Hospital Universitario 12 de Octubre

Madrid

¿QUÉ APORTA LA RM EN PACIENTES CON TRAUMA EN LA COLUMNA CERVICAL?

Andrea Alcalá-Galiano Rubio Ana Ramos González Amaya Hilario Barrio

Elena Salvador Álvarez Alfonso Lagares Gómez-Abascal

Susana Bermejo Aznarez

Radiodiagnóstico

Neurocirugía

Cuidados Intensivos

INTRODUCCIÓN

ÍNDICE

introducción

objetivosobjetivos

m & mm & m

resultadosresultados

BIBLIOGRAFÍA

discusióndiscusión

conclusiónconclusión

• Existe gran CONTROVERSIA y disparidad de opiniones en cuanto a las indicaciones de pruebas de imagen en la evaluación de los traumatismos cervicales

• Una de las grandes preocupaciones en estos pacientes es la potencial existencia de una lesión inestable oculta radiológicamente, que podrían predisponer a una lesión medular cervical o exacerbar una lesión preexistente

• Aunque la probabilidad de una de estas lesiones es baja, los costes médicos y sociales derivados de 1 única lesión medular secundaria serían elevadísimos.

INTRODUCCIÓN• Se recomienda la realización de RM en el

trauma cervical en:– pacientes con fractura o lesión inestable

diagnosticada en la radiografía o la TC– pacientes con radiografía y TC negativos que sin

embargo presentan sintomatología neurológica o dolor cervical persistente

• La RM es una tecnica básica para definir el estado de: – la médula y las raíces nerviosas– la extensión de la lesión ligamentosa– los discos intervertebrales

ÍNDICE

introducción

objetivosobjetivos

m & mm & m

resultadosresultados

BIBLIOGRAFÍA

discusióndiscusión

conclusiónconclusión

OBJETIVOS

1. Determinar los cambios en la actitud terapéutica de pacientes con traumatismo en la columna cervical derivados de la utilización de RM tras realización de TC.

ÍNDICE

introducciónintroducción

objetivos

m & mm & m

resultadosresultados

BIBLIOGRAFÍA

discusióndiscusión

conclusiónconclusión

M & M

• Se revisaron 79 pacientes a los que se realizó RM cervical por:– sospecha de lesión medular – posible inestabilidad

… tras trauma cervical

• Se buscaron las nuevas aportaciones de la RM frente a los datos derivados de la TC.

ÍNDICE

introducciónintroducción

objetivosobjetivos

m & m

resultadosresultados

BIBLIOGRAFÍA

discusióndiscusión

conclusiónconclusión

M & M

• Los estudios de RM incluyeron las siguientes secuencias básicas:– sagital T1– sagital T2– sagital EG T2– axial T2

ÍNDICE

introducciónintroducción

objetivosobjetivos

m & m

resultadosresultados

BIBLIOGRAFÍA

discusióndiscusión

conclusiónconclusión

M & M• Se consideró INESTABILIDAD de la columna

cervical según el modelo de 3 columnas de Denis4: – COLUMNA ANTERIOR = ligamento longitudinal

anterior (LLA), anillo fibroso anterior y mitad anterior del cuerpo vertebral

– COLUMNA MEDIA = ligamento longitudinal posterior (LCP), anillo fibroso posterior y mitad posterior del cuerpo vertebral

– COLUMNA POSTERIOR = arco posterior, aparato ligamentario posterior (ALP) (lig. supraespinoso, lig. interespinoso), cápsula, ligamento amarillo (LA)

… aunque hay autores5 que consideran que en la columna cervical la utilización del modelo de 2 columnas es razonable.

ÍNDICE

introducciónintroducción

objetivosobjetivos

m & m

resultadosresultados

BIBLIOGRAFÍA

discusióndiscusión

conclusiónconclusión

ÍNDICE

introducciónintroducción

objetivosobjetivos

m & m

resultadosresultados

BIBLIOGRAFÍA

discusióndiscusión

conclusiónconclusión

• COLUMNA ANTERIOR

• COLUMNA MEDIA

• COLUMNA POSTERIOR

FRACTURAS INESTABLES

• Las siguientes fracturas se consideran inestables:

• distracción/luxación/subluxación anterior occipito-atloidea• fractura de Jefferson• luxación bilateral atlo-axoidea• fractura de odontoides tipo II y III• fractura de Hangman (espondilolistesis traumática de C2)• fractura-luxación• luxación bilateral de facetas• fractura bilateral de facetas, pedículos o láminas • fractura en lágrima por flexión• fractura-estallido

… por lo que pese a que los hallazgos de RM fueran significativos, no añadieron un cambio en el manejo terapéutico.

ÍNDICE

introducciónintroducción

objetivosobjetivos

m & m

resultadosresultados

BIBLIOGRAFÍA

discusióndiscusión

conclusiónconclusión

fractura tipo II de odontoides = inestable

luxación occipito-atloidea = inestable

luxación anterior completa C5 = inestable

RESULTADOS

La RM detectó:• lesión medular en todos los casos con sospecha por déficit

neurológico 98% (48/49 pacientes) salvo en 1 (lesión bulbar)

• 44.7 % de contusiones hemorrágicas vs. 55.3 % de contusiones no hemorrágicas, permitiendo diferenciar hemorragia de edema medular

• 58.5% de lesiones de ligamentos, hematomas epidurales o lesiones discales no sospechadas en la TC

– Las lesiones aisladas de ligamentos sin lesión ósea asociada se encontraron únicamente en casos aislados 4 % (3/68 pacientes).

• 11 estudios fueron no valorables por artefactos de movimiento del paciente.

– Hay que tener en cuenta que algunos estudios son de épocas previas cuando las exploraciones de RM eran muy prolongadas, favoreciendo este tipo de artefactos.

ÍNDICE

introducciónintroducción

objetivosobjetivos

m & mm & m

resultados

BIBLIOGRAFÍA

discusióndiscusión

conclusiónconclusión

LESIÓN ÓSEA

ÍNDICE

introducciónintroducción

objetivosobjetivos

m & mm & m

resultados

BIBLIOGRAFÍA

discusióndiscusión

conclusiónconclusión

FRACTURASatlas 2

58 fracturas

de las cuales

6 fueron a

múltiples niveles cervicales

axis 8

cuerpo 16

pedículo 20

lámina 9

ap. espinosa 3

DESPLAZAMIENTOS VERTEBRALESsubluxación 4 30 desplazamientos

de los cuales

1 fue a

múltiples niveles

luxación 23

distracción 3

fractura – luxación anterior completa de C6 y C7

c6

c7

LESIÓN de LIGAMENTOS

lesión aislada de ligamentos (no lesión ósea asociada): 3

ÍNDICE

introducciónintroducción

objetivosobjetivos

m & mm & m

resultados

BIBLIOGRAFÍA

discusióndiscusión

conclusiónconclusión

LLA 19

85 lesiones

en 40 pacientes

de las cuales

1 fue a

múltiples niveles

LLP 24

LA 30

ALP 11

lig. transverso del atlas 1

LLA

LLP

LA

rotura LLA, LLP y LA

Rotura del disco C6-C7

Contusión medular

rotura LIE

rotura LLP

rotura LLA

LESIÓN MEDULAR

ÍNDICE

introducciónintroducción

objetivosobjetivos

m & mm & m

resultados

BIBLIOGRAFÍA

discusióndiscusión

conclusiónconclusión

TIPO DE CONTUSIÓN

HEMORRÁGICA 21 49 lesiones medulares

47 contusiones

2 múltiplesNO HEMORRÁGICA 26

LONGITUD CONTUSIÓN

(en cuerpos vertebrales)

-< 1: 6 - 3: 7-1: 14 - 4: 4-1.5: 5 - 5: 2-2: 5 - 7: 1

-2.5: 2

longitud media: 1.9 cuerpos vertebrales

SECCIÓN MEDULAR COMPLETA 3(todas hemorrágicas)

SCIWORA* con s. centromedular 2

*SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiologic Abnormality) = traumatismo medular sin presente alteración radiológica en la radiografía simple o TC.

Fractura en lágrima de C5.

Contusion medular con extensión en 2 cuerpos vertebrales y foco hemorrágico.

Importante lesión dorsal, con fractura-estallido de D10 y contusión emdular asociada.

C5

Contusión medular con extensión en 2 cuerpos vertebrales no hemorrágica.

Fractura – luxación anterior de C5.

Sección medular completa.

Contusión medular hemorrágica secundaria a fractura tipo III de odontoides

LESIÓN de DISCOS

ÍNDICE

introducciónintroducción

objetivosobjetivos

m & mm & m

resultados

BIBLIOGRAFÍA

discusióndiscusión

conclusiónconclusión

ROTURA 1325 lesiones

de las cuales

4 fueron múltiplesHERNIACIÓN 12

OTROS HALLAZGOS

HEMATOMA EPIDURAL 9

FRAGMENTOS INTRACANAL 4

Fractura bilateral de pedículos de C4, con subluxación anterior.

Herniación con migración superior del disco C4-C5

Rotura de LLA

Contusion medular

Hernia postero-lateral del disco C5-C6.

C7

D1Rotura del disco C7-D1

Hematoma epidural anterior

CAMBIO de ACTITUD TERAPÉUTICA

ÍNDICE

introducciónintroducción

objetivosobjetivos

m & mm & m

resultados

BIBLIOGRAFÍA

discusióndiscusión

conclusiónconclusión

INESTABILIDAD 10por ambas: 4

DISCOS 5

debido a los hallazgos añadidos por la RM a los de TC

• Los hallazgos de RM supusieron un cambio en la actitud terapéutica en un 16% (11/68 pacientes) hacia intervención quirúrgica o fijación con halo.

• La existencia de una lesión inestable diagnosticada de entrada en la TC hizo que en la mayoría de estudios patológicos 72% (36/50 pacientes) la RM no añadiese un cambio en el manejo terapéutico

DISCUSIÓN• La RM tiene una sensibilidad alta para detectar

lesiones no evaluables en la TC de:– médula

– ligamentos

– discos intervertebrales

– además puede detectar la existencia de otras lesiones no sospechadas en la TC, como hematomas epidurales

• La importancia de la RM en el trauma cervical radica en la detección de compresión medular por lesiones óseas, discales o hematoma epidurales, así como la presencia de una lesión inestable que pudiera causar/empeorar una lesión medular, ya que permite establecer la necesidad de intervención quirúrgica

ÍNDICE

introducciónintroducción

objetivosobjetivos

m & mm & m

resultadosresultados

BIBLIOGRAFÍA

discusión

conclusiónconclusión

LIMITACIONES del ESTUDIO

• pequeño tamaño de la muestra

• imágenes de TC no disponibles en algunos casos (ingreso sin datos)

• imágenes de RM antiguas en algunos casos

ÍNDICE

introducciónintroducción

objetivosobjetivos

m & mm & m

resultadosresultados

BIBLIOGRAFÍA

discusión

conclusiónconclusión

CONCLUSIÓN

• En casos seleccionados, la RM es la mejor herramienta diagnóstica para determinar posible inestabilidad en la columna cervical así como para valorar la extensión de la posible lesión medular.

• Los hallazgos derivados de la RM cambiaron la actitud terapéutica generalmente hacia intervención quirúrgica o fijación con halo en 16 % de los casos, aproximadamente 1 de cada 6 pacientes.

ÍNDICE

introducciónintroducción

objetivosobjetivos

m & mm & m

resultadosresultados

BIBLIOGRAFÍA

discusióndiscusión

conclusión

BIBLIOGRAFÍA1. Goradia D, Linnau KF, Cohen WA, Mirza S, Hallam DK,

Blackmore CC. Correlation of MR imaging findings with intraoperative findings after cervical spine trauma. AJNR Am J Neuroradiol Feb 2007.28:209 –15

2. Sliker CW, Mirvis SE, Shanmuganathan K. Assessing cervical spine stability in obtunded blunt trauma patients: review of medical literature. Radiology 2005; 234:733–739

3. Quencer RM, Nunez D, Green BA. Controversies in Imaging Acute Cervical Spine Trauma. AJNR Nov 1997 18:1866–1868.

4. Denis F. Spinal stability as defined by three-column spine concept in acute spinal trauma. Clin Orthop Relat Res. 1984 Oct;(189):65-76.

5. Cusick JF, Yoganandan N. Biomechanics of the cervical spine 4: major injuries. Clinical Biomechanics 2002 (17):1-20.

ÍNDICE

introducción

objetivos

m & m

resultados

conclusión

BIBLIOGRAFÍA