tratamento bem sucedido(10). A não adesão ao tratamento do diabetes mellitus é um problema de magnitude reconhecida no cenário nacio-nal e internacional(4,5,7). No entanto, percebem-se lacu-

nas existentes no conhecimento de tecnologias de cui-dado que favoreçam o alcance e a melhoria da adesão(9).

Ao considerar que os casos de DM 2 estão aumentando em todo o mundo, que a adesão ao tratamento medi-camentoso é um fator importante para o controle da doença, que há uma escassez de estudos acerca da te-mática no Brasil, e sobretudo em Fortaleza esse estudo teve como objetivo analisar os fatores envolvidos na não adesão do paciente à terapia farmacológica com ADO.

Espera-se que a identificação dos fatores relacionados a não adesão farmacológica possa fornecer subsídios para a reestruturação de programas de atenção aos pa-cientes com diabetes mellitus visando ao uso eficaz dos medicamentos utilizados na terapeutica instituída

Método

A presente pesquisa é oriunda de um projeto maior inti-tulado Ações Integradas na Prevenção e no Controle do Diabetes Mellitus tipo 2. O referido projeto foi apoiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico- CNPq e composto por docentes, alunos de Pós-Graduação, nível mestrado e doutorado, assim como, alunos de Iniciação Científica.

Trata-se de um estudo transversal, realizado no período de março/2009 a maio/2010 em 12 Centros de Saúde da Família (CSF) da cidade de Fortaleza-Brasil, destina-dos ao atendimento, em nível primário, de pacientes com diabetes mellitus tipo 2. A seleção dos locais de estudo se deu por conveniência. Ao considerar que a cidade de Fortaleza-Brasil está dividida, para fins admi-nistrativos, em seis grandes regiões, para a obtenção de uma amostra representativa foi selecionado, por conveniência, dois CSF de cada uma das seis regiões.

Participaram do estudo 377 pacientes com DM 2, usuá-rios de ADO, atendidos na rede de atenção primária Fortaleza-Brasil e classificados como não aderentes ao tratamento farmacológico.

Os pacientes foram classificados como não aderentes ao tratamento através da aplicação de um método in-direto de avaliação(13) (Teste de Morisky-Green-Levine e Delgado e Lima- TMGLDL). O instrumento utilizado para essa classificação foi uma escala psicométrica com seis

itens na qual os sujeitos responderam as questões de forma dicotômica, isto é, “sim /não” às seis questões referentes ao uso de medicamentos. Foi considerado Não Aderente ao tratamento medicamentoso o sujei-to que respondesse “sim” a, pelo menos, um dos itens apresentados.

Para a obtenção dos demais dados foi criado um ins-trumento contendo dados de identi fi cação do paciente com DM 2, dados sóciodemográfi cos (sexo, idade, cor, estado civil, situação laboral, classe econômica, esco-laridade, religião), dados clínicos (tempo de tratamen-to, número de comprimidos uti lizados no tratamento para o controle da doença, presença de comorbidades, uso de outros medicamentos, assiduidade às consultas, peso, altura, IMC, tabagismo, eti lismo, sedentarismo e glicemia capilar) e dados referentes a terapia medica-mentosa para o DM 2 (recebeu orientação sobre como tomar os medicamentos , entendeu as orientações re-cebidas sobre como tomar os comprimidos e, se rece-beu algum material explicati vo sobre DM2 no Centro de Saúde da Família).

Após o parecer favorável do Comitê de Éti ca em Pes-quisa em Seres Humanos (COMEPE) da Universidade Federal do Ceará (UFC), iniciou-se o teste piloto com 39 pacientes com DM 2 e usuários de ADO, durante o mês de março de 2009. É importante destacar que após o teste piloto o instrumento de coleta de dados sofreu algumas modifi cações quanto ao número de questões, sendo acrescentadas alguns itens referentes aos dados sóciodemográfi cos e clínicos.

A coleta de dados foi realizada no período de março a julho de 2009 e foi precedida por encontros e reu-niões com a coordenadora da atenção básica do mu-nicípio, diretores dos distritos de saúde de cada região e, fi nalmente, com os (as) coordenadores(as) dos CSF selecionadas para o estudo com a fi nalidade de expli-car os objeti vos e a metodologia da pesquisa. Na etapa subsequente, os usuários com DM 2 foram convidados a parti cipar da investi gação nos dias referentes às con-sultas médicas que estavam agendadas para o acom-panhamento nos respecti vos serviços de saúde.

Os sujeitos foram abordados na sala de espera, en-quanto aguardavam a consulta com o profi ssional de saúde e, em algumas vezes, na fi la para o recebimento dos medicamentos para o tratamento da doença. Em

ambas as situações foi explicado que se tratava de uma pesquisa ampla sobre DM 2 que estava sendo realizada em vários pontos da cidade de Fortaleza-Brasil.

Somente após os esclarecimentos referentes a algumas dúvidas apresentadas pelos pacientes e, assinatura do Termo de Consenti mento Livre e Esclarecido (TCLE) é que os dados, conti dos no formulário foram coletados.Os dados sofreram tripla digitação e foram armaze-nados em um banco. O processamento destas infor-mações ocorreu no no soft ware SPSS versão 16.0.

Foram analisadas as associações entre a não adesão aos ADO e as variáveis sóciodemográfi cas (sexo, idade, cor, estado civil, situação laboral, classe econômica, es-colaridade e religião), clínicas (presença de comorbida-des associadas, uso de outros fármacos, além dos ADO, número de comprimidos uti lizados para o controle da doença, tempo de DM 2, IMC, sedentarismo, tabagis-mo, eti lismo e glicemia capilar) e relacionadas ao tra-tamento medicamentoso (orientações recebidas sobre como tomar os medicamentos, o entendimento sobre as informações repassadas sobre a tomada dos medi-camentos e material explicati vo recebido sobre DM2). A análise estatí sti ca incluiu o cálculo de medidas de ten-dência central (média e desvio padrão) e do intervalo de confi ança de 95%. Na comparação das proporções foram empregados testes não-paramétricos, atendo-se aos cuidados de normalidade e homocedasti cidade. A fi m de se verifi car a existência de associações entre as variáveis dependentes e as causais, foram feitas ta-belas cruzadas. Para todos os testes foi fi xado o nível de signifi cância de 5%. A pesquisa foi submeti da ao COMEPE da UFC, tendo sido aprovada conforme o protocolo 47/09.

Resultados

Dentre os 377 pacientes com DM 2 , (69.5%) eram do sexo feminino. A idade variou de 18 a 92 anos, com média de 62.7 anos, (DP± 11.6), estando distribuída em maiores proporções nas seguintes faixas etárias: 50-59 anos (30%) e 60-69 anos (30.5%).

Em relação ao estado civil, fi cou evidente que mais da metade dos pacientes não aderentes eram casados ou manti nham uma união consensual, 215 (57%). Além disso, 181 pacientes (48%) afi rmaram ser aposentados.

A média da renda familiar mensal foi de U$ 425.59 (DP± 312.2) dólares. Quanto à escolaridade, predominaram os sujeitos com o primário incompleto, 142 (37.7%) e àqueles que nunca haviam estudado, 91 (24.1%). Por fim, quanto a religião, prevaleceram os indivíduos católicos, 260 (69%) , seguidos dos evangélicos 94 (24.9%). Todos os dados, até aqui apresentados, estão sumarizados na Tabela 1.

Em relação a associação entre a adesão à terapia me-dicamentosa com ADO e os fatores sociodemográficos, a Tabela 2 mostra que os homens, assim como os in-divíduos com idade até 49 anos, foram os indivíduos que apresentaram maiores percentuais de não adesão, 88.5% e 89.8%, respectivamente. Entretanto, não foi encontrado, através dos testes estatísticos, relação sig-nificante entre a não adesão farmacológica e o sexo (p=0.386) e a idade (p=0.181).

Quanto à cor, à escolaridade, ao estado civíl e à classe econômica os de cor amarela, os que possuíam o ensi-no médio completo, os casados e os de melhor classe econômica (A+B) foram os que apresentaram maiores proporções de não adesão, 90.9% (p=0.635), 94.1% (p=0.786), 87.4% (p=0.846) e 92.9% (p=0.626), respec-tivamente. Vale destacar, ainda, que em relação a situação laboral, os pacientes com DM que possuíam emprego formal e informal, assim como os autônomos, foram os que ob-tiveram maiores índices de não adesão farmacológica, (96%, 95% e 100%), respectivamente, apresentando re-lação estatisticamente significante (p=0,048) (Tabela 2).

Com base na Tabela 3, foi encontrada relação estatisti-camente significante entre a não adesão farmacológica e as faltas às consultas médicas (p< 0.001). Percebe-se que, dentre àqueles não cumpridores, 149 (94.3%), afirmaram já ter faltado a alguma consulta agendada.

Possuir comorbidades associadas ao DM 2 não foi fa-tor decisivo para a não adesão aos antidiabéticos orais pois, dentre aqueles sujeitos não cumpridores ao trata-mento, 71 (91%), afirmaram não possuir outra enfermi-dade (p=0.178).

A literatura, muitas vezes, destaca que tomar outros medicamentos pode favorecer ao não cumprimento da terapêutica medicamentosa para o DM (9). Ao se inves-

tigar isso, encontrou-se que a não adesão esteve pre-sente em maior número naqueles que afirmaram fazer uso de outros tipos de fármacos, 297 (88.3%), apre-sentando, ainda, relação estatisticamente significante (p=0.039).

Através da análise estatística, não foi encontrada asso-ciação significante entre a não adesão medicamentosa e o número de comprimidos tomados ao dia (p=0.810), assim como para o tempo de tratamento (p=0.494), o excesso de peso (p=0.279) e o sedentarismo (p=0.373).

Em relação ao etilismo, a Tabela 3 mostra a relação en-tre ser etilista e não aderente ao tratamento (p=0.005) pois, a não adesão ao tratamento esteve presente, em maior número, 57 (96.6%), naqueles que afirmaram fa-zer uso de bebidas alcóolicas.

Por fim, verifica-se que os valores da glicemia capilar estiveram alterados, principalmente, nos indivíduos não cumpridores ao tratamento medicamentoso, 289 (88.6%), apresentando, ainda, relação estatisticamen-te significante (p=0.013). Acrescenta-se que a média da glicemia capilar dos pacientes não aderentes (218.6 mg/dl, DP±66.4 mg/dl) foi superior a dos aderentes ao tratamento (191,8 mg/dl, DP±82,8 mg/dl).

A Tabela 4 mostra que a não adesão ao tratamento apresentou maior proporção naqueles que afirmaram já ter recebido alguma orientação sobre como tomar os medicamentos (86.6%). Entretanto, os não cumpri-dores estiveram mais presentes naqueles que relataram não ter entendido às informações repassadas (87.7%). Em ambos, não foi verificada uma associação estatisticamen-te significante, (p=0.325 e p=0.426), respectivamente. Em relação ao recebimento de material explicativo so-bre o DM tipo 2 no Centro de Saúde em que é acompan-hado periodicamente, houve predomínio, proporcio-nalmente, daqueles que responderam sim (p=0.081).

DISCUSSÃONo presente estudo, houve uma predominância do sexo fe-minino na amostra, (69.5%). Esse resultado concorda com outros estudos realizados com pacientes de DM2 (9, 14).

A idade variou de 18 a 92, média de 62.7 anos. Cer-tamente, um dos motivos que podem comprovar a elevada média de idade dos sujeitos , é o fato do DM

TABELA 1. Distribuição dos pacientes com DM não aderentes ao tratamento com antidiabéticos orais segundo as variáveis sóciodemográficas. Fortaleza-Brasil, 2009.

Variáveis Nº % IC* 95%

Feminino 262 69,5 64,5 – 74,1

Masculino 115 30,5 25,9 – 35,5

Faixa etária (anos)

Até 49 44 11,7 8,7 – 15,5

50 – 59 113 30,0 25,4 – 34,9

60 – 69 115 30,5 25,9 – 35,5

70 – 79 72 19,0 15,3 – 23,5

80 – 92 33 8,8 6,2 – 12,2

Branca 180 47,7 42,6 – 52,9

Negra 55 14,6 11,3 – 18,7

Amarela 10 2,7 1,4 – 5,0

Parda 132 35,0 30,2 – 40,1

Estado civil

Casado/União consensual 215 57,0 51,9 – 62,1

Solteiro 26 6,9 4,6 – 10,1

Viúvo 87 23,1 19,0 – 27,7

Separado 49 13,0 9,9 – 16,9

Situação Laboral

Emprego formal 24 6,4 4,2 – 9,5

Emprego informal 57 15,1 11,7 – 19,2

Desempregado 26 6,9 4,6 – 10,1

Aposentado 181 48,0 42,9 – 53,2

Do lar 75 19,9 16,1 – 24,4

Autônomo 8 2,1 1,0 – 4,3

Assistência governamental 6 1,6 0,6 – 3,6

Classe Econômica

A + B 26 6,9 4,6 – 10,1

C 153 40,6 35,6 – 45,7

D 182 48,3 43,1 – 53,4

tipo 2 ser uma doença crônica e, por isso, estar mais prevalente na população idosa. Dessa forma, esses in-divíduos acabam por utilizar os serviços de saúde com maior frequência do que a população jovem, além de consumirem um elevado número de medicamentos (15).Em relação ao estado civil, houve uma predominância dos pacientes casados/união consensual (57%). Esse achado encontra apoio em outros estudos (14, 16-18). Dis-tintas investigações (19, 20) publicaram achados divergen-tes quanto à situação conjugal dos pesquisados, obten-do maiores porcentagens de viúvos. Quanto a situação laboral encontrou um maior percentual de sujeitos aposentados (48%), em concordância a outros estudos com populações similares (16, 18).

Segundo a Classificação Econômica do Brasil, os sujeitos desta investigação estiveram presentes, em sua gran-de maioria nas classes C e D (88.9%). Em uma grande parte das investigações, há apenas uma avaliação do nível econômico baseado na quantificação de salários mínimos. A literatura mostra que, na maioria dos casos, a renda dos sujeitos fica compreendida entre 1 e 5 sa-lários mínimos (9,20).

A baixa renda mensal encontrada está, provavelmente,

associada ao baixo nível de escolaridade, discutido a seguir. A população de baixa renda e de baixa escola-ridade são as que, predominantemente, utiliza os serviços públicos de saúde, cobertos pela Estratégia Saúde da Famí-lia. Em contrapartida, as pessoas com maior renda mensal buscam atendimento nos serviços privados de saúde (21).

Ao analisar que os sujeitos são usuários da rede públi-ca, as condições socioeconômicas merecem destaque pois, quase sempre o orçamento deles é insuficiente para suprir os gastos com a terapêutica do DM 2 como, por exemplo, os relacionados aos cuidados com a ali-mentação, pele , calçados entre outros (22).

Nesta investigação, constatou-se que a média do tem-po de estudo dos sujeitos foi de quatro anos e três me-ses. A baixa escolaridade pode representar dificuldades no entendimento das orientações terapêuticas e, con-sequentemente, no seu seguimento (23).Ainda sobre a escolaridade, aproximadamente 57% dos sujeitos afir-maram ter cursado o ensino fundamental incompleto, dado que encontra apoio em estudos semelhantes rea-lizados com pacientes com DM (20, 24).Quanto as associações realizadas entre adesão farma-cológica com antidiabéticos orais e as variáveis socio-

E 16 4,2 2,5 – 6,9

Escolaridade

Não estudou/analfabeto funcional 91 24,1 20,0 – 28,8

Ensino fundamental incompleto 214 56,8 52,0 – 60,8

Ensino fundamental completo 21 5,6 3,6 – 8,5

Ensino médio incompleto 16 4,2 2,5 – 6,9

Ensino médio completo 30 8,0 5,5 – 11,3

Ensino superior incompleto 5 1,3 0,5 – 3,2

Religião

Católico 260 69,0 64,0 – 73,6

Evangélico 94 24,9 20,7 – 29,7

Espírita 4 1,1 0,3 – 2,9

Acredita em Deus, mas não tem religião 17 4,5 2,7 – 7,3

Não acredita em Deus 2 0,5 0,1 – 2,1

*IC - Intervalo de Confiança

TABELA 2. Associação entre a não adesão à terapia medicamentosa com antidiabéticos orais e as variáveis sociodemográficas. Fortaleza-Brasil, 2009.

Variáveis Aderentes Não Aderentes p

Nº % Nº %

Sexo 0,386*

Feminino 45 14,7 262 85,3

Masculino 15 11,5 115 88,5

Faixa etária (anos) 0,181**

Até 49 5 10,2 44 89,8

50 – 59 15 11,7 113 88,3

60 – 69 14 10,9 115 89,1

70 – 79 19 20,9 72 79,1

80 – 92 07 17,5 33 82,5

Cor 0,635**

Branca 33 15,5 180 84,5

Negra 6 9,8 55 90,2

Amarela 1 9,1 10 90,9

Parda 20 13,2 132 86,8

Escolaridade 0,786**

Não estudou/analfabeto funcional 13 12,5 91 87,5

Ensino fundamental incompleto 33 25,7 163 74,3

Ensino fundamental completo 09 11,1 72 88,9

Ensino médio incompleto 03 9,1 30 90,9

Ensino médio completo 01 5,9 16 94,1

Ensino superior incompleto 01 16,7 05 83,3

Estado Civil 0,846**

Casado/união consensual 31 12,6 215 87,4

Solteiro 4 13,3 26 86,7

Viúvo 17 16,3 87 83,7

Separado 8 14,0 49 86,0

Classe Econômica 0,626**

A+B 2 7,1 26 92,9

demográficas, encontrou-se que a não adesão preva-leceu no sexo masculino (88,5%), nos pacientes mais jovens (89.8%), nos de cor amarela (90.9%), nos casa-dos (87.3%) e nos de classe econômica mais favoreci-da (92.9%), porém não houve associação estatistica-mente significante dessas variáveis, (p=0.386, p=0.181, p=0.635, p=0.846 e p=0.626), respectivamente.

Na Nigéria, os homens também foram os que menos aderiram ao tratamento para DM tipo 2 com ADO (26). Tal associação encontrada foi estatisticamente signifi-cante (p=0.02).

Quanto à idade, para comprovar os achados da pre-sente pesquisa, cabe destacar que a sensação de bem estar presente nos indivíduos mais jovens faz com que eles ignorem as possíveis complicações que podem sur-gir a longo prazo. Em contrapartida, os de idade mais avançada são mais aderentes à prescrição, uma vez que são mais preocupados com a própria saúde, pois recon-hecem que as complicações podem ocorrer (26).

Por outro lado, a idade pode ser uma das barreiras para a adesão ao tratamento em indivíduos com uma ou mais condições crônicas de saúde. Com o avanço da idade, ocorrem alterações cognitivas e funcionais, o que pode inteferir diretamente na capacidade de com-preensão das informações recebidas acerca da doença, na mobilidade física, na capacidade para autocuidado e na adequada utilização de medicamentos prescritos (27).

Estudo americano de coorte comparou a adesão aos antidiabéticos orais em 1527 pacientes com DM 2 de raças diferentes afim de determinar a associação entre raça e adesão. A taxa de adesão relacionada aos medi-camentos foi significativamente maior para os brancos em comparação aos de raça negra (p <0.05). Porém, afirma, que outros estudos devem ser realizados para investigar tal associação (28).

Quanto à escolaridade, na presente pesquisa não foi encontrado relação estatisticamente significante (p=0.786). Porém, os estudos têm demonstrado que, quanto mais baixo for o nível de escolaridade, maior é a probabilidade de abandono ao tratamento (9 16).

Quanto ao estado civil, verificou-se que, apesar de não ter ocorrido associação estatisticamente significante (p=0.846), os casados foram os considerados os sujei-tos com menor adesão. Em contrapartida, os viúvos foram os mais aderentes à terapia com os antidiabéticos orais.

Contrariamente aos achados da presente pesquisa, o estado civil pode contribuir para a adesão ao tratamento, pois as pessoas que vivem só enfrentam outros problemas além daqueles relacionados à doença. O envolvimento de um membro da família é componente facilitador para a adesão ao tratamento medicamentoso (29).

Outros pesquisadores (25) encontraram resultados dis-tintos aos do presente estudo, na Nigéria. Segundo

C 24 13,6 153 86,4

D 30 14,2 182 85,8

E 4 20,0 16 80,0

Situação Laboral 0,048**

Emprego formal 3 4,0 24 96,0

Emprego informal 3 5,0 57 95,0

Desempregado 4 13,3 26 86,7

Aposentado 37 17,0 181 83,0

Do lar 11 12,8 75 87,2

Autônomo - - 8 100,0

Assistência governamental 2 25,0 6 75,0 * Teste exato de Fischer ** Teste do Qui-quadrado

TABELA 3. Associação entre a não adesão à terapia medicamentosa com antidiabéticos orais e as variáveis clínicas. Fortaleza-Brasil, 2009.

N % N %

Faltas às consultas para DM 2 0,000*

Sim 9 5,7 149 94,3

Não 51 18,3 228 81,7

Comorbidades associadas 0,178*

Sim 53 14,8 306 85,2

Não 7 9,0 71 91,0

Uso de outros fármacos além dos antidiabéticos

0,039*

Sim 53 11,7 297 88,3

Não 07 21,2 80 78,8

Número de comprimidos por dia 0,810**

1 12 15,9 65 84,1

2 15 11,4 117 88,6

≥ 3 33 14,5 195 85,5

Tempo de DM 2 (anos) 0,494*

1 a 5 36 13,5 230 86,5

>5 24 14,0 147 86,0

Excesso de peso 0,279*

Sim 36 12,6 249 87,4

Não 18 15,4 99 84,6

Sedentarismo 0,373*

Sim 47 24,7 284 75,3

Não 13 21,7 93 78,3

Tabagismo 0,098*

Sim 12 20,0 48 80,0

Não 48 12,7 329 87,3

Etilismo 0,005*

Sim 02 3,4 57 96,6

Não 58 15,3 320 84,7

eles, os pacientes casados foram os que mais aderiram ao tratamento medicamentoso para o DM2. Reitera-se que os achados dos pesquisadores foram estatistica-mente significantes (p=0.024).

No que se refere a classe econômica dos sujeitos, a que prevaleceu foi a D. Tal achado pode ser explicado pelo fato do estudo ter sido desenvolvido na Região Nor-deste e, principalmente, com os usuários da Rede de Atenção Básica de Saúde da capital cearense. Ao reali-zar a associação entre a não adesão e a classe econô-mica, também não foi encontrado uma relação esta-

tisticamente significante (p=0.626). Todas as classes, sem exceção, possuíram valores altos de não adesão. Porém, um achado que chamou atenção foi que os in-divíduos situados nas classes econômicas, A e B, apre-sentaram menores percentuais de adesão, 7,1%, quan-do comparados, por exemplo com a classe E, 20% de cumprimento.

Estudo realizado com 7991 americanos em Michigan, Estados Unidos, mostrou que, dos 546 indivíduos estu-dados que abandonaram o tratamento devido ao alto custo dos medicamentos, 124 deles (22.7%) tinham

Glicemia 0,013*

Normal 23 20,7 88 79,3

Alterada 37 11,4 289 88,6 Teste exato de Fischer ** Teste do Qui-quadrado

TABELA 4. Associação entre a não adesão à terapia medicamentosa com antidiabéticos orais e as variáveis referentes ao tratamento. Fortaleza-Brasil, 2009.

N % N %

Recebeu orientações sobre o uso dos medicamentos

0,325*

Sim 53 13,4 344 86,6

Não 07 17,5 33 82,5

Entendeu as informações sobre o uso dos medicamentos

0,426*

Sim 52 14,0 320 86,0

Não 08 12,3 57 87,7

Recebeu algum material explicati-vo sobre DM 2 no Centro de Saúde

0,081*

Sim 14 10,1 125 89,9

Não 46 15,4 252 84,6 * Teste exato de Fischer

DM. Esse estudo foi o primeiro a demonstrar a relação entre as condições de saúde e as restrições no uso de medicamentos prescritos devido ao custo destes (30).

Em se tratando da associação entre adesão medicamen-tosa e situação laboral encontrou-se que os aposentados e os que possuem assistência governamental foram os sujeitos com maiores percentuais de adesão aos anti dia-béti cos orais, 17% e 25%, respecti vamente, sendo verifi -cado associação estati sti camente signifi cante (p=0.048). Os pacientes classifi cados como autônomos foram aque-les com maiores índices de não adesão, 100%.Tais resultados podem ser analisados de diversas for-mas. Inicialmente, os indivíduos que trabalham formal-mente e que, consequentemente, possuem uma carga horária a cumprir em seu local de trabalho, acabam não tendo tempo sufi ciente para cuidar da saúde e, dessa forma, tornam-se pessoas não cumpridoras da tera-pêuti ca medicamentosa. Além disso, o emprego formal ainda é mais presente nos indivíduos do sexo masculi-no, sendo este, menos aderentes ao tratamento com anti diabéti cos orais, como visto anteriormente.

Reconhece-se que a pessoa que se mantém ati va pode obter sati sfação pessoal, maior interação social, favore-cimento na saúde fí sica e mental, o que pode contribuir para a redução do estresse e da depressão (31).

Ao investi gar a relação entre a não adesão medicamen-tosa e a assiduidade às consultas, obteve-se que as pes-soas que referiram já ter faltado ao acompanhamen-to para o controle do DM, apresentaram percentuais maiores de não adesão do que as que nunca faltaram às consultas, 94.1% e 81.7%, respecti vamente. Tais acha-dos foram estati sti camente signifi cante, (p< 0.001).

O comparecimento às consultas pode consti tuir um dos parâmetros para avaliar a adesão ao tratamento (32). Um estudo mostrou, em um programa de acompanhamen-to de hipertensão arterial, que os indivíduos mais assí-duos aos encontros foram àqueles que ti veram maior redução dos níveis tensionais (33). Assim, a presença do paciente na unidade de saúde é determinante, pois traz moti vação individual e essa, por sua vez, conduz a certas ati tudes que contribuem para a sua saúde.

Como visto anteriormente, uma grande parcela dos sujeitos investi gados nesta pesquisa possuem outras patologias além do DM ti po 2, sendo a hipertensão ar-

terial sistêmica a mais frequente. Além disso, a maio-ria dos pacientes fazem uso de outros fármacos, além dos anti diabéti cos orais. Não é difí cil de se imaginar que tomar uma maior quanti dade de fármacos pode ser um fator que comprometa a adesão à terapêuti ca. Foi observado que, dentre os não aderentes, 88,3% dos pacientes faziam uso de outros fármacos, além dos anti diabéti cos orais, apresentando relação estati sti ca-mente signifi cante (p=0,039).

A complexidade da farmacoterapia tem sido investi gada , também, como um dos possíveis fatores associados à não adesão. Por outro lado o conceito de complexida-de da farmacoterapia na literatura,carece de defi nição mais precisa. Ora é defi nida de forma simples, como o número de doses por dia, ora mais abrangente, incluin-do o número de diferentes medicamentos, de doses por dia, de unidades por dose, e a relação com alimen-tação. De modo geral a complexidade da farmacote-rapia consiste de uma associação de múlti plos fatores como: o número de medicamentos no esquema tera-pêuti co; forma farmacêuti ca; vias de administração; o número de doses por dia; o número de unidades por dose; além de instruções adicionais como relação dos medicamentos com alimentação ou se o medicamento deve ser dissolvido ou não(34).

Em se tratando da relação entre a não adesão à tera-pêuti ca medicamentosa e o tempo de DM 2, verifi cou-se no presente estudo que não houve relação estati sti -camente signifi cati va (p=0.494).

Pacientes com diagnósti co e tratamento há mais de dois anos apresentaram-se signifi cati vamente mais aderen-tes em relação aos pacientes em uso de medicamento há menos tempo (35). Em relação ao IMC, à ati vidade fí sica e o tabagismo não foi encontrado na presente in-vesti gação associação estati sti camente signifi cante en-tre essas variáveis e a não adesão ao tratamento com anti diabéti cos orais. Outros estudos realizados com pacientes de DM 2, também apresentaram resultados similares a este (9, 35).

Com o objeti vo de avaliar a associação entre o consu-mo de álcool e o controle glicêmico de pacientes de diabetes mellitus, pesquisadores realizaram um estudo (36), durante um período de 01 ano, com 38.564 sujeitos da Califórnia e encontraram que quanto maior o consu-mo de álcool pelos pacientes, maiores eram os valores

da HbAc1 (p< 0.001). Esse estudo mostrou que um bom controle glicêmico, associado a um consumo modera-do de álcool pode refletir em um menor risco de desen-volvimento de complicações da doença .

Outros estudiosos investigaram, em 65.996 pacientes da Califórnia com DM, principalmente com DM 2, os níveis de consumo de álcool e a associação entre e o consumo e a adesão aos cuidados para com a doença. Os resultados desse estudo mostraram que 50.8% fa-ziam uso do álcool e, que existe um risco maior de não adesão ao tratamento para o DM entre aqueles que bebem (37). Ainda, a não adesão esteve associada esta-tisticamente com a glicemia capilar, ou seja, o não cum-pridores ao tratamento com antidiabéticos orais desta pesquisa foram os que apresentaram maiores propor-ções de alteração na glicemia (p=0.013).

Assim como os achados da presente pesquisa, outros estudos também encontraram que a adesão aos medi-camentos para o DM tipo 2 está associada ao controle metabólico da doença, ou seja, os indivíduos que cum-prem de forma mais eficaz à terapia com antidiabéticos orais, mantém os níveis glicêmicos mais próximos da normalidade(38).

Por fim, quando se buscou a associação entre a não adesão ao tratamento e o recebimento de orientações sobre o uso de medicamentos e o entendimento dessas orientações, não foi encontrado significância estatística (p=0.325 e p=0.426), respectivamente. Da mesma for-ma, o recebimento de material explicativo sobre DM 2, também não apresentou associação estatisticamente significante (p=0.081).

Mesmo assim, vale destacar que o profissional de saú-de exerce uma importante influência na adesão do paciente porque dele depende o sucesso da interação com a pessoa, a qual determina muitos outros fatores diretamente relacionados ao tratamento (39).

O padrão de comunicação entre o profissional de saú-de e o paciente, o tempo despendido pelo profissional durante o atendimento e a postura de preocupação e empatia do mesmo para com a pessoa parecem ser muito mais importantes para influenciar a adesão do que outras variáveis tais como às demográficas. Além disso, a pouca capacidade dos profissioanais de serviço

para educar os pacientes e proporcionar seguimento, aumentam as chances de não adesão à terapêutica me-dicamentosa (40).

Conclusões

Os resultados obtidos permitem concluir que dentre os pacientes com DM classificados como não aderentes ao tratamento medicamentoso, prevaleceram os homens, os mais jovens, os que possuíam ensino médio comple-to, os casados e os de melhor classe econômica. A as-sociação entre a não adesão aos antidiabéticos orais e a situação laboral foi estatisticamente significante. Os indi-víduos que possuíam emprego formal e informal ou que eram autônomos, foram os pacientes que apresentaram maiores índices de não adesão farmacológica (p=0,048).

Quanto às variáveis clínicas, a não adesão esteve as-sociada, estatisticamente, ao não comparecimento às consultas (p=0,000), ao uso de outros fármacos além dos antidiabéticos orais (p=0,039), ao etilismo (p=0,005) e à alteração da glicemia (p=0,013).

Como implicações desta pesquisa, é notável o fato de que identificando os fatores envolvidos na não adesão, os profissionais de saúde, dentre eles o enfermeiro, terão subsídios para planejarem intervenções que pos-sam ter um impacto para a melhoria da adesão desses pacientes ao tratamento medicamentoso.

É preciso repensar o papel dos profissionais de saúde diante da falta de adesão do paciente com DM à te-rapêutica medicamentosa, uma vez que prescrevem terapias complexas, apresentam lacunas quanto aos esclarecimentos dos benefícios esperados, têm falhas na comunicação e no acolhimento e dão pouca impor-tância ao estilo de vida do paciente.

A participação de vários profissionais da área da saúde, com abordagem multiprofissional e multidisciplinar ao paciente com DM , pode facilitar a adesão à terapêuti-ca medicamentosa para o controle da doença e, conse-quentemente, aumentar o controle glicêmico.

O enfermeiro, em particular, exerce um importante pa-pel nos aspectos que tangem à adesão ao tratamento medicamentoso, principalmente pelo contato direto que

possui com o paciente. O enfermeiro, por sua presença em todo o serviço de saúde e por sua proximidade com o cliente, torna-se peça chave no processo de educação do paciente com DM e, consequentemente, um facilitador para a adesão à terapêuti ca medicamentosa.

Outros estudos, com base nesse, podem ser desenvol-vidos para que novas populações possam ser pesqui-sadas, novos fatores identi fi cados e novas associações encontradas. Além disso, podem ser planejadas inves-ti gações com o objeti vo de avaliar medidas de inter-venção, como estratégias de educação em saúde.

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