Post on 10-Feb-2015
RADIOTERAPIA EN CÁNCER
CERVICO-UTERINO
DRA. RUBI RAMOS R2RT
TEMAS A REVISAR …
GENERALIDADES
RT ENFERMEDAD LOCALIZADA
RT ENF. LOCALMENTE AVANZADA
CAMPO EXTENDIDO
BRAQUITERAPIA
OTRAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO
PALIACION
TOXICIDAD
GENERALIDADES…
2ª CAUSA MUERTE MEXICO
3º CAUSA MUNDIAL
VPH 98% (16-18)
CCE 90%ADENOCARCONOMA 7-10%ADENOESCAMOSO 1-2%
FR: IVSA TEMPRANA, MULTIPLES PAREJAS,
SEXUALES, TABAQUISMO, VIH, VPH.
Globocan 2012 (IARC) Section of Cancer InformationGunderson&Tepper Clinical Radiation Oncology, 3ra Ed 2012
AFECCION GANGLIONAR…ESTADIO PELVICOS (%) PARA-AÓRTICOS
(%)
IA1 0 – 3 -
IA2 5 – 8 -
IB 12 – 27 4 – 28
IIA 20 – 50 4 – 22
IIB 16 – 36 6 – 32
III 35 – 50 16 – 42
IVA 66 33 – 66
Metástasis a distancia Pulmón 21% Paraaórticos 11% Cavidad abdominal
8% SCV 7% Mets óseas 16%
Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology, 6th Edition. 2013
FACTORES PREDICTIVOS Y PRONOSTICOS
Estadio clínico Enfermedad gg Raza (afroamericanos) ILV Estado márgenes postHTA Niveles de Hb y O2
Hb <11g/DL sv 3ª 27% VS 62% >11g/dl Tipo Histológico Tiempo de protracción
Perdida 1% CL por día de prolongación de tto >30días
Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology, 6th Edition. 2013
TRATAMIENTO CACU …EN
FER
MED
AD
P
REIN
VA
SIV
ANIC 1 OBSERVACION
NIC 2-3CRIOTERAPIA
ABLACION LASERELECTROCIRUGIA
EN
FER
MED
AD
IN
VA
SIV
A
IA1 (s/ILV) CONO BIOPSIA
IA1 (c/ILV) IA2
HTRM +LDN PELVICA ÓRT PELVICA +BQT
IB1- IIA1HTR+LDN PELVICA Ó
RT PELVICA +BQT +-QT
IB2-IVA RT PELVICA +QT CONCOMITANTE + BQT
IV B QT
RTADYUVANTE
NCCN Guidelines 2014
ENFERMEDAD LOCALIZADA
CA IN SITU
HIGH-DOSE-RATE INTRACAVITARY RADIOTHERAPY IN THE MANAGEMENT OF CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA 3 AND
CARCINOMA IN SITU PRESENTING WITH POOR HISTOLOGIC FACTORS AFTER UNDERGOING EXCISIONAL PROCEDURES.
Retrospectivo1986-2005166 ptes NIC 3 15 ptesCIS 151 ptesDx conización 158 ptes y por biopsia por punción 8 ptes.
81.4% involucro cervical44.5% márgenes +Tto: BQT HDR Co60 o Ir 192 a punto A 30Gy/6 fx (30-52Gy)
RE
SU
LT
AD
OS
140 ptes sobrevivieron (SVG 84.3%)2 ptes recurrieron (RL 1.2%)24 ptes fallecieron (por otras causas)
Kim et. al
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Sep 1;84(1):e19-22
Media de seguimiento 152 meses
CA
NC
ER
IN
SIT
U
TOXICIDAD Proctitis 1 pte (tto
conservador)
OBJETIVO: Evaluar efectividad BQT HDR en ptes con NIC3 y CIS con factores de pobre pronóstico para enf. Residual después de escisión dx.
BQT HDR ofrece buenos resultados por lo que puede considerarse como tto definitivo en ptes con NIC3 y CIS con alto riesgo de enf. Residual posterior a procedimientos escisiónales.
RT VS QX
RESULTADOS RT VS QX EC TEMPRANOS
RT (n) SVG 5ª (%) Cx (n) SVG 5ª (%)
VOLTERRANI1983 127 91 123 89
INOUE1984 59 80 362 91
CHANG2000 52 61 68 70
Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology, 6th Edition. 2013
RANDOMISED STUDY OF RADICAL SURGERY VERSUS RADIOTHERAPY FOR STAGE IB-IIA CERVICAL CANCER.
Milan
1986-1991ProspectivoAleatorizado327 ptes IB-IIA
CIRUGIA169 ptes
Landoni et. al
Lancet. 1997 Aug 23;350(9077):535-40.
RT definitiva:Pelvis : 47Gy (40-53Gy)PA (+): 45GyBQT HDR : Cs137
Punto A: 70 – 90Gy.
RT adyuvante: >T2a, Estroma libre <3mm, márgenes+, gg +.
RT V
S Q
X
RADIOTERAPIA
158 ptes
Media de seguimiento 87 meses
A. MULTIVARIADO (SVG) Tamaño. Linfagiografía +. Adenocarcinoma.
RT Cx p
SVG 5ª 83% 83% NDS
SVLE 5ª 74% 74% NDS
Complicacionesseveras
12% 28% 0.0004
GPO QX+RT > morbilidadComplicaciones
urológicas
RT V
S Q
X
RESULTADOS…
Lancet. 1997 Aug 23;350(9077):535-40.
PRIMARY SURGERY VERSUS PRIMARY RADIOTHERAPY WITH OR WITHOUT CHEMOTHERAPY FOR EARLY
ADENOCARCINOMA OF THE UTERINE CERVIX.
Revisión Cochrane
Incluyeron 12 estudios retrospectivos de ptes EC tempranos CACU tratados con QX vs RT/ QTRT
RE
SU
LT
AD
OS
En el análisis por subgrupo en 1 estudio mostró que la QX era
mejor en Adenocarcinoma cervix EC tempranos sin
embargo la mayoría requirió RT adyuvante lo que aumento la
morbilidad.
Baalbergen et. al
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD006248
OBJETIVO: comparar la eficacia y seguridad de Qx 1ª vs RT/QTRT en CACU (AC) estadios tempranos
QX es para EC tempranos en ptes seleccionadosQTRT es la 2ª mejor opción para ptes no candidatos a cirugía QTRT 1ª elección en ptes con sospecha de gg + (IRM o PET-CT)
RT V
S Q
X
TECNICAS MODERNAS DE IMAGEN (IRM/ PET-CT)
ayudan a una mejor selección de ptes para un
tto más optimo
RT O QTRT
Riesgo Progresión RR: 0.51 (IC 95% 0.34-
0.75)
SLP 4ª p < 0.001 favor QTRT
Riesgo Muerte : 0.54 (IC 95% 0.34-0.86)
SVG p = 0.008 favor QTRT
TOXICIDAD QTRT Mayor Toxicidad Grado 2-3 GI y
hematológica
CISPLATIN, RADIATION, AND ADJUVANT HYSTERECTOMY COMPARED WITH RADIATION AND ADJUVANT HYSTERECTOMY
FOR BULKY STAGE IB CERVICAL CARCINOMA.
GOG 1231992-1997EC 1B (tumores voluminosos >4cm)
369 ptesQT/RT: 183 ptesRT: 186 ptes
3-6 semanas se realizó HT adyuvante
RT Pelvis 45/1.8-2Gy + BQT LDR 30GyQT: CDDP 40mg/m2 x6c
RE
SU
LT
AD
OS
Keys et. al
N Engl J Med. 1999 Apr 15;340(15):1154-61
OBJETIVO: Determinar si la adición QT (CDDP) a la RT pélvica mejora SVG en ptes EC tempranos de alto riesgo
Media de seguimiento 36 meses
La adición QT a la RT seguido de HT reduce significativamente el RR y muerte en EC tempranos CACU
RT V
S Q
TR
T
EC
TEM
PR
AN
AS
RADIATION THERAPY WITH OR WITHOUT WEEKLY CISPLATIN FOR BULKY STAGE 1B CERVICAL CARCINOMA: FOLLOW-UP OF
A GYNECOLOGIC ONCOLOGY GROUP TRIAL.
Stehman et. Al SEGUIMIENTO GOG 123 A 101 meses
Am J Obstet Gynecol. 2007 Nov;197(5):503.e1-6
PROGRESIÓN: 0.61 (QT/RT) (IC 95% 0.43-0.85) P < 0.004.
RIESGO MUERTE 0.63 (QT/RT) (IC 95% 0.43-0.91) P < 0.015.
SVLP 5ª (%)
SVG 5ª (%)
RT 60 64
RT/QT 71 78
QT (CDDP) mejora significativamente la SLP y la SG a largo plazo vs RT sola sin aumentar los efectos tardíos graves.
RT V
S Q
X
EC
TEM
PR
AN
AS
GG positivos
Márgenes positivos microscopicos
Involucro parametrial
ILV
Invasión estroma
Tamaño tumoral voluminoso
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO
RT O QTRT ADYUVANTE
AUTOR Nº PTS CL SV 5
a COMPLICACIONES
SEVERAS
ANDRAS ET. AL 80 89%89%
4
AMPIL ET. AL 27 89%70%
4
SAIBISHKUMAR ET. AL 105 72%
55%
12
SHARMA ET. AL 83 70%62%
6
RESULTADOS RT POSTOP EN EC TEMPRANOS DE CACU
Gunderson L, editor.Clinical Radiation Oncology. 3 Ed. Elsevier 2012
A RANDOMIZED TRIAL OF PELVIC RADIATION THERAPY VERSUS NO FURTHER THERAPY IN SELECTED PATIENTS WITH STAGE IB CARCINOMA
OF THE CERVIX AFTER RADICAL HYSTERECTOMY AND PELVIC LYMPHADENECTOMY: A GYNECOLOGIC ONCOLOGY GROUP STUDY.
GOG 921988-1995
227 ptesQX= 140 ptesQX+RT 137 ptes
FR: >1/3 invasión estroma, ILV, Tumores voluminosos
RT: Cobalto, DT 46-50.4Gy 4-6 semanas postop
RE
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AD
OS
Seldis et. al
Gynecol Oncol. 1999 May;73(2):177-83.
REDUCCION DE RIESGO RECURRENCIA DEL 47% CON
RT P= 0.008
OBJETIVO: Evaluar beneficio y riesgo de RT adyuvante en EC Ib CACU tratadas con HT +LDN pelvica.
Cx + RT (%) Cx (%)
Recurrencia 15 28
SVLR 2ª 88 79
Toxicidad Urologica
HematológicaGI
G 3/4
3.12.33.16
1.40.70
2.1
RT Pélvica adyuvante después de Qx radical reduce el numero de recurrencias en EC tempranos CACU con toxicidad aceptable.
RT A
DY
UV
AN
TE
A PHASE III RANDOMIZED TRIAL OF POSTOPERATIVE PELVIC IRRADIATION IN STAGE IB CERVICAL CARCINOMA WITH POOR
PROGNOSTIC FEATURES: FOLLOW-UP OF A GYNECOLOGIC ONCOLOGY GROUP STUDY.
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AD
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Rotman et. AlSEGUIMIENTO GOG 92
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 May 1;65(1):169-76
HR IC 90%
RECURRENCIAS
67 ptes
24(RT) vs 43 (OBS)
0.54 (0.35-0.81) 46% RR
PROGRESION 0.58 (0.40-
0.85)P= 0.009
BENEFICIO EN LA TASA DE RECURRENCIA EN PTES CON
HISTOLOGIA (ADENOCA. Y ADENOESCAMOSO)
8.8% (RT) vs 44% (OBS)P= 0.019
RT A
DY
UV
AN
TE
CONCURRENT CHEMOTHERAPY AND PELVIC RADIATION THERAPY COMPARED WITH PELVIC RADIATION THERAPY ALONE AS ADJUVANT THERAPY AFTER RADICAL SURGERY IN HIGH-RISK
EARLY-STAGE CANCER OF THE CERVIX.
GOG 109/SWOG 87971991-1996
243 PTES EC 1 A2-IIA llevados a HT radial+LDN pélvica : * Parametrios (+)* Ganglios (+)* Márgenes (+)
QT/RT: 127 ptesRT: 116 ptes
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AD
OS
Peters et. al
J Clin Oncol. 2000 Apr;18(8):1606-13
QTR
T
AD
YU
VA
NTE
RTPelvis 49.3/1.7Gy
PA 45/1.5Gy
QTCDDP 70mg/m2
5FU 1000mg/m2/d x 4c
OBJETIVO: Determinar si la adición QT (CDDP) a la RT pélvica mejora SVG en ptes EC tempranos de alto riesgo
RESULTADOS…
J Clin Oncol. 2000 Apr;18(8):1606-13
QTR
T
AD
YU
VA
NTE
SVLP 4 años 63% (RT)vs 80%
(QTRT)
SVG 4 años 71% (RT)vs 81%
(QTRT)TOXICIDAD G3-4
Mayor en gpo QTRT principalmente GI y
hematológica
SVLP 4 años 83% (AC/AEC)vs 79%
(CCE)La QT/RT adyuvante mejora los resultados globales en ptes EC tempranos con factores de alto riesgo
IMPACT OF THE ADDITION OF CONCURRENT CHEMOTHERAPY TO PELVIC RADIOTHERAPY IN SURGICALLY TREATED STAGE IB1-IIB CERVICAL CANCER PATIENTS WITH INTERMEDIATE-RISK OR
HIGH-RISK FACTORS: A 13-YEAR EXPERIENCE
1996-2009316 ptes IB1-IIBPostop HTR
Riesgo alto 187 ptes Riesgo intermedio 129 ptes
RT: 124 ptes QTRT: 192 ptes
RE
SU
LT
AD
OS
Okazawa et. al
Int J Gynecol Cancer. 2013 Mar;23(3):567-75.
QTR
T
AD
YU
VA
NTE
OBJETIVO: Evaluar el beneficio de QTRT adyuvante en EC tempranos CACU
• Gpo Alto riesgo la QTRT fue superior en SLP, SVG y recurrencias
• Gpo Riesgo Intermedio la QTRT fue superior en ptes con 2 o más factores de riesgo.
• Sin diferencia en beneficio SVG en ptes con 1 FR intermedio
• Beneficio SLP a favor de adyuvancia en ptes con invasión estroma profundo p= 0.012
La QT/RT adyuvante mejora el pronostico de EC tempranos en ptes con factores de alto riesgo y riesgo intermedio
CONCLUSIONES ENF. LOCALIZADA …
En Ca IN SITU el tto de elección es QX sin embargo la RT es una opción para ptes con contraindicaciones médicas
Para EC tempranos (IA1-IB1) CACU el tto de elección es la cirugía
La RT ofrece resultados similares a la QX en ptes medicamente inoperables con tasas de curación 85-95% EC tempranos
La RT adyuvante esta indicada en ptes con invasión profunda al estroma, enf. Voluminosa, ILV
QT/RT adyuvante esta indicada para ptes con invasión a parametrios, márgenes positivos, gg positivos
IRM/ PET-CT ayudan a una mejor estatificación y selección del tto más optimo
EC IB2 - IVA
ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA
CONCURRENT CISPLATIN-BASED RADIOTHERAPY AND CHEMOTHERAPY FOR LOCALLY ADVANCED CERVICAL
CANCER.
GOG 120EC IIB-IVA526 ptes
RT:DT 40.8-51GyBQT 30-40Gy
QT: CDDP 40-50mg/m25FU 4g/m2HU 2-3 gr/m2 A
LE
AT
OR
IZA
CIO
N
RT+CDDP
RT+HU
Rose et. al
N Engl J Med. 1999 Apr 15;340(15):1144-53
QTR
T
LO
CA
LM
EN
TE
AV
AN
ZA
DO
Media de seguimiento 35 meses
RT+CDDP+5FU+HU
RESULTADOS…
CDDP: 0.61 (IC95% 0.44-0.85)CDDP + 5Fu + HU: 0.58 (0.41-0.81)
65 vs 47%(HU) P= 0.001
SVGSVG
CDDP: Riesgo Progresión: 0.57 (IC95% 0.42-0.78)CDDP + 5Fu + HU: 0.55 (IC95% 0.40 – 0.75)
65 vs 46% (HU) P <0.001
SVLP
Triple esquema > toxicidad (p=0.001).
GI Hematológica.
QTRT basada en CDDP mejora las tasas de SVG y SLP en EC localmente avanzados CACUQ
TR
T
LO
CA
LM
EN
TE
AV
AN
ZA
DO
N Engl J Med. 1999 Apr 15;340(15):1144-53
SVG EC IIB
SVG
SVG
SVG
SVG EC III
SVG EC III
LONG-TERM FOLLOW-UP OF A RANDOMIZED TRIAL COMPARING CONCURRENT SINGLE AGENT CISPLATIN, CISPLATIN-BASED COMBINATION CHEMOTHERAPY,
OR HYDROXYUREA DURING PELVIC IRRADIATION FOR LOCALLY ADVANCED CERVICAL CANCER: A GYNECOLOGIC ONCOLOGY GROUP STUDY
QTR
T
LO
CA
LM
EN
TE
AV
AN
ZA
DO
Rose et. AlSEGIMIENTO GOG 120A 106 meses
J Clin Oncol. 2007 Jul 1;25(19):2804-10
RIESGO DE PROGRESIÓN O MUERTE CDDP: 0.57 (95% CI, 0.43 to 0.75) Combinado : 0.51 (95% CI, 0.38 to
0.67)
TOXICIDAD G3-4 GI O UROLÓGICA 19.1% (CDDP) 16.85% (HU)TOXICIDAD TADIA XRT 1.7% (CDDP) vs 1.2% (HU)
ia largo plazo favor QTRT basada CDDP en CACU Localmente avanzado sin aumento en la toxicidad
CONCOMITANT CHEMOTHERAPY AND RADIATION THERAPY FOR CANCER OF THE UTERINE CERVIX.
Metaanálisis CochraneEnsayos a partir 1980CACU EC IB-IVA
Estudios que compararan QT/RT vs RT (Con o sin Cirugía)
En el Brazo experimental se permitió el uso de QT adyuvante además de QT/RT.
RE
SU
LT
AD
OS
13 Estudios AleatorizadosTotal : 3578 Pacientes para SV y SLP3694: Recurrencia local y Distancia.
Green et. al
Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD002225
La QT/RT disminuye el Riesgo de muerte en 31%
Beneficio absoluto SG 10%
Aumenta un 34% la SLE.
Disminuye las tasas de RL y MD.
QTR
T
LO
CA
LM
EN
TE
AV
AN
ZA
DO
CAMPO EXTENDIDO
PROPHYLACTIC EXTENDED-FIELD IRRADIATION OF PARA-AORTIC LYMPH NODES IN STAGES IIB AND BULKY IB AND IIA CERVICAL CARCINOMAS. TEN-YEAR TREATMENT RESULTS OF RTOG 79-20.
RTOG 79-201979-1986IIB N(-)337 ptes
Pelvis 167 ptesPelvis+PA 170 ptes
Dosis RTPelvis: 40-50GyBQT LDR 30-40GyPA 45Gy
Rotman et. al
JAMA. 1995 Aug 2;274(5):387-93.
OBJETIVO:Evaluar resultados RT campo extendido en ptes con factores de alto riesgo vs RT pelvica
CA
MP
O E
XTEN
DID
O
Media de seguimiento 8 años
Pelvis Pelvis + PA
SVG 10ª 44% 55% (p=0.02)
CLR 65% 69% (p=0.44)
Metástasis 30% 25%
Toxicidad 4% 8% (p=0.06)
Beneficio significativo en SVG a 10ª a favor gpo campo extendido
se asocio a una baja incidencia de fallas a distancia en RP y a
mejores tasas de salvamento en RC después de fallas local
PELVIC RADIATION WITH CONCURRENT CHEMOTHERAPY COMPARED WITH PELVIC AND PARA-AORTIC RADIATION
FOR HIGH-RISK CERVICAL CANCER.
RTOG 90-011990-1997386 ptes
IIB-IVAIB-IIA con tumor >5cm ó gg+ R
ES
UL
TA
DO
S
RT pelvis y PA (45Gy) + BQT 35-40 Gy Punto A
193 ptes
RT pelvis (45gy) /QT CDDP+5FU x3c +BQT
193 ptes
Morris et. al
N Engl J Med. 1999 Apr 15;340(15):1137-43.
SV 5ª 73% (QTRT) vs 58% (RT) p= 0.004SLE 5ª 67% (QTRT) vs 40% (RT) p<0.001La tasa metástasis distancia y RLR fueron mayores en gpo RT SOLA p <0.001
Toxicidad similar en ambos gpos con > tasa de efectos hematológicos en gpo QTRT
Media de seguimiento 43 meses
CA
MP
O E
XTEN
DID
O
PELVIC IRRADIATION WITH CONCURRENT CHEMOTHERAPY VERSUS PELVIC AND PARA-AORTIC IRRADIATION FOR HIGH-RISK
CERVICAL CANCER: AN UPDATE OF RADIATION THERAPY ONCOLOGY GROUP TRIAL (RTOG) 90-01.
Confirma beneficio de QTRT en SVG ptes con
CACU localmente avanzado sin aumentar toxicidad
tardia
Eifel et. AlSEGUIMIENTO RT 90-01Resultados a 8 años
J Clin Oncol. 2004 Mar 1;22(5):872-80.
QT/RT mejoró SVG 8ª (67 vs 41%) p <0.0001SLE (61 vs 46%)
QT/RT disminuyó RL (18 vs 35%)MD (20 vs 35%)
Toxicidad tardía similar en ambos gpos de tto
Media de seguimiento 6.6 años
CA
MP
O E
XTEN
DID
O
LOW-DOSE, PROPHYLACTIC, EXTENDED-FIELD, INTENSITY-MODULATED RADIOTHERAPY PLUS CONCURRENT WEEKLY CISPLATIN FOR PATIENTS WITH STAGE IB2-IIIB CERVICAL CANCER, POSITIVE PELVIC LYMPH NODES, AND NEGATIVE PARA-AORTIC LYMPH NODES.
Prospectivo2002-200732 ptes IB2-IIIBGg pelvicos (+) y PA (-) Evaluación gg PETCT
Compararon 2gpos IMRT vs Control histórico 3D
IMRT pelvis 45Gy + campo extendido PA 40Gy+BQT(24Gy)QT CDDP 40mg/ m2
• SVG 3ª 87% (IMRT) vs 62% p=
o,o2• SVLE 3ª 82% (IMRT) vs 54%
p= 0.02• SLMD 3ª 79% (IMRT) vs 57% p=
0.01• Recurrencias fuera de campo 5
ptes
TOXICIDADAguda G3 2 ptes (GI),1 pte
(GU), 19 ptes (hematológica)
Tardía G3 : 2 ptes
Lianget. al
Int J Gynecol Cancer. 2014 Jun;24(5):901-7
OBJETIVO: Evaluar RT profilactica campo extendido, IMRT +CDDP ptes EC IB2-IIIB, gg pelvicos (+) y PA (-)
Media de seguimiento 33 meses
IMRT campo extendido +QT (CDDP) concomitante tiene excelentes resultados y control de enfermedad subclínica.
CA
MP
O E
XTEN
DID
O
NTENSITY-MODULATED RADIATION THERAPY VERSUS PARA-AORTIC FIELD RADIOTHERAPY TO TREAT PARA-AORTIC LYMPH NODE METASTASIS IN CERVICAL CANCER: PROSPECTIVE STUDY.
Prospectivo2004-200860 ptes cacu previamente tratados con QX o RT C/GG PA mets sin evidencia de mets a distancia. Sometidos QT previa x 3CDDP/etoposido
IMRT: 58-68GyRT conv: 45-50Gy
RE
SU
LT
AD
OS
Du et. al
Croat Med J. 2010 Jun;51(3):229-36
OBJETIVO:Evaluar resultados IMRT en ptes con CACU y gg PA metastasicos
CA
MP
O E
XTEN
DID
O
RESULTADOS…
Croat Med J. 2010 Jun;51(3):229-36
ORGANOS DE RIESGO
IMRT logro el 99% de la dosis al PTV (DOSIS MEDIA 67.5Gy)
Mejor preservacion de dosis a organos de riesgo (ME, intestino)
Menores tasas de toxicidad aguda y tardía
Se necesita un seguimiento a largo plazo
CONCLUSIONES ENF. LOCALMENTE AVANZADA …
La RT/QT en enfermedad localmente avanzada es el tratamiento estándar ( SV y CL).
La RT a PA está indicada en pacientes con ganglios positivos ( SVG).
No esta indicada RT profiláctica a PA
Se prefiere IMRT en PA ya que permite escalar dosis y disminución de dosis a órganos riesgo, y < toxicidad
LDR 0.4-2Gy/hr (Cesio 137)
Media 2-12Gy/hr
HDR >12Gy/hr ( iridio 192)
BRAQUITERAPIA
Posible administrar dosis altas al tumor con una caída rápida de la
dosis hacia tejidos normales adyacentes
LDR VENTAJAS
Dosis estandarizadasPlan y tiempo de tto
estándarMáximo 2 aplicaciones
DESVENTAJAS Requiere hospitalizaciónExposición Radiación del
equipo médicoDisponibilidad limitada de
fuentesReposo cama prolongado
HDRVENTAJAS
Tto ambulatorioDesplazamiento mínimo de
aplicadoresDosimetría más adecuada
Reduce o elimina exposición del personal
DESVENTAJASFracciones grandes en tiempos
cortos no permiten la reparación del daño subletal en tejidos
normalesFalta de protocolos establecidos
Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology, 6th Edition. 2013
ESPECIFICACION DE DOSISPUNTO A
Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology, 6th Edition. 2013
BR
AQ
UIT
ER
AP
IA
ESPECIFICACION DE DOSISPUNTO B
Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology, 6th Edition. 2013
BR
AQ
UIT
ER
AP
IA
HDR VS LDR
AUTOR # PTS SV TOXICIDAD TARDÍA
COMENTARIO
PATEL 482 5ªLDR: 72%HDR: 82%
3%0%
No hubo diferencias significativas
TESHIMA 171 LDR: 93%-47%HDR:85%-53%
HDR 10% Pacientes de edad avanzada en HDR
HAREYAMA 129 LDR: 60-87%HDR: 51-87%
13%10%
No dif. Significativas
LERTSANGUANSINCHAI
221 LDR: 70%HDR: 70%
3%7%
No diferencias significativas
NAYARAN 217 LDR: 60%HDR: 60%
58%32%
Guiada por iRM ayudo disminución toxicidad tardia HDR
Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology, 6th Edition. 2013
HIGH DOSE RATE VERSUS LOW DOSE RATE INTRACAVITY BRACHYTHERAPY FOR LOCALLY ADVANCED UTERINE CERVIX
CANCER.
Revision Cochrane 1966-20094 estudios BQT HDR vs LDR 1256 ptes CACU LA
Wang et. al
Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;(7):CD007563
HR
SVG 3ª 0.95 (95% CI 0.79 to 1.15)
SVG 5ª 0.93 (95% CI 0.84 to 1.04)
SVG 10ª 0.79 (95% CI 0.52 to 1.20)
SVCE 5ª 0.95 (95% CI 0.84 to 1.07)
SVCE 10ª 1.02 (95% CI 0.88 to 1.19)
SVLR 3ª 1.04 (95% CI 0.71 to 1.52)
SVLR 5ª 0.96 (95% CI 0.81 to 1.14)
Mets PA 0.99 (95% CI 0.72 to 1.35)
TOXICIDAD
GU 1.33 (95% CI 0.53 to 3.34)
Rectal 1.00 (95% CI 0.52 to 1.91)
Intestino 3.37 (95% CI 1.06 to 10.72) HDR
Sin diferencias estadisticamente
significativas en los resultados globales
entre ambas modalidades.
BR
AQ
UIT
ER
AP
IA
RECOMENDACIONES DE DOSIS
No se a establecido un esquema de dosis y tiempo de fraccionamiento òptimo para la BQT
Las metas tto a punto “A” LDR 80-85Gy para EC tempranos LDR 85-90Gy para EC avanzados Dosis a pared pélvica lateral 50-55Gy EC
tempranos y 55-65Gy EC avanzados. Mantener dosis a vejiga <100Gy y recto <75 Pearcy et. al
Revisión de 24 tipos de fx de HDR publicadas en las 3 últimas décadas, no observó relación de dosis en CL o morbilidad tardía.
Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology, 6th Edition. 2013
Fraccionamiento 5-6Gy x 5fx10Gy x 2 7Gy x 3
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL… Indicaciones
Tumores voluminosos residuales Tumor residual con extensión a la pared lateral,
vaginal, parametrial Presencia de fístula y/o invasión organos
adyacentes. Histerectomía supracervical previa.
Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology, 6th Edition. 2013
BRAQUITERAPIA TRIDIMENSIONAL No utiliza el sistema manchester La planeación tridimensional se realiza con TAC o IRM Proporciona información sobre el volumen blanco y órganos
de riesgo (Histograma dosis volumen) Menor toxicidad intestinal y vesical.
BR
AQ
UIT
ER
AP
IA
Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology, 6th Edition. 2013
OTRAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO
IMRT
Autor n EC QTc
Tox. GI 3 – 4
Tox. GU 3 – 4 SVL
E 3ª (%)
SVG 3ª
(%) A (%) T (%) A
(%) T (%)
Chen, et al. (1) 54 IB –
IIA - 0 0 0 2 78 98
Hasselle, M. et
al. (2)
89 I – IVA PO
CDDP
O
5FU
1 2 0 4 73 78
12 I – IIAPO 0 0 0 0 100 100
33 I – IIA 0 3 0 3 81 84
44 IIB – IVA 2 2 0 7 58 63
Cancer J. 2008;14:200–206. (1)
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. -, No. -, pp. 1–10, 2010. (2)
IMRT
INTENSITY-MODULATED RADIATION THERAPY FOR ADVANCED CERVICAL CANCER: A COMPARISON OF DOSIMETRIC AND
CLINICAL OUTCOMES WITH CONVENTIONAL RADIOTHERAPY.
2005-2010IIB-IIIB
60 ptes : IMRT (30Gy pelvis+boost 30Gy )
62 ptes RT convencional
Ambos recibieron QT concomitante +BQT
Mejor cobertura de PTV en gpo IMRT 61.55 vs 50.8% p= 0.046Mejor protección con IMRT a
órganos de riesgo (recto, vejiga, intestino delgado)
Toxicidad aguda 87.7% vs 88.3% p= 0.496
Du et. al
Gynecol Oncol. 2012 Apr;125(1):151-7
Sin diferencia significativa en SVG a 3 y 5 años SLP fue mayor gpo IMRT
P= 0.031
IMR
T C
AC
U
IMRT produce mejor distribución de dosis con toxicidad mas baja , con resultados clínicos comparables.
CLINICAL OUTCOMES OF DEFINITIVE INTENSITY-MODULATED RADIATION THERAPY WITH FLUORODEOXYGLUCOSE-POSITRON
EMISSION TOMOGRAPHY SIMULATION IN PATIENTS WITH LOCALLY ADVANCED CERVICAL CANCER
Prospectivo452 ptes CACU 135 ptes IMRT317 ptes : Convencional
EBRT+BQT85% recibió QT concomitanteIMRT se les realizo PET-CT simulación
RE
SU
LT
AD
OS
Se observó una correlación en la respuesta del PET-CT con riesgo
de recurrencia y SVCE Hallazgos PET-CT sin diferencia en
ambos grupos
178 ptes con recurrencia 29% (IMRT) vs 43%( no IMRT)
SVLR P= 0.0738 NS IMRT mejores tasas de SVCE p
<0.0001 Toxicidad G3 ó > GI, GU: 62 ptes
8(IMRT) y 54 (no IMRT) P= 0.0351
Kidd et. al
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Jul 15;77(4):1085-91
A 3 meses postRT se realizo un nuevo PET-CT
IMRT guiada por PET-CT mejoró SV con menores tasas de toxicidad
Media de seguimiento 52 meses
IMR
T C
AC
U
RT + HIPERTERMIA
COMBINED USE OF HYPERTHERMIA AND RADIATION THERAPY FOR TREATING LOCALLY ADVANCED CERVIX CARCINOMA.
Revisón Cochrane1987-2009 7 Estudios aleatorizados que compararon RT sola vs RT+hipertermia en ptes CACU LA (74% EC IIIB)
Lutgens et. al
Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3):CD006377
OBJETIVO: Evaluar si la adición de hipertermia a RT para CACU LA tiene impacto en SVG, CL. H
IPER
TER
MIA
Y R
T

HR (IC) p
RC 0.56(0.39 - 0.79) <0.001
RL 3ª 0.48(0.37 - 0.63) <0.001
SVG 3ª 0.67(0.45 - 0.99) 0.05
Tox. Aguda 0.99(0.30 - 3.31) 0.99
Tox. Crónica 1.01(0.44 - 2.30) 0.96
BENEFICIO ABSOLUTO EN EL GPO DE PTES QUE RECIBIERON RT+HT
Sin embargo existen varias limitantes en el estudio (# ptes, metodología, > EC IIIB) lo que dificulta conclusiones sobre su
impacto .
RADIOTERAPIA GUIADA POR IMAGEN (IGRT)
Instituciones de protocolo utilizan cone beam CT
Ptes Útero móvil grande Verificar que se encuentre dentro del campo
de tto.
IGR
T
CA
CU
RADIOTERAPIA CORPORAL ESTEREOTÁCTICA (SBRT ) Fraccionamientos grandes otorgando altas
dosis de radiación dirigida al tumor con alta precisión con un efecto ablativo en el tumor lo que produce un impacto similar a la qx.
Boost gg aislado Opción ptes seleccionadas con CACU
recurrente pared lateral pélvica : tumores pequeños y sin otras opciones de tto disponible
Paliativo: alivia el dolor por masa pélvica recurrente
SB
RT
CA
CU
Tiempo de protracción Niveles de HB Histología
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL
TRATAMIENTO
PROTRACCIONTiempo total de RT Externa + BQT con QT NO debe exceder 56 días.
Devlin, Phillip M. Title: Brachytherapy: Applications and Technique, 1st Edition,2007 Lippincott Williams
OVERALL TREATMENT TIME IN ADVANCED CERVICAL CARCINOMAS: A CRITICAL PARAMETER IN TREATMENT
OUTCOME.
Retrospectivo1973-1983386 ptes EC IIB-IIIRT pelvis 50GyBQT 10Gy
Protraccion 52 días R
ES
UL
TA
DO
S
Grinsky et. al
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993 Dec 1;27(5):1051-6.
TIE
MP
O D
E P
RO
TR
AC
CIO
N
Tiempo
RL (RR) p Muert
e (RR) p
< 52d 1 <0.005
1 <0.005≥ 52d 1.6 1.6
52-62 días: 20% 62-73 días: 13%
CL 10ª 1.1% después del día 52
El tiempo global de tto es un factor pronóstico significativo en CACU LA
CARCINOMA OF THE UTERINE CERVIX. I. IMPACT OF PROLONGATION OF OVERALL TREATMENT TIME AND TIMING OF BRACHYTHERAPY ON OUTCOME OF RADIATION THERAPY.
Washington1959-1989EC IB-III1224 ptes
RT 50GYBoost 10Gy (IIB-III)BQT LDR 30-40GY R
ES
UL
TA
DO
S
1) ≤ 7 semanas. 2) 7.1 – 9 semanas.3) > 9 semanas.
Perez et. al
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995 Jul 30;32(5):1275-88.
QTR
T
LO
CA
LM
EN
TE
AV
AN
ZA
DO
Media de seguimiento 12 años
Correlación importante entre tiempo de protracción y EC, así como un impacto en CL .
FL a 10 años IB 7% (< 7 sem), 22% (7.1-9 sem), 36% >9 sem p= 0.01IIA 14% (< 7 sem), 27% (7.1-9 sem), 36% >9 sem p= 0.08IIB 20% (< 7 sem), 28% (7.1-9 sem), 34% >9 sem p= 0.09III 30% (< 7 sem), 40% (7.1-9 sem), 50% >9 sem p= 0.08
SVCE 10 aIB 86% (< 7 sem), 78% (7.1-9 sem), 55% >9 sem p= <0.01IIA 73% (< 7 sem), 41% (7.1-9 sem), 48% >9 sem = 0.01IIB 72% (< 7 sem), 60% (7.1-9 sem), 70% >9 sem p= 0.01III 45% (< 9 sem), 36% >9 sem p= 0.16
THE ADVERSE EFFECT OF TREATMENT PROLONGATION IN CERVICAL CANCER BY HIGH-DOSE-RATE INTRACAVITARY BRACHYTHERAPY.
1992-1997257 ptes IB-IVAEBRT +BQT HDR (2-4)
DTM 65.6Gy(58-71.6Gy)EBRT 44-45Gy x 5 sem + boost hasta 54-58Gy para EC IIB-IVA
BQT HDR Ir 192 intervalo 1 semana 7.2Gy a punto A x 36 Gy a punto A x 4
A. MULTIVARIADO (SVCE y RL )• EC P <0.001• Respuesta del tumor tto RT p=
0.001• Tiempo de protracción p=0.006
Chen et. al
Radiother Oncol. 2003 Apr;67(1):69-76.
Media tiempo de tto 63 díasPara todos los estadios :
SVCE 5ª 83% (<63d) vs 65%(>63d)p= 0.004RPC a 5ª 93% (<63d) vs 87% >63 d p= 0.02
EC IB/IIASVCE 5ª 97% (<63d) vs 79%(>63d)p= 0.01RPC a 5ª 100% (<63d) vs 87% >63 d p= 0.02
Sin diferencia significativa para EC IIB Y III
Media de seguimiento 57 meses
La prolongación del tiempo de protracción resulto en disminución en la tasa diaria de CL
global 0.67% y para EC IB-IIA 0.57% y 0.73% EC III
TIE
MP
O D
E P
RO
TR
AC
CIO
N
NIVELES DE HB
EVALUATION OF THE EFFECT OF ROUTINE PACKED RED BLOOD CELL TRANSFUSION IN ANEMIC CERVIX CANCER PATIENTS
TREATED WITH RADICAL RADIOTHERAPY.
Retrospectivo1985-1997204 ptesEC IB-IVART 46Gy+bqt 18-35gy
Hb inicial Corregida 2-3 días de la RTHb semanal.
RE
SU
LT
AD
OS
Kapp et. al
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 Sep 1;54(1):58-66
OBJETIVO: Determinar impacto de transfusión PG en ptes con HB <11g/dl en ptes sometidos a RT radical por CACU N
IVELES
DE H
B
Hb (gr) n
SVE 5ª (%)
p CL p SVLM
(%)p
PRESENTACIÓN
≥ 11
150 71
<0.0001
76<0.000
1
850.000
3< 11 54 35 44 58
TRATAMIENTO
≥ 11
160 71
<0.0001
76<0.000
1
85<0.0001<
11 44 26 37 48
RESULTADOS…
Se observó una reducción en las tasas de SVCE, CL, SVLM en ptes no transfundidos p <0.001
La anemia persistente se asoció a > mortalidad RR 2.1 y RL RR 2.4
Ptes que respondieron transfusión mostraron una mejoría CL (p 0.02) y un aumento SVCE p 0 0.06
Sin efecto en SVLM.
SV 5ª
SVG 5ª
SVCE 5ª
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 Sep 1;54(1):58-66
NIV
ELES
DE H
B
ANEMIA IN CERVICAL CANCERS: IMPACT ON SURVIVAL, PATTERNS OF RELAPSE, AND ASSOCIATION WITH HYPOXIA
AND ANGIOGENESIS.
87 ptes1995-1999 IIB-IVART (45-50Gy) + BQT HDR (5x7Gy)
Niveles de O2 y de HB antes de RT y después RT (19.8Gy)
RE
SU
LT
AD
OS
Dunts et. al
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Jul 1;56(3):778-87.
SVG 3 a 57% 72% EC IIB, 60% IIIB, 22% IVANiveles HB previa tto tuvo impacto significativo en tasa de recurrencia
Niveles HB a los 19.8Gy también tuvo impacto FL 3ª p= 0.0001 :
6% HB >13 SVG 79515% 11-13 SVG 64%67% <11 SVG 32%
Niveles O2 23 tumores con hipoxia (<15mmHg) antes del tto y a los 19.8Gy
SVG a 3ª 38% (hipoxia) vs 68% p= 0.02
También se observo un aumento significativo en la densidad de la microvasculatura en ptes con tumor hipóxicos.
Media de seguimiento 42 meses
Niveles HB durante RT fue el FP mas importante par CL y SVG
La persistencia de hipoxia durante RT , niveles bajos HB y aumento de
angiogénesis muestra pobre pronóstico
NIV
ELES
DE H
B
HISTOLOGIA
COMPARISON OF CLINICAL OUTCOMES OF ADENOCARCINOMA AND ADENOSQUAMOUS CARCINOMA IN UTERINE CERVICAL CANCER PATIENTS
RECEIVING SURGICAL RESECTION FOLLOWED BY RADIOTHERAPY: A MULTICENTER RETROSPECTIVE STUDY (KROG 13-10).
RetrospectivoMulticentrico1323 ptesHistologias CCE, Adenoca, Adenoescamoso
EC IB-IIAPostop HTR+LDN + RT postop >45GyBQT (24Gy) : 219 ptes QTRT 492 ptes
RE
SU
LT
AD
OS
SVLR 5ª 83.7%( CCE)79.6% (AC)79.6% (AEC)
P= <0.0001
FACTORES ASOCIADOS A SVLRLR, SVG
Histología Tamaño tumorMetástasisInvasion parametrialILVInvasión profunda al estroma
Noh et. al
Gynecol Oncol. 2014 Mar;132(3):618-23
OBJETIVO: Evaluar influencia pronostica del tipo histológico en EC IB-IIA tratados con HT radical+ RT adyuvante o QT/RT
Media de seguimiento 75.7 meses
A. MULTIVARIDO (SVG)
Histología adenocarcinoma
Histología adenocarcinoma se asocio a SV pobre en EC IB-IIA que recibieron RT adyuvante o QTRT
HIS
TO
LO
GIA
CONCLUSIONES TECNICAS DE TRATAMIENTO …
IMRT tiene ventajas técnicas sobre RT convencional sin embargo en tumores ginecológicos no a sido evaluada como en otros sitios
IMRT mejora el indice terapeutico permitiendo reducción de dosis a tejidos sanos y mayor dosis al tumor , < toxicidad
CL y SVG similares en BQT LDR vs HDR
No hay dosis ni fx estándar para BQT
Los resultados con el uso de hipertermia +RT no son consistentes y faltan estudios con mayor cantidad de ptes para valorar resultados a largo plazo .La protracción óptima es <8 semanas , > de esta duración se asocia con disminución de tasas de CL y SV de 1% por día
Niveles HB >10 se asocia a a mejor SVG y CL . La persistencia de hipoxia durante RT , niveles bajos HB y aumento de angiogénesis muestra pobre pronóstico
PALIACIÓN
MONTHLY PALLIATIVE PELVIC RADIOTHERAPY IN
ADVANCED CARCINOMA OF UTERINE CERVIX.
SHORT-COURSE PALLIATIVE RADIOTHERAPY FOR UTERINE
CERVICAL CANCER.
Mishra et. al 200-2004 100 ptes IIIB-IVB y mets 67% STV 48% dolor pélvico RT 30Gy/3fx mensual
Kim et. al 2002-2012 17 ptes lesiones
sintomáticas (1ª o gg mets regionales)
Sangrado vaginal y dolor pélvico
RT 20-25Gy/5 fx
RESPUESTASangrado 100%Dolor 33-40%
Buena tolerancia al tto SVM 7 meses
RT paliativa ofrece un control satisfactorio de los síntomas con
complicaciones aceptables
RESPUESTASangrado 93.8%
Dolor 66.7% Toxicidad aguda: G1-2 :7
ptesToxicidad tardía <G3 : 4
ptes
SVM 7.8 meses J Cancer Res Ther. 2005 Oct-Dec;1(4):208-12.
Radiat Oncol J. 2013 Dec;31(4):216-21.
TOXICIDAD
TOXICIDAD…
Perez and Bradys. Principles and practice of radiation oncology. 6th Ed. 2012.Hansen, E. Evidence-Based radiation Oncology. Springer. 2nd Ed. 2010.
AGUDAEpitelitis
Nausea
Cistitis
Vaginitis
Colitis
TARDIAEstenosis vaginal
Constricción uretral 1.3%
Fistula RV (<2%)
Obstrucción o perforación intestinal (<5%)
Fractura (5%)
Segundas neoplasias
Gracias…