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SERVICIO DE SALUD CONCEPCION
SUBDIRECCION DE GESTION ASISTENCIAL
DPTO. DE GESTION Y ARTICULACION DE LA RED
UNIDAD DE FARMACIA
REVISION BIBLIOGRAFICA Y RECOMENDACIONES PARA EL USO DE MEDICAMENTOS EN LA ENFERMEDAD
RENAL.
SEPTIEMBRE 2012
Revisión bibliográfica y recomendaciones para el uso de medicamentos del Arsenal de APS en la enfermedad renal
2 UNIDAD DE FARMACIA- SERVICIO DE SALUD CONCEPCIÓN
INDICE
Págs.
I. Objetivo 03
II. Definición 03
III. Fórmulas para determinar Función Renal 05
IV. Ajuste de dosis en insuficiencia renal 06
V. Referencias Bibliográficas 16
Revisión bibliográfica y recomendaciones para el uso de medicamentos del Arsenal de APS en la enfermedad renal
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I. OBJETIVO
Entregar un instrumento de rápida visualización que oriente a los profesionales de la
salud en la toma de decisiones en el marco de la Insuficiencia Renal y la farmacoterapia
asociada, considerando que en Chile, desde 1980 al 2011, el número de pacientes en
hemodiálisis se incrementó de 12,7 a 944 pacientes por millón de personas [1], los que
representan a los enfermos con Insuficiencia Renal Crónica Terminal con una velocidad de
filtración glomerular (VFG) menor a 15 ml/min/m2. Existe además una población “oculta”,
indeterminada, con VFG entre 60 y 15 ml/min, que es necesario pesquisar para establecer
intervenciones en la farmacoterapia.
II. DEFINICIÓN
Fármacos nefrotóxicos son aquellos que pueden producir daño renal por uno o más
mecanismos de fisiopatogenicidad [2], entre ellos:
Vasoconstricción: anticalcineurínicos tales como ciclosporina y tacrolimus;
Hemodinámica intraglomerular alterada: Antinflamatorios no esteroidales (AINE ´s);
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA); Antagonistas de los
receptores de angiotensina II (ARA II);
Toxicidad tubular: Aminoglicosidos, anfotericina B, anticalcineurínicos, cisplatino,
metotrexato, medios de contraste;
Nefritis intersticial: antibióticos betalactámicos, quinolonas, sulfonamidas, AINE ‘s,
diuréticos de asa, triamterene, allopurinol;
Nefropatía por cristales: aciclovir, metotrexato, indinavir, triamterene;
Microangiopatía trombótica: ciclosporina, tacrolimus, indinavir;
Nefrosis osmótica: manitol en altas dosis, inmunoglobulinas.
Los antibióticos aminoglicósidos, anfotericina B, cisplatino, medios de contraste
radiológico y ciclosporina son intrínsecamente nefrotóxicos. En otros fármacos, como
aquellos asociados a nefritis crónica intersticial y precipitación de cristales, la nefrotoxicidad
es dosis dependiente o está relacionada con tratamientos prolongados [3].
La terapia combinada con fármacos nefrotóxicos puede ser sinérgica, aumentando
el riesgo de ocasionar daño renal. En la tabla N°1 se detallan algunas estrategias preventivas
específicas para evitar este daño y su relación con factores de riesgo dependientes del
paciente.
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Tabla N° 1: Estrategias y factores de riesgo asociados a grupos farmacológicos nefrotóxicos [3].
MECANISMO FISIOPATOLOGICO
GRUPO FARMACOLOGICO
FACTORES DE RIESGO ESTRATEGIA DE PREVENCION
Fármacos que alteran
la hemodinamia
intraglomerular
ARAII
AINE ´s IECAs
Enfermedad renal subclínica
Depleción de volumen intravascular
Edad mayor de 60 años
Uso concomitante de IECA, ARA II, AINE ‘s
Ciclosporina o tacrolimus
Uso de analgésicos con menor actividad prostaglandínica
(paracetamol, aspirina)
Corregir depleción de volumen antes de iniciar el
tratamiento, especialmente si es crónico.
Monitorear la función renal (FR) y signos vitales.
Ciclosporina
Tacrolimus
Todas las anteriores
Dosis excesiva
Uso concomitante con otras drogas neurotóxicas
que inhiben el metabolismo de ciclosporina o
tacrolimus
Monitorear niveles séricos y FR
Usar la menor dosis efectiva
Fármacos asociados
con toxicidad tubular
Aminoglicósidos
Enfermedad renal subclínica
Duración de terapia mayor de 10 días
Enfermedad hepática concomitante
Hipoalbuminemia
Usar intervalos de dosis más espaciados
Administrar durante el periodo activo del día
Duración limitada de la terapia
Monitorear niveles séricos y FR 2 a 3 veces a la semana
Fármacos asociados
con nefropatía
intersticial crónica
Paracetamol
Aspirina
AINE´s
Historia de dolor crónico
Edad mayor de 60 años
Sexo femenino
Consumo acumulativo de analgésicos > 1 gr al día
por más de 2 años
Evitar uso prolongado, especialmente de más de 1
analgésico.
Usar agentes alternativos en pacientes con dolor crónico
Litio Altos niveles del fármaco Mantener niveles séricos dentro de los rangos terapéuticos
Evite depleción de volumen
Fármacos asociados
con nefropatía por
cristales
Metotrexato
Aciclovir
Sulfonamidas
Antibióticos
Triamterene
Depleción de volumen
IR de base
Dosis excesiva
Administración IV
Discontinuar o bajar dosis
Asegurar hidratación y flujo urinario adecuados
Administrar por vía oral
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III. FÓRMULAS PARA DETERMINAR FUNCION RENAL
Las fórmulas que se exponen a continuación se utilizan para determinar la velocidad de
filtración glomerular (VFG) y clasificar el grado de insuficiencia renal según estándares
internacionales. Generalmente los laboratorios clínicos entregan la creatininemia. Sin embargo,
cuando no se entregan esos datos, los profesionales pueden calcularla de acuerdo a las siguientes
fórmulas:
1. MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
Usar sólo en enfermedad renal crónica (ERC), no es una medición adecuada en la falla renal
aguda. Cálculo en base a los siguientes parámetros: edad en años, creatinina sérica μmol/L, sexo,
raza:
VFG ml/min/1.73m2 = 186.3 x Cr sérica 1.154 * edad 0.203 * 1.212 (si raza negra)*0.742 (si mujer)
Los valores de velocidad de filtración glomerular (VFG) superiores a 60 ml/min deben ser
informados como >60 ml/min, ya que los valores numéricos no están validados para cifras sobre
60 ml/min. Tener presente que un estudio reciente indica que la ecuación MDRD puede
subestimar hasta en un 29% la VFG en personas sanas [4].
2. COCKCROFT-GAULT
El cálculo en base a los siguientes parámetros: edad en años, peso en kg, creatinina sérica
mg/dL, sexo:
VFG ml/min= (140 - edad) * (Peso en kg) * (0.85 si es mujer) / (72 * Cr)
3. SCHWARTZ (para niños)(3).
k= 0,45 (niños de una a 52 semanas de vida)
k= 0,55 ( niños de 1 a 13 años)
k= 0,70 ( niños hombres de 14 a 17 años)
k= 0,55 ( niñas de 14 a 17 años)
eCrCl= clearance de creatinina estimado
eCrCl= (alto (cm) x K) / creatinina sérica (mg/dl)
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IV. AJUSTE DE DOSIS EN LA INSUFICIENCIA RENAL
El ajuste posológico basado directamente en la monitorización de los niveles plasmáticos
del medicamento es aconsejable cuando se utilizan fármacos con estrecho margen terapéutico
como digoxina, vancomicina, aminoglicósidos, entre otros.
Para los fármacos que se eliminan fundamentalmente por vía renal es necesario conocer la
filtración glomerular que se estima según el clearance de creatinina (5).
Los métodos principales para ajustar la dosis de mantención (DM) en pacientes con insuficiencia
renal son:
Intervalos (I): Aumentar los intervalos entre tomas sin modificar las dosis.
Dosis (D): Reducir las dosis sin modificar los tiempos de administración.
Tabla Nº2: Sugerencias de dosis en adultos de medicamentos en insuficiencia renal [6,7,8,9,10]
MEDICAMENTOS Dosis y/o intervalos
usuales para VFG normal
Método de
ajuste
Velocidad de filtración glomerular (VFG) en ml/min
> 50 10 - 50 < 10
ANALGESICOS OPIACEOS, NO OPIACEOS Y ANTIGOTOSOS
ANALGESICOS OPIACEOS Codeína 30-60mg c/4 h D 100% 75% 50%
Morfina 20-25 mg c/4 h D 100% 75% 50%
ANALGESICOS NO OPIACEOS
Acido acetilsalicílico
650 mg c/4 h I c/4 h C/4 – 6 h evitarlo
Acido Mefenámico
250 mg 4 v/día D 100% evitar si es
posible 100% evitar si es
posible 100% evitar si es
posible
Celecoxib 200 mg 1-2 v/día D no varía no varía, pero
evitar si es posible
solo usar si el paciente está en
diálisis
Diclofenaco 25-75 mg 2v/día D 50-100% 25-50% 25%
Ibuprofeno 1,2-1,8 g/día en
3-4 dosis D
100%. Evitar si es posible
100%. Evitar si es posible
100%. Evitar si es posible
Indometacina 25-50 mg 3 v/día ----- 100% 100% 100%
Ketoprofeno 25-75 mg 3 v/día D 100% 75% 50%
Ketorolaco 15-30 mg c/6 h D 100% 50% 25-50%
Paracetamol 650 mg c/4 h I c/4 h c/6 h c/8 h
Piroxicam 20 mg c/24 h ----- 100% 100% 100%
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MEDICAMENTOS Dosis y/o intervalos
usuales para VFG normal
Método de
ajuste
Velocidad de filtración glomerular (VFG) en ml/min
> 50 10 - 50 < 10
ANTIGOTOSOS
Allopurinol 300 mg c/24 h D 75% 50% 25%
Colchicina Agudo: 2 mg; luego 0,5 mg
c/6 h D 100% 50-100% 25%
ANTIALERGICOS
Clorfenamina 4 mg c/4-6 h D 100% 100% 100%
Loratadina 10 mg c/24 h I c/24 h c/24-48 h c/48 h
Hidrocortisona 20-500 mg c/24 h ----- 100% 100% 100%
Prednisona 5-60 mg c/24 h ----- 100% 100% 100%
ANTICONVULSIVANTES
Acido valproico 500 mg c/24 h x 7 días;
luego 500-1000 mg c/24 h ----- 100% 100% 100%
Carbamazepina 200 mg 2 v/día
(máx. 1200 mg/día) D 100% 100% 75%
Clonazepam 0,5 mg 3 v/día ----- 100% 100% 100%
Lamotrigina DI: 50 mg c/12-24 h
DM: 100-500 mg c/24 h D 100% 75%
100 mg día por medio
Levitarecetam 0,5-1,500 g c/12 h D&I 0.5-1 g c/12 h 250-750 mg c/12 h 0.5-1 g c/24 h
Fenobarbital 50-100 mg c/8-12 h I c/8-12h c/8-12h c/12-16 h
Fenitoina 100 mg 3 v/día ----- 100% 100% 100%
Primidona 125 mg/día x 3 días;
DM: máx. 750 mg 2 v/día I c/12 h c/12-24 h c/24 h
ANTIDIABETICOS
Clorpropamida 100-500mg c/24 h D 50% evitar evitar
Glibenclamida DI: 5 mg al día. Luego,
ajustar D no varía contraindicada contraindicada
Insulina variable D 100% 75% 50%
Tolbutamida 1-2 g c/24 h ----- 100% 100% 100%
Metformina 500-850 mg 2 veces al día D 50% 25% evitar
ANTIMICROBIANOS
ANTIBACTERIANOS BETALACTAMICOS
Amoxicilina 250-500mg c/8 h I c/8 h c/8 – 12 h c/24 h Amoxicilina+ácido Clavulánico
500/125mg c/8 h D&I 500/125mg c/8 h 250-500mg
c/12 h (Amox) 250-500mg
c/24 h (Amox)
Ampicilina 250mg-2g c/6 h I c/6 h c/6-12 h c/12-24 h
Ampicilina/Sulbactam
2g Amp+1g Sulb c/6 h I c/6 h c/8-12 h c/24 h
Bencilpenicilina 0.5-4 millón U c/4-6 h D 100% 75% 20-50%
Cloxacilina 500 mg c/6 h ----- 100% 100% 100%
Flucloxacilina 250-500mg c/6 h D 100% 100% 100% (hasta 4
g/día)
CARBAPENEM
Ertapenen 1 gr c/24 h D 1 g c/24 h 0.5g c/ 24 h (Cr Cl<30)
125-250mg c/12h
Imipenem 0.5 mg c/6 h D&I 250-500mg
c/6-8 h 250mg
c/6-12 h 125-250mg
c/12h
Meropenem 1 g c/8 h D&I 1 g c/8 h 1g c/12 h 0,5g c/24 h
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MEDICAMENTOS
Dosis y/o intervalos usuales para VFG
normal
Método
de
ajuste
Velocidad de filtración glomerular (VFG) en ml/min
> 50 10-50 < 10
CEFALOSPORINAS Cefadroxilo 0,5-1 g c/12 h I c/12 h c/12-24 c/36 h
Cefazolina 1 – 2g c/8 h I c/8 h c/12 h c/24-48 h
Cefepime 2g c/8 h D&I 2 g c/8 h 2 g
c/12 – 24 h 1 g c/24 h
Cefotaxima 2 g c/8 h I c/8-12h c/12-24 h c/24 h
Cefradina 0.25-1 g c/6-12 h D 100% 50% 25%
Ceftazidima 2 g c/8 h I c/8-12 h c/12-24 h c/24 -48 h
Ceftriaxona 0,25-2 g c/12-24 h D 100% 100% 100%
Cefuroxima sódica 0,75 – 1,5 g c/8 h I c/8 h c/8 – 12 h c/24h
MACROLIDOS
Azitromicina 250-500mg c/24 h ----- 100% 100% 100%
Claritromicina 0.5-1g c/12 h D 100% 75% 50 – 75%
Eritromicina 250-500mg c/6 h D 100% 100% 50 – 75%
AMINOGLICOSIDOS
Amikacina 7,5 mg /kg c/12 h
o 15mg/kg al día I
7,5 mg /kg c/12 h
7,5 mg /kg c/24 h 7,5 mg /kg
c/48 h
Gentamicina 1,7 mg/kg c/8 h I 100% c/8 h
100% c/12-24 h
100% c/48 h
QUINOLONAS
Ciprofloxacino 500-750mg vo.(400 mg IV)
c/12 h D 100%
50-75% 400 mg IV c/24 h
50%
SULFONAMIDAS
Cotrimoxazol 5-20 mg/día dividido c/6 a
12 h D
5-20 mg/día dividido c/6 a 12
h
30-50 :5-7,5 mg/kg c/8 h
10-29: 5-10 mg/kg c/12h
no recomendada
OTROS ANTIBACTERIANOS
Clindamicina 150-450 mg c/6 h ----- 100% 100% 100%
Cloranfenicol 12.5 mg c/6 h ----- 100% 100% 100%
Doxiciclina 100 mg c/12 h ----- 100% 100% 100%
Lincomicina 0,5g c/6 h I c/6 h c/6-12h c/12-24h
Metronidazol 7.5 mg/k c/6 h D 100% 100% 50%
Nitrofurantoína 50-100 mg D evitar evitar evitar
Tetraciclina 250-500 mg c/6h I c/8-12 h c/12-24h c/24h
Vancomicina 1 g c/12h D&I 1 g c/12h 1 g c/24-96 h 1 g c/4 a 7 días
ANTIFUNGICOS
Anfotericina B 1 mg/kg día ----- c/24h c/24h c/24h
Fluconazol 100-400mg c/24 h D 100% 50% 50%
Ketoconazol 200-400mg c/24 h ----- 100% 100% 100%
Griseofulvina 125-250mg c/6 h ----- 100% 100% 100%
Itraconazol vo. 100-200 mg c/12h D 100% 100% 50%
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MEDICAMENTOS
Dosis y/o intervalos usuales para VFG
normal
Método
de
ajuste
Velocidad de filtración glomerular (VFG) en ml/min
> 50 10-50 < 10
ANTIVIRALES
Aciclovir vo. 200-800mg/kg c/4-12 h I 100% 100% 200 mg c/12 h
Aciclovir IV 5-12.4 mg/kg
c/8 h D&I 100% c/8 h
100% c/12-24 h
50% c/24 h
Oseltamivir 75 mg c/12 h I 75 mg c/12 h 30-50: 75 mg
c/12h <30: 75 mg c/24 h
sin datos
Ganciclovir IV
Inducción: 5 mg/kg c/12 h
D&I 5mg/kg c/12 h 1.25-2.5mg/kg
c/24 h 1.25 mg/kg 3v/semana
DM: 5 mg/kg c/24 h D&I 2.5-5 mg/kg
c/24h 06-1.25 mg/kg
c/24h 0.625 mg/kg 3
v/semana
Valaciclovir 1 g c/8 h D&I 1 g c/8 h 1 g
c/12-24h 0,5g c/24h
Zanamivir 10 mg c/12 h ----- 100% 100% 100%
ANTITUBERCULOSOS
Estreptomicina 1.0 g c/24 h I c/24 h c/24-72 h c/72-96 h
Etambutol 15-25mg/kg
c/24 h I c/24 h c/24-36 h c/48 h
Etionamida 250-500mg c/12 h D 100% 100% 50%
Isoniazida 5 mg/kg/día
(máx. 300 mg) D 100% 100% 100%
Pirazinamida 25 mg/kg c/24 h (máx. 2,5 g /día)
D 100% 100% 15-25mg/kg
c/24 h
Rifampicina 600mg c/24 h D 600mg c/24 h 300-600 mg c/24 h 300-600mg
c/24 h
ANTIPARKINSONIANOS
Bromocriptina DI: 1 mg, aumentar hasta
respuesta clínica ----- 100% 100% 100%
Carbidopa 1 cm 3 v/día hasta 6 cm ----- 100% 100% 100%
Levodopa 0,25-0,5 g 2 v/día D 100% 50-100% 50-100%
ANTICOAGULANTES
Heparina DI :75 U/kg, luego
0,5 U/kg/min D 100% 100% 100%
MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES
ANTIANGINOSOS
Nitroglicerina individualizada ----- 100% 100% 100%
Isosorbide dinitrato
2,5-5 mg 15 min antes de actividad
----- 100% 100% 100%
Propranolol 80-160 mg/ 2 v/día ----- 100% 100% 100%
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MEDICAMENTOS Dosis y/o intervalos
usuales para VFG normal
Método de
ajuste
Velocidad de filtración glomerular (VFG) en ml/min
> 50 10-50 < 10
ANTIARRITMICOS
Amiodarona 200-600 mg
c/24 h ----- 100% 100% 100%
Digoxina DI: 1-1,5 mg; luego 0,25-
0,5 mg c/24 h D&I 100% c/24 h 25 -75% c/36 h
10 – 25% c/48 h
Verapamilo D 100% 100% 100%
ANTIHIPERTENSIVOS
Atenolol 50 a 100 mg/día D 100% 25-50 mg/día 25mg/día
Captopril 25 -50 mg c/8 h D&I 100% c/8-12h
75% c/12-18h
50% c/24 h
Enalapril 5-20 mg
c /12-24 h D 100% 50 – 100% 25%
Hidralazina 25-50mg 3 v/día I c/ 8 h c/ 8 h c/ 8 – 16 h
Losartan 25-100 c/24 h ----- 100% 100% 100%
Metildopa 250-500mg c/8 h I c/8 h 8-12 h 12 – 24 h
Nifedipino 10-30 mg c/8 h ----- 100% 100% 100%
HIPOLIPIDEMIANTES
Atorvastatina 10-80mg/día ----- 100% 100% 100%
Gemfibrozilo 600 mg 2 v/día D 100% 75% 50%
Lovastatina 20-80mg/día D 100% 100% 100%
DIURETICOS
Acetazolamida 250 mg c/6-12h I c/6 h c/12 h evitar
Espironolactona 25 mg 3-4 v/día I c/6 a 12h c/12-24 h evitar
Furosemida 20-300 mg c/12-24 h
D 100% 100% 100%
Hidroclorotiazida 6,25-200 mg
c/24 h D 100% 100% inefectiva
MEDICAMENTOS QUE ACTUAN EN EL APARATO DIGESTIVO
Famotidina 20-40mg/noche D 50-75% 10-50% 10%
Metoclopramida 10-15 mg 3v/día D 100% 75% 50%
Omeprazol 20-60 mg c/24 h D 100% 100% 100%
Ranitidina 150-300 mg/ en la
noche D&I 75% 150mg c/12-24 h 75-150 c/24h
HORMONAS Y OTROS MEDICAMENTOS ENDOCRINOS
Betametasona 0.5-9.0 mg c/24 h ----- 100% 100% 100%
Dexametasona 0.75-9.0 mg
c/ 24 h ----- 100% 100% 100%
Hidrocortisona 20-500 mg c/24h ----- 100% 100% 100%
ANTITIROIDEOS
Propiltiouracilo 100 mg 3 v/día ----- 100% 100% 100%
MEDICAMENTOS PSICOTERAPEUTICOS
ANTIPSICOTICOS
Clorpromazina 300-800 mg c/24h ----- 100% 100% 100%
Haloperidol 1-2 mg c/8-12 h ----- 100% 100% 100%
Litio 0,9-1,2 g c/24 h D 100% 50-75% 25-50%
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D = Reducción de la dosis habitual: se expresa el porcentaje de la dosis habitual. I = Alargamiento del intervalo de dosificación: se expresan las horas que se deben dejar pasar entre cada dosis y la siguiente.
MEDICAMENTOS Dosis y/o intervalos
usuales para VFG normal
Método de
ajuste
Velocidad de filtración glomerular (VFG) en ml/min
> 50 10-50 < 10
ANSIOLITICOS
Alprazolam 0,25-5 mg c/8 h D 100% 100% 100%
Clordiazepoxido 15-100 mg c/24 h D 100% 100% 50%
Diazepam 2 -10 mg c/6-24 h D 100% 100% 100%
Lorazepam 1-2 mg c/8-12 h D 100% 100% 100%
Midazolam individual D 100% 100% 50%
ANTIDEPRESIVOS
Amitriptilina 25 mg c /8 h ----- 100% 100% 100%
Fluoxetina 20 mg c/24 h ----- 100% 100% 100%
Imipramina 25 mg c/ 8 h ----- 100% 100% 100%
Sertralina 50-200mg c/24 h ----- 100% 100% 100%
Venlafaxina 75-375 mg c/24h ----- 75% 50% 50%
MEDICAMENTOS QUE ACTUAN EN EL APARATO RESPIRATORIO
Ipatropio 2 Inh 4 v/día ----- 100% 100% 100%
Teofilina 9 mg/kg c/24 h ----- 100% 100% 100%
Salmeterol 1-2 inh 2 v/día ----- 100% 100% 100%
ANTINEOPLASICOS
Busulfan 4-8 mg c/24 h ----- 100% 100% 100%
Carboplatino 360 mg/m2 D 100% 50% 25%
Cisplatino 20-50 mg/m2 c/24 h D 100% 75% 50%
Ciclofosfamida 1-5 mg/kg c/24 h D 100% 100% 75%
Clorambucil 0.1 mg/kg c/24 h D 100% 75% 50%
Citarabina 100-200 mg/m2 ----- 100% 100% 100%
Daunorubicina 30-45 mg/m2 ----- 100% 100% 100%
Etopósido 35-100 mg/m2 c/24h D 100% 75% 50%
Fludarabina 25-50 mg/m2 c/24h D 100% 75% 50%
Fluoruacilo 12 mg/kg c/24 h ----- 100% 100% 100%
Hidroxiurea 20-30 mg/kg c/24 h D 100% 50% 20%
Idarubicina 10-12mg/m2 IV por 3-4días D 100% 75% 50%
Ifosfamida 1.2 g/m2 D 100% 100% 75%
Melfalan 6.0 mg c/24 h D 100% 75% 50%
Metotrexato 15 mg/d hasta 12 g/m2 D 100% 50% evitar
Tamoxifeno 10-20 mg 2 veces al día D 100% 100% 100%
Tenipósido 50-250 mg/m2 D 100% 100% 100%
Vinblastina 3.7 mg/m2 D 100% 100% 100%
Vincristina 1.4 mg/m2 D 100% 100% 100%
INMUNOSUPRESORES
Azatioprina 1.5-2.5 mg/kg c/24 h D 100% 75% 50%
Ciclosporina 3-10 mg/kg c/12 h ----- 100% 100% 100%
Revisión bibliográfica y recomendaciones para el uso de medicamentos del Arsenal de APS en la enfermedad renal
12 UNIDAD DE FARMACIA- SERVICIO DE SALUD CONCEPCIÓN
Tabla N° 3: Sugerencias de dosis pediátricas de medicamentos en insuficiencia renal [6,11].
MEDICAMENTOS Dosis y/o intervalos usuales
con VFG normal
Método de
ajuste
Ajuste según el valor del filtrado glomerular (VFG) ml/min/1,73 m2
30 - 50 10 - 29 < 10
ANALGESICOS OPIACEOS, NO OPIACEOS Y ANTIGOTOSOS
ANALGESICOS OPIACEOS
Codeína 0.5-1 mg/kg dosis c/4-6 h D 75% 75% 50%
ANALGESICOS NO OPIÁCEOS
Acido acetil salicílico
10-15 mg/kg dosis c/4-6 h D 100% 100% evitar
Ibuprofeno 5-10mg/kg dosis c/6 h ----- 100% 100% 100%
Ketorolaco 0.25-1 mg/kg dosis c/6 h D 100% 50% 25-50%
Paracetamol 10-15 mg/kg dosis c/4-6 h I 100% 100% c/8 h
ANTIALERGICOS
Loratadina 2-5años = 5 mg/día c/24 h;
>5 = 10 mg/día c/24 h ----- c/24 h c/24 h c/24 h
ANTICONVULSIVANTES
Acido valproico 20-60 mg/kg/día c/8-12 h ----- 100% 100% 100%
Carbamazepina 10-20 mg/kg/día c/8-12 h D 100% 100% 75%
Lamotrigina
2 mgs/kg/día (2 dosis) 14 días; después 5 mg/kg por 14
días. Dosis final 5-15 mg/k/día. Max: 400 mgs
D 100% 100% 50%
Levitarecetam
5-10 mg/kg/día dividido en 2-3 veces al día, hasta 60
mg/kg/día dividido en 2 veces al día
D 50% 50% 50%
Fenobarbital 3-7 mg/kg/día (dependiendo
de la edad) c/12-24 h D&I 100% 100% 50% c/24 h
Fenitoina DI: 15-20mg/kg
DM: 5 mg/kg/día en 1-2 dosis
----- 100% 100% 100%
ANTIMICROBIANOS
ANTIBACTERIANOS
BETALACTAMICOS
Amoxicilina 25-50 mg/kg/día c/8 h D&I 100% 8-20 mg/kg dosis c/12 h
8-20 mg/kg dosis c/24 h
Amoxicilina+ ácido Clavulánico
20-40 mg/kg/día c/8 h D&I 100% 8-20 mg/kg dosis c/12 h
8-20 mg/kg dosis c/24 h
Ampicilina 100-200 mg/kg/día c/6 h D&I 35-50 mg/kg dosis c/6 h
35-50 mg/kg dosis c/8-12 h
35-50 mg/kg dosis c/12 h
Ampicilina/ Sulbactam
100-200 mg/kg/día c/6h en base a ampicilina
D&I 35-50 mg/kg dosis c/8 h
35-50 mg/kg dosis c/12 h
35-50 mg/kg dosis c/24 h
Revisión bibliográfica y recomendaciones para el uso de medicamentos del Arsenal de APS en la enfermedad renal
13 UNIDAD DE FARMACIA- SERVICIO DE SALUD CONCEPCIÓN
MEDICAMENTOS Dosis y/o intervalos usuales
con VFG normal
Método
de
ajuste
Ajuste según el valor del filtrado glomerular (VFG) ml/min/1,73 m2
30 – 50 10 - 29 < 10
CEFALOSPORINAS
Cefadroxilo 30 mg/kg/día c/12h
D&I 100% 15 mg/kg c/24
h 15 mg/kg c/36 h
Cefazolina 50-100 mg/kg/día c/8 h
D&I 100% 25 mg/kg
dosis c/12h 25 mg/kg dosis
c/24 h
Ceftriaxona 50-100 mg/kg/día c/12-24 h
I 100% 100% toda la dosis
c/24 h
MACROLIDOS
Azitromicina DI:10 mg/kg , luego 5
mg/kg/día c/24h ----- 100% 100% 100%
Claritromicina 15 mg/kg/día c/12h D&I 100% 4 mg/kg dosis
c/12h 4 mg/kg dosis
c/24h
Eritromicina 30-50 mg/kg/día c/6-8 h D 100% 100% 10-17 mg/kg
dosis c/8h
AMINOGLICOSIDOS
Amikacina 5-7.5 mg/kg dosis c/8 h I c/12-18 h c/18-24 h c/48-72 h
Gentamicina 2.5 mg/kg dosis c/8 h I c/12-18 h c/18-24 h c/48-72 h
OTROS ANTIBACTERIANOS
Ciprofloxacino 20-30 mg/kg/día c/12 h
D&I 100% 10-15 mg/kg dosis c/18 h
10-15 mg/kg dosis c/24 h
Cotrimoxazol 5-20 mg/kg/día c/6-12 h D 5-7,5 mg/kg
dosis c/8h 5-7,5 mg/kg dosis c/12 h
evitar
Doxiciclina 2-4 mg/kg/día c/12-24h(mayor 8 años)
D 100% 100% 1 mg/kg dosis
c/12 h
Metronidazol 15-30 mg/kg/día c/6-8h I 100% 100% 4 mg/kg dosis
c/ 6 hrs
Nitrofurantoína 50-100 mg c/6 h D evitar evitar evitar
Vancomicina 10 mg/kg dosis c/6h or 15
mg/kg dosis c/8 h D&I
10 mg/kg dosis c/12 h
10 mg/kg dosis c/18-2
4h
10 mg/kg dosis según niveles
ANTIFUNGICOS
Anfotericina B 0.25-1 mg/kg/día c/24 h D 100% 100% 100%
Fluconazol 3-12 mg/kg/día c/24 h D&I 1,5-6
mg/kg/día c/24 h
1,5-6 mg/kg/día
c/24 h
1,5-6 mg/kg/día c/4 8h
Ketoconazol 3.3-6.6 mg/kg/día c/24 h D 100% 100% 100%
ANTIVIRALES
Aciclovir 30-80 mg/kg/día c/8h o 5
v/día D&I
10 mg/kg dosis c/12h
10 mg/kg dosis c/24h
5 mg/kg dosis c/24h
Revisión bibliográfica y recomendaciones para el uso de medicamentos del Arsenal de APS en la enfermedad renal
14 UNIDAD DE FARMACIA- SERVICIO DE SALUD CONCEPCIÓN
Ganciclovir IV Inducción: 10 mg/kg/día
c/12h , luego 5 mg/kg/día c/24 h
D&I
inducción = 2.5 mg/kg
dosis c/24h, DM = 1.25
mg/kg dosis c/24 h
inducción = 1,25 mg/kg dosis c/24h, DM = 0,625 mg/kg dosis
c/24 h
inducción = 1,25 mg/kg dosis 3 v en la semana,
DM = 0,625 mg/kg dosis 3/ v en la semana
MEDICAMENTOS Dosis y/o intervalos usuales
con VFG normal
Método de
ajuste
Ajuste según el valor del filtrado glomerular (VFG) ml/min/1,73 m2
30 – 50 10 - 29 < 10
ANTITUBERCULOSOS
Etambutol 15-25mg/kg/día c/24 h I c/24 h c/36 h c/48 h
Isoniazida Tratamiento: 10-15 mg/kg/día c/12-24h
D 100% 100% 100%
Pirazinamida 20-40 mg/kg/día c/12-24 h D&I 100% 40 mg
3 v/semana 40 mg
3 v/semana
ANTICOAGULANTES
Heparina 50-100 U en bolo, luego 20
U/kg/hr D 100% 100% 50%
MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES
ANTIARRITMICOS
Amiodarona oral DI:10-15 mg/kg/día
DM: 5 mg/kg/día ----- 100% 100% 100%
Digoxina según indicación D&I 75% 50% o c/36 h 25% o c/48 h
ANTIHIPERTENSIVOS
Atenolol 0.8-1.5 mg/kg/día c/12-24h,
máx. 2 mg/kg/día D
máx. 1 mg/kg c/24
h
máx. 1 mg/kg c/48 h
máx. 1 mg/kg c/48h
Captopril 0.1-0.5 mg/kg dosis c/6-8h,
máx. 6 mg/kg/día D 75%
75%
50%
Enalapril 0.1 mg/kg dosis c/12h-24 h D 75% 75%
50%
Propranolol Oral: 0.5-4 mg/kg/día c/6-8h, máx. 16 mg/kg/día
D 100% 100% 100%
DIURETICOS
Espironolactona 1-4 mg/kg/día
c/12-24 h D 100% 100% evitar
Furosemida Oral: 1-6 mg/kg/día c/6-12h;
IV: 1-2 mg/kg dosis c/6-12h
----- 100% 100% 100%
Hidroclorotiazida 2 mg/kg/día c/12 h D 100% evitar evitar
MEDICAMENTOS QUE ACTUAN EN EL APARATO DIGESTIVO
Famotidina 0.5-1mg /kg/día c/12 h
D&I 0.5
mg/kg/día c/24 h
0.25 mg/kg/día
c/24 h
0.125 mg/kg/día c/24 h
Metoclopramida 0.1-0.2 mg/kg dosis c/8h o
c/6 h D 75% 50% 25%
Omeprazol 0.7-3.5 mg/kg/día c/12-24 h ----- 100% 100% 100%
Ranitidina Oral: 2-6 mg/kg/día c/8-12 D&I Oral: 2 Oral: 1 Oral:
Revisión bibliográfica y recomendaciones para el uso de medicamentos del Arsenal de APS en la enfermedad renal
15 UNIDAD DE FARMACIA- SERVICIO DE SALUD CONCEPCIÓN
h;
IV: 2-4 mg/kg/día c/6-24 h
mg/kg/dosis c/12h;
IV: 1
mg/kg/dosis c/12 h
mg/kg/dosis c/12 h; IV: 0.5
mg/kg/dosis c/12 h
1mg/kg/dosis c/24 h;
IV: 0,5
mg/kg/dosis c/24 h
Revisión bibliográfica y recomendaciones para el uso de medicamentos del Arsenal de APS en la enfermedad renal
16 UNIDAD DE FARMACIA- SERVICIO DE SALUD CONCEPCIÓN
D = Reducción de la dosis habitual: se expresa el porcentaje de la dosis habitual. I = Alargamiento del intervalo de dosificación: se expresan las horas que se deben dejar pasar entre cada dosis y la siguiente.
MEDICAMENTOS Dosis y/o intervalos usuales
con VFG normal
Método de
ajuste
Ajuste según el valor del filtrado glomerular (VFG) ml/min/1,73 m2
30 - 50 10 - 29 < 10 HORMONAS Y OTROS MEDICAMENTOS ENDOCRINOS
Hidrocortisona según indicación ----- 100% 100% 100%
Prednisona según indicación ----- 100% 100% 100%
MEDICAMENTOS PSICOTERAPEUTICOS
ANSIOLITICOS
Diazepam
Oral: 0.12- 0.8 mg c/6-8 h; IV: 0.04-0.3 mg/kg dosis c/6-
8 h ----- 100% 100% 100%
Lorazepam según indicación ------- 100% 100% 100%
Midazolam según indicación D 100% 75% 50%
INMUNOSUPRESORES
Tacrolimus 0,15 mg/kg/día
en 2 dosis Monitorizar niveles
D Monitorizar
niveles Monitorizar
niveles
Monitorizar
niveles
Sirolimus >13 años y <40 kg: 3 mg/m2 el 1er día; DM:1 mg/m2/día
----- 100% 100% 100%
Revisión bibliográfica y recomendaciones para el uso de medicamentos del Arsenal de APS en la enfermedad renal
17 UNIDAD DE FARMACIA- SERVICIO DE SALUD CONCEPCIÓN
V. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2. Schetz M, Dasta J, Goldstein S, Golper, T. Drug-induced acute kidney injury .Curr Opin Cri Care 2005;
11:555-565
3. Naughton CA. Drug-Induced Nephrotoxicity. American Fam. Physician, 2008; 78(6):743-750
4. Ministerio de Salud. Guía Clínica Prevención Enfermedad Renal Crónica. Santiago: Minsal, 2010.
5. Sola MD, Pagán N, García M. Fármacos en Insuficiencia Renal y Hepática. Boletín Farmacoterapéuticos de
Castilla –La Mancha. 2011 Vol.XII, N°1.
6. Swan SK, Bennet WM. Drug dosing guidelines in patients with renal failure. West J Med Jun; 156:633-638
7. Munar, MY, Singh, H. Drug dosing adjustment in patients with chronic kidney disease. American Fam.
Physician, 2007 Mayo 15; 75(10): 1847-1496.
8. Aronoff GR, Berns JS, Brier ME et al. Drug prescribing in renal failure: Dosing guidelines for adults and
children, 5th
ed. Filadelfia: ACP Press; 2007.
9. Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Chambers HF, Saag MS. The Sanford guide to antimicrobial
therapy, 40TH
ed.2010
10. Ashley C, Currie A. The Renal Drug Handbook. 3rd edn. Radcliffe Medical Press Ltd, Oxon UK, 2009
11. Melgar AA, Morales CC. Consideraciones sobre el uso de fármacos en niños con patología renal. Asociación
Española de Pediatría. 2008