RELAJACIÓN DEL PISO PÉLVICODRA. CINDY SALAS WONG HOMACE

INCONTINENCIA URINARIA

• Salida involuntaria de orina.

• condiciona un problema social e higiénico y es objetivamente demostrable.

• altera la calidad de vida

• altera las relaciones sociales

• sufrimiento psicológico, vergüenza, frustración

• hospitalizaciones por infecciones y lesiones cutáneas

• ingreso a asilos

UN SÍNTOMA, SIGNO Y TRANSTORNO

• Síntoma: queja de escape involuntario de orina durante esfuerzos, estornudos o tos.

• Signo: observación de la pérdida involuntaria de orina por la uretra en forma sincrónica con estos acontecimientos.

• Transtorno: cuando el estudio urodinámico reproduce la queja de la paciente y se hace el diagnóstico.

• Prevalencia: 2,5 - 53 %

• sólo una de cada 4 mujeres busca asistencia médica

• avergonzadas

• acceso limitado a la atención

• detección deficiente por parte de los profesionales

29%

22%

49%

esfuerzo urgencia mixta

FACTORES DE RIESGO

EDAD

• aumento notable en la edad madura

• incremento constante después de los 65 años

OBESIDAD

• Prevalencia de incontinencia urinaria de esfuerzo y urgencia aumenta en forma proporcional con el índice de masa corporal

• Deitel et al. 1988. disminución significativa prevalencia IUE 61-11% en pacientes que perdieron peso después de la cirugía bariática.

MENOPAUSIA

• Los cambios en la colágena vinculados con el descenso estrogénico, la reducción en la vascularidad uretral y el descensos en el volumen del músculo estriado llevan al descenso de la presión uretral de reposo y contribuyen a la disfunción uretral.

PARTO Y EMBARAZO

• Alta prevalencia de incontinencia a diferencia de la nulíparas

• Lesión directa a los músculos pélvicos e inserciones de tejido conjuntivo

• Daño nervioso por traumatismo o estiramiento

TABAQUISMO Y ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA

• Factor de riesgo independiente para incontinencia urinaria

• Aumento persistente de la presiones abdominales a causa de la tos crónica del fumador

• Síntesis de colágeno disminuye por el efecto antiestrogénico del tabaquismo

Factores de riesgo para incontinencia urinaria

edad

embarazo

parto

menopausia

histerectomía

obesidad

daño funcional

daño cognitivo

aumento crónico presión abdominal: tos crónica, estreñimiento, riesgo laboral tostabaquismo

FISIOPATOLOGÍA

• Vejiga

• almacena orina, tiene la capacidad de adaptarse a grandes incrementos de volumen urinario con elevaciones mínimas o nulas de la presión intravesical

• Continencia

• Capacidad para mantener el almacenamiento de orina con vaciamiento voluntario conveniente y socialmente aceptable

• contracción y relajación muscular

• apoyo adecuado del tejido conjuntivo

• inervación integrada y

• comunicación entre las estructuras

ANATOMÍA• Pared vesical:

• mucosa: pliegues contorneados vrs estira-adelgaza

• epitelio de transición, urotelio + GAG

• lámina propia

• submucosa

• muscular: músculo detusor: 3 capas de músculo liso en disposición plexiforme

• permite la expansión multidimensional rápida

• elemento clave de la capacidad vesical para contener grandes volúmenes

• adventicia

• Conforme la vejiga se llena, contracción sincronizada del esfínter urogenital estriado en forma integrada

• esfínter uretral:

• músculo estriado, envuelve toda la circunferencia uretral

• fibras de contracción lenta, mantienen una contracción tónica, contribuyen a la continencia en reposo

• el esfínter uretrovaginal y el compresor de la uretra

• forman arcos ventrales sobre la uretra y se insertan sobre el tejido fibromuscular de la pared vaginal anterior

• fibras musculares rápidas, permiten contracción enérgica con los aumentos súbitos de la presión intraabdominal.

• Funcionan como unidad y su contracción efectiva cierra la uretra. Constriñe los dos tercios superiores de la uretra y comprime lateralmente el tercio inferior.

INERVACIÓN• Almacenamiento

• músculos estriados del esfínter urogenital reciben inervación motora a través del nervio pudendo

• fibras simpáticas viajan en el plexo nervioso hipogástrico y se comunican con receptores α y β en vejiga y uretra

• estimulación adrenérgica β en el fondo vesical produce relajación del musculo liso

• receptores α1 predominan en la base de vejiga y uretra, responden a NA con contracción uretral

INERVACIÓN

• Vaciamiento

• cuando se presenta el momento adecuada para vaciar la vejiga, se reduce la estimulación simpática y se activa la para simpática

• la acetilcolina induce contracción del detrusor y estimula los receptores uretrales e induce la relajación del cuello vesical para iniciar la micción

Presión(en

(la(vejiga( Fase(de(almacenado( Fase(de(vaciado(

Llenado(de(la(vejiga(Primera(sensación(de(

micción(

Deseo(normal(de(orinar(

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Detrusor((se(relaja(

+(Uretra(

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Piso(Pélvico((se(contrae(

Detrusor((se(relaja(

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Uretra(↑(Contracción(

+(Piso(Pélvico((se(contrae(

Detrusor((se(contrae(

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Detrusor((se(relaja(

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Piso(Pélvico((se(contrae(

CLASIFICACIÓN ANATÓMICA

• Extrauretrales

• ureter ectópico

• divertículo uretral

• fístulas: uretero-vaginal, vesico-vaginal, uretrro-vaginal

• Uretrales

• Transitoria (menos de 6 semanas)

• pérdida urinaria que revierte espontáneamente al resolver la causa subyacente

• Crónica

• esfuerzo

• urgencia

• mixta

• funcional

Incontinencia urinaria de

esfuerzo

deficiencia esfinteriana intrínseca

hipermovilidad uretral

Incontinencia urinaria de urgencia

vejiga hiperactiva

neurogénica

no neurogénica

Incontinencia urinaria mixta

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

• Pérdida involuntaria de orina con el incremento de la presión intrabdominal (tos, estornudos, correr o al levantar objetos)

• no asociada urgencia

• en pequeñas cantidades

• “incontinencia que ocurre en ausencia de contracción del músculo detrusor, en que la presión intravesical sobrepasa la presión intrauretral” International Continence Society

MECANISMOS• Falta de soporte de la unión vesicouretral (80-90%)

• daño nervioso

• daño muscular

• daño tejido conjuntivo

• Disfunción del esfínter uretral (10-20%)

• edad avanzada

• lesiones neurológicas

• cirugía vaginal previa o radioterapia

• Relación anatómica alterada entre uretra y vejiga

INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA• Pérdida involuntaria de orina inmediatamente precedida de urgencia

( deseo miccional súbito e intenso, difícil de demorar y con miedo al escape )

• Síndrome: urgencia, frecuencia y nocturia

• Causas:

• ITU

• litiasis vesical

• cancer de vejiga

• transtornos neurológicos: esclerosis múltiple, AVC, Alzheimer, Parkinson

• idiopática: más frecuente

DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLÍNICA

• APP: DM, EVC, discopatías, EPOC, transtorno cognitivo

• AGO: partos y complicaciones, estado estrogénico

• AQx: trauma, cirugías previas, HAT, radioterapia

• Asociados: hábito defecatorio, mediamentos

• Descripción de los síntomas urinarios

• conversación directa vrs cuestionarios

• información sobre la gravedad de los síntomas y sus efectos en las actividades de la paciente

• indagar las circunstancias en las q se produce la fuga y las maniobras que las incitan o producen

Anamnesis por aparatos y sistemas en mujeres con incontinencia urinaria

Fuga con el esfuerzo S/N Descompresión digital del intestino S/NFuga con la urgencia S/N Descompresión digital de la vejiga S/NFuga con cambios de posición S/N

Goteo posmiccional S/NFuga con el ejercicio S/N Sensación de vaciado incompleto S/NFuga con penetración/orgasmo S/N

Infecciones urinarias recurrentes __________/añoFuga inconsciente S/N Micción con maniobra de Valsalva S/NDuración de los síntomas semanas___meses____años__ Chorro de orina: fuerte/normal/débilFugas por _____día _____ semana ______mes Enuresis infantil S/NApósitos al día________ tipos de apósito________ Polaquiuria S/NMicciones diurnas _________ Urgencia S/NMicciones nocturnas _______ Disuria S/NEstreñimiento S/N Hematuria S/N Autotratamiento con _____________ Dolor de espalda S/N Evacuaciones por _______día ________semana Presión/abultamiento pélvico S/NIncontinencia anal S/N Dispareunia S/N Duración: _________meses _______años Hemorragia rectal S/N Flatos ______________ Levanta objetos pesados S/N Líquido ____________/semana________/mes Interfiere con estilo o calidad de vida S/N Heces ______________/semana________/mes

• Diario miccional

• registro de volúmenes de cada consumo de líquido, volumen urinario de cada micción, episodios de escape de orina y factores causantes de los episodios de incontinencia durante 3 días.

• Polaquiuria: frecuencia diurna aumentada, mayor a 8 veces/día

• Nocturia: precisa despertarse durante la noche una o mas veces para orinar

• Vaciamiento incompleto

• Goteo posmiccional

• Inicio de los síntomas

• Pérdida de orina con las relaciones sexuales

Comparación sintomática de mujeres con incontinencia de esfuerzo y urgencia

Parámetro Incontinencia de urgencia

Incontinencia de esfuerzo

Urgencia si no

Polaquiuria con urgencia si no

Fuga de orina con aumento de presión intrabdominal

no si

Cantidad de orina que se fuga en cada episodio de incontinencia

grande pequeña

Capacidad para llegar al baño a tiempo después de la urgencia para orinar

a menudo no si

Despierta para orinar por la noche usualmente pocas veces

TEST DE SEVERIDAD DE SANDVICK

Con que frecuencia se le escapa la orina

1. menos de una vez al mes2. Algunas veces al mes

3. Algunas veces a la semana4. Todos los días y/o noches

Que cantidad de orina se le escapa cada vez

1. Gotas2. Chorro pequeño3. Mucha cantidad

x Ìndice de severidad

1-2 leve3-6 moderada8-9 grave12 muy grave

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Inspección general, características de la marcha

• IMC: peso (kg) / talla (m2)

• Evaluar la sensibilidad perineal

• Tono del elevador del ano

• Tono anal mediante tacto rectal

• Reflejo vulvocavernoso

CLASIFICACIÓN DE OXFORD

grado observación externa examinación interna

0no se observa movimiento

del cuerpo perineal no actividad

1 apenas se percibe movimiento

2 contracción leve

3se observa movimientos del

cuerpo perinealcontracción moderada sin

resistencia

4contracción moderada contra

poca resistencia

5 contracción fuerte

• Prueba con esfuerzo o prueba de tos

• decubito supino o bipedestación, piernas ligeramente separadas y vejiga llena

• negatividad no excluye IUE

• prueba es tardía o prolongada puede estar relacionada a estimulación del detrusor

• en caso de prolapso, debe reducirse previamente

• Qtip test o prueba del hisopo

• Valora el grado de movilidad uretral

• Un ángulo mayor de 30º sobre la horizontal con la maniobra de Valsalva indica hipermovilidad uretral

• Identifica pacientes que se beneficiarían con la elevación quirúrgica del cuello de la vejiga

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

• Análisis y cultivo de orina

• descartar infección o alteraciones de la vías urinarias

• Volumen residual posmiccional: por ecografía o sondeo trans-uretral

• un volumen residual menor de 50 ml

• volumen superior a 100-200 ml en repetidas ocasiones requiere pruebas urodinámicas

URODINAMIA

• Indicaciones:

• Prequirúrgico (prolapso o incontinencia)

• Descartar transtorno del vaciamiento

• Incontinencia urinaria posquirúrgica

• Dudas en la fisiopatología

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CONSERVADOR

• Ejercicios para fortalecimiento del piso pélvico

• intento de compensar los defectos anatómicos en la IUE

• en la IUU mejora la contracción muscular para brindar continencia temporal durante las oleadas de contracción vesical del detrusor

• Entrenamiento muscular del piso pélvico o ejercicio de Kegel

• síntomas leves a moderados

• contracción voluntaria de los músculos elevadores del ano

• 50-60 veces/día

• contracción isotónica vrs contracción y relajación rápidas

• conos u obturadores vaginales, peso en la vagina que ejerce resistencia contra la que pueden trabajar los músculos

• Estimulación eléctrica

• alternativa a la contracción activa del piso pélvico

• sonda vaginal que aplica ee de baja frecuencia en los músculos elevadores del ano

• Terapia de bioretroalimentación

• una sonda vaginal mide los cambios de presión dentro de la vagina durante la contracción del músculo elevador del ano

• señales visuales, auditivas o verbales de retroalimentación a la paciente

• Dietético

• distintos grupos de alimentos con acidez elevada o alto contenido de cafeína pueden aumentar la frecuencia y la urgencia urinarias.

• bebidas carbonatadas se relaciona con síntomas de IUU

• Micción programada

• IUU: el objetivo inicial es prolongar la micción real a intervalos de media hora.

• mediante ejercicios de Kegel durante las oleadas de urgencia o técnicas de distracción mental

• IUE:

• escapes de orina solo si el volumen vesical rebasa umbrales específicos , el vaciamiento frecuente puede disminuir los episodios

• vejiga estará vacía durante la mayor parte del día .

• Restitución estrogénica

• Aumentan el flujo sanguíneo uretral y aumentan la sensibilidad de los receptores adrenérgicos alfa, lo que incrementa la coaptación uretral y la presión de cierre uretral

• Podrían aumentar el depósito de colágena y la vascularidad del plexo capilar periuretral

• Forma tópica, diario durante 2 semanas y luego 2 veces por semana

TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

• Medicamentos

• en IUM prueba terapeutica con imipramina, efectos adrenérgicos alfa para ayudar a la contracción y cierre uretrales

• Pesarios

• diseñados para disminuir el descenso de la unión uretro-vesical. Brinda soporte al cuello vesical y disminuye los episodios de incontinencia

• eficacia variable

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO IUE

• Sustancias que incrementan el volumen periuretral

• deficiencia intrínseca del esfínter y alternativa para pacientes no candidatas a tratamiento quirúrgico

• inyección en la submucosa, elevan la mucosa para mejorar la coaptación uretral

• se inyectan en la unión uretro-vesical , en sitios con defectos mucosos aparentes o mediante la técnica de 2 o 4 cuadrantes

PROCEDIMIENTOS TRANSVAGINALES CON AGUJA Y REPARACIÓN PARAVAGINAL DEL DEFECTO

!

• previenen el descenso del cuello vesical y la parte proximal de la uretra durante los aumentos de presión abdominal

colporrafia anterior reparaciones paravaginales

suspensión por aguja

uretropexia de Burch

cabestrillo de cuello

uretrovesical

cintas libres de tensión agentes

abultantes

TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA

• Medicamentos anticolonérgicos: oxibutinina y tolterodina

• compiten por la unión de los receptores colinégicos

• 2rios: xerostomía, estreñimiento, visión borrosa

• contraindicados en personas con glaucoma de ángulo estrecho

• Antagonistas seletivos de los receptores muscarínicos

• selectivos del receptor M3

• solifenacina, cloruro de trospio y darifenacina

• disminución de efectos colaterales

• no han demostrado ser superiores

• Imipramina

• menos eficaz que la oxibutinina

• efecto adrenérgico alfa y anticolinérgico