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Lesión de Nervio Periférico
Dr. Ángel González Cantú
Historia
Estructura
Anatomía
Las células del sistema nervioso pueden ser divididas en dos grupos: Neuronas Células de
soporte (glia)
Fisiología
Excitación y conducción potencial de membrana en reposo
Potencial de acción
Unidad neuromuscular
Regeneración Nerviosa
Son trastornos persistentes de las neuronas motoras de la médula espinal y de las neuronas sensitivas primarias.
Con manifestaciones clínicas, electrográficas y morfológicas, que denotan la afección axonal (periférica).
Neuropatías periféricas
Manifestaciones clínicas
Motoras• Debilidad muscular
• Parálisis
• Hipotonía
• Temblor
• Arreflexia
• Atrofia muscular
• Calambres
• Fasciculaciones
Sensitivas
• Parestesias
• Anestesia
• Espasmos dolorosos
• Ataxia
• Disestesia
Etiologías
Traumática Compresiva Infecciosa Metabólica
Inmunológica Drogas o tóxicos Hereditaria Yatrogénica Idiopática
Clasificación
Clasificación de lesiones nerviosas
Seddon en 1943, ampliada por Sunderland en 1951 y mejorada por Mackinnon, clasifica las lesiones en 3 grandes grupos: Neuroapraxia Axonotmesis Neurotmesis
Neuroapraxia Se define por un bloqueo de conducción
local, con parálisis, en ausencia de degeneración Walleriana distal presentando una recuperación funcional completa (días o semanas).
Neuroapraxia Macroscópicamente el nervio no presenta
lesiones Histológicamente aparecen segmentos
desmielinizados. Al no existir lesión axonal no existe
regeneración y con ello tampoco existe signo de Tinel a nivel de la lesión.
Axonotmesis Se define por una discontinuidad axonal y
una degeneración Walleriana distal y una regeneración axonal proximal.
Tanto el peri como el endoneuro permanecen intactos. La recuperación nerviosa será de 1,5mm. por día.
Neurotmesis Es la lesión nerviosa más severa,
equivalente a una disrupción fisiológica del nervio completa, pudiendo o no existir una sección nerviosa en el momento.
Neurotmesis Tras la lesión la función nerviosa
degenera de forma secuencial: motora, sensibilidad propioceptiva, tacto, temperatura, dolor y componente simpático.
La recuperación nerviosa se refleja en sentido inverso.
ClasificaciónSeddon Sunderla
nd
Neuroapraxia
I Desmielinización focal; bloqueo de la conducción nerviosa sin degeneración axonal
Axonotmesis
II Degeneración axonal con endoneuro intacto
Axonotmesis
III Degeneración axonal; endoneuro lesionado con perineuro intacto
Axonotmesis
IV Degeneración axonal; endoneuro y perineuro interrumpidos y epineuro inacto
Neurotmesis
V Interrupción total del nervio
**Utilidad clínica en debate. Mackinnon ha descrito un VI grado de lesión nerviosa que representa distintos grados de Sunderland en un mismo segmento
Miembro Superior
Síndrome del estrecho torácico
GENERALIDADES
Sitios anatómicos de compresión:
- Triangulo interescaleno
- Espacio costoclavicular
- Espacio retropectoral
ETIOLOGÍA
Óseas
Musculares
Factores congénitos o adquiridos por la posición ocupacional.
Cuadro clínico
- Inicio insidioso - Sitios afectados:
cuello, hombro, brazo, mano
- Dolor en pared torácica y paraescapular ( simulando angor)
- Parestesias, disestesias
- Compresión nervios simpáticos
- Edema de MS, trombosis
VSC
Maniobra de Hiperextensión del
cuello
Maniobra de Adson
Valora arteria subclavia y plexo
Maniobra de Ross
Diagnóstico
Exploración física adecuada
TAC espiral RMN tridimensional Angiografía Velocidades de
conducción
Figura 1. Angiografía con los brazos en posición neutra en laque se observa un adecuado flujo sanguíneo.
Figura 2. Angiografía con los brazos en hiperabduccion que se observa estrechamiento importante de la arteria braquial (flecha).
Diagnóstico diferencial: - Radiculopatía cervical - Enfermedad cardiaca
(pseudoangina) - Síndrome de túnel del
carpo - Tumor de Pancoast
Tratamiento Conservador: - AINES - Educación de
paciente
Fisioterapia
- Encaminada a:
* Fortalecer los músculos del cinturón escapular.* Fortalecer los músculos anteriores del abdomen.* Reducción de peso en los obesos.* Mejorar las posturas en el trabajo y durante el sueño.
Nervio mediano
Patologías asociadas:
Síndrome del interóseo anterior Síndrome del pronador redondo Síndrome de túnel del carpo
SÍNDROME DE INTERÓSEO ANTERIOR
Síndrome de Kiloh- Nevin
Parálisis total o parcial de los siguientes músculos:
flexor largo del dedo pulgarflexor profundo del dedo índicepronador cuadrado
Sensibilidad en territorio de nervio mediano: intacta
Sitio de lesión mas común: 1/3 proximal del antebrazo.
Signo OK
Síndrome del pronador redondo
Etiología: Movimientos repetitivos de codo Hipertrofia de pronador
Síntomas: Parestesias o entumecimiento 2º, 3º y lado radial del 4º dedo Presentación nocturna infrecuente
Dx: Clínico, EMG
Tx: Conservador (AINES, inhibidores COX2)
Síndrome del túnel Carpiano (STC)
Generalidades
El origen del S.T.C. radica en la compresión
del nervio mediano a nivel de la muñeca, al
atravesar el ligamento anular del carpo.
Mujeres 40- 50 años 50% bilateral
Causas Traumatismo repetitivo
Exposición a la vibración excesiva (taladros mecánicos o hidráulicos)
Alteración estructural (ósea) del canal del carpo o un estrechamiento congénito
Lesiones tumorales (lipoma, schwanoma, neurofibromas)
Fracturas de los huesos del carpo o del tercio distal del radio
Factores predisponentes
Diabetes e hipotiroidismo
AR Embarazo Síndrome
premenstrual, menopausia
IR, obesidad Acromegalia
Síntomas del STC
Entumecimiento en dedo pulgar, índice y medio.
Dolor en la muñeca, palma de la mano o en el antebrazo que se agrava por la noche.
Paciente sacude muñeca para obtener alivio.
Dificultad para agarrar objetos.Debilidad en el pulgar.
• Manifestación inicial y mas frecuente del STC.
• Sensación de acorchamiento/ hormigueo doloroso
de los dedos de
las manos, generalmente nocturna
Parestesias:
• También pueden darse durante el día según
situaciones relacionadas con el uso y posición de
las manos.
Disestesias:
• Se presenta en situaciones más avanzadas de
compresión nerviosa, cuando haya una mayor
isquemia axonal que impide la puesta en
marcha de la conducción nerviosa.
• Dos tipos de disestesias
- hipoestesias (tardías)
- hiperestesias (precoces)
Paresias:
Se produce como consecuencia de la denervación de la
musculatura tenar al aumentar la compresión nerviosa en
duración e intensidad.
Diagnóstico
Clínico Signo de Phalen
Signo de Tinel
Signo de Flick
Neuroconducción del nervio mediano
Laboratorio: perfil tiroideo, pruebas reumáticas , VSG , proteína C
Rx ambas manos
Tratamiento
Conservador
Modificación de la actividad
Hacer descansos y estiramientos cada 20 o 30 minutos cuando se realice un trabajo altamente repetitivo.Si el STC tiene relación con el trabajo, intentar modificar las condiciones de éste para disminuir la irritación del nervio.
Utilización de férulas de muñeca
Braquiopalmar:
Efectivas para disminuir las sensaciones nocturnas de adormecimiento y hormigueo en la mano.
Mantener la muñeca en posición neutra y evitando que se flexione o extienda por la noche, puede reducir los síntomas.
Rehabilitación:Ejercicio para aumentar la flexibilidad de las muñecas
Aumentar fuerza muscular: - Fortalecimiento se va a realizar para musculatura extensora de muñeca, extensora de dedos, abductora de dedos y pulgar
- Fortalecimiento de extensores de muñeca con thera-band
Fortalecimiento de extensores y abductores de dedos de mano, noten que la muñeca se encuentra en neutro. No realizar flexión de ésta mientras hagan el ejercicio
Fortalecimiento de abductores de dedos, mano apoyada por completo
Estiramiento de musculatura flexora con antebrazo en supinación
Estiramiento flexores de muñeca y supinadores de antebrazo
Estiramiento de flexores con
antebrazo en pronación (dedos apuntan hacia adentro)
Cierto !
Errado !
Recomendaciones para prevenir el síndrome del túnel carpiano
Nervio cubital
NERVIO CUBITAL
(C7,C8, D1) MOTOR-SENSITIVOMotor
Brazo: NOAntebrazo
Cubital anteriorFlexor profundo de los dedos (anular y meñique)
ManoEminencia hipotenarAductor del pulgarLumbricales 3o. y 4o.TODOS LOS INTERÓSEOS
SensitivoBrazo: NOAntebrazo: NOMano
Mitad interna palma y dorso de la manoBorde cubitalCara palmar y dorsal del anular y meñique
Patologías asociadas
SÍNDROME DE TÚNEL CUBITAL
Conjunto de signos y síntomas que aparece cuando hay una lesión sobre el nervio cubital a nivel del codo, cuando pasa por el canal epitrocleoolecraneano.
ETIOLOGÍA
Cualquier causa que provoque una presión sostenida sobre el nervio cubital en la región de canal puede causar un síndrome del túnel cubital.
Variaciones anatómicas del codo: ligamento de Struthers su presencia puede causar compresión del nervio.
Dolor en codo (+ flexión)
Parestesias de los dedos anular y meñique.
Cuando esta avanzado- Mano en garra cubital(“mano de predicador”)
Atrofia hipotenarParálisis de todos los músculos pequeños de la mano, excepto lumbricales 1o y 2o y los de la eminencia tenarImposible aducción del pulgar
CUADRO CLINICO
Historia Clínica
Exploración física: Signo de Tinnel (+) Signo de Froment (+) Garra cubital
Radiografías
Velocidad de conducción nerviosa.
Electromiograma
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
Reducir o interrumpir por completo cualquier actividad, como la flexión, que agrave la condición.
Utilizar una férula o almohadilla de espuma en el codo durante la noche (para limitar el movimiento y reducir la irritación).
AINES
Cirugía. En HU (Transposición anterior subcutánea)
SÍNDROME DEL CANAL DE GUYÓN
• Conjunto de signos y síntomas que aparece cuando hay una lesión sobre el nervio cubital a nivel del canal de Guyón. (Es raro)
El canal de Guyon se localiza en la muñeca por su lado externo. Este canal osteofibroso contiene el nervio y la arteria cubital, los que atraviesan hacia la palma de la mano a nivel de los huesos del carpo de la mano
Lesión que ocupa espacio en el canal osteofibroso (un ganglión o un lipoma),
Por traumas repetidos, flexo – extensión repetidos (+ recuente)
Ciclistas
Fracturas (del gancho del ganchoso),
Luxaciones o dislocaciones (de la cabeza cubital, del pisiforme),
Artritis inflamatoria,
Bandas fibrosas
Aberraciones congénitas musculares o anomalías óseas
Etiología
Cuadro Clínico
• De acuerdo al nivel de lesión.
- Síntomas motores- Síntomas sensitivos- Mixtos
Tipo I
El nervio cubital se encuentra envuelto en el canal de Guyon, existen anormalidades motoras y sensitivas
Debilidad intrínseca en todos los músculos inervados por parte del nervio cubital
Déficit sensitivo en la eminencia media hipotenar y en el lado cubital del dedo anular, solo en la superficie palmar.
Tipo II.
La compresión esta a lo largo de la rama profunda del nervio cubital.
Solo hay debilidad de los músculos inervados por esta rama
Pueden estar respetados los músculos de la eminencia hipotenar.
Tipo III.
La compresión esta localizada en el extremo distal del canal de Guyon
Solo existen anormalidades sensoriales en el sitio de distribución del cubital palmar
No hay déficit motor
Es el mas raro de los 3 síndromes.
Diagnóstico• Historia Clínica
• Exploración física:– Signo de Tinnel (+)– Signo de Froment (+ / -)– Prueba de Allen (-)
• Radiografías
• Velocidad de conducción nerviosa.
• Electromiograma
No quirúrgico.
En casos tempranos o de intensidad leve
Evitar acciones provocativas (la presión sobre el talón de la mano o el uso de herramientas fuertes),
Usar guantes acolchados,
Férulas
AINE’s.
TRATAMIENTO
Es una técnica mecánica de masaje inverso y movilización del tejido conectivo mediante la aplicación de vacío
Consiste en la aplicación técnica de un equipo mecánico dotado de un sistema de vacío trasmitido a pequeñas cámaras que facilitan su desplazamiento sobre la piel
TRATAMIENTO MOVHA (MOVILIZACIÓN HIPODÉRMICA ASPIRADA)
Nervio radial
Nervio radial
Lesiones del N. Radial
Sd. De canal de torsion (+ frecuente)
Sd. Del N. interoseo posterior
AnatomíaNervio mixto, se origina de las raíces C5-T1, por detrás de la arteria axilar.
Sigue la cara posterior del brazo por el canal de torsión.
Se ubica anterior al epicóndilo, se divide en rama sensitiva anterior y rama motora profunda o nervio interóseo posterior que rodea el cuello del radio.
Sd. de canal de torsión
Causas:- trauma o compresión (parálisis de sábado por la noche) - fracturas humerales - procedimientos anestésicos - tumores como lipomas o gangliones
Sd. de canal de torsión
• Cuadro clínico- Similar a parálisis completa (extensores de
dedos, muñeca y supinador largo)
- Hipoestesia de la cara dorsal de la mano y los dedos.
- Pérdida parcial o total de la extensión del codo.
- Se conservan la extensión del antebrazo y el reflejo tricipital si la lesión es distal a la inervación del tríceps.
Exploración Fisica
- Flexión del codo con supinación del antebrazo y muñeca en posición neutra = banda fibrosa anterior a la cabeza del radio
- Pronación pasiva del antebrazo (codo en flexión de 45-90 º y muñeca en
flexión completa) = compresión por segundo radial externo
DIAGNÓSTICO
• Exploración física adecuada
• El estudio neurofisiológico - confirma el diagnóstico clínico - establece el lugar de compresión - grado de atrapamiento
• Estudios adicionales: Rx y RMN
Tratamiento
La mayoría se recupera lentamente y de manera espontánea.
Férulas Fisioterapia
Nervio Interóseo Posterior
Se introduce en el supinador corto por debajo de la arcada de Frohse rodea el cuello del radio emerge en el compartimento posterior del
antebrazo desciende contra la cara posterior de la
membrana interósea y proporciona ramas sensitivas para le muñeca.
Sd. Del Nervio Interóseo Posterior
Causas: - luxación de codo - fractura del tercio medio del radio - atrapamiento a nivel de la arcada de
Frohse (+ frecuente) - sinovitis reumatoide
Cuadro clínico
Síndrome motor Respeta la extensión y supinación del
antebrazo. Desviación radial de la muñeca al hacer el
puño. Dolor en codo, muñeca y debilidad de
prensión.
Diagnóstico
Basado en la clínica Apoyado en la aparición del dolor en las
maniobras de compresión a nivel de la Arcada de Frohse
Durante los movimientos de pronación Estudios adicionales: EMG y RMN
Tratamiento
Liberación quirúrgica del nervio radial y sus ramas a nivel de la cara anterior del codo con especial atención en la Arcada de Frohse (origen del músculo supinador).
Miembro inferior
Plexo Lumbosacro
Lesiones
Ciático Ciático - Poplíteo externo Femoral o crural Femorocutáneo ( Meralgia Parestésica ) Tibial posterior Peroneo común
Lesión del Ciático
El lugar de lesión más común es proximal
Principalmente por compresión debido a una protrusión del
disco intervertebral traumatismos Inyecciones por mala técnica Intervenciones quirúrgicas
Sintomatología
Dolor punzante que afecta la nalga y que tiende a irradiarse por la parte externa de la pierna.
Inmovilidad de la columna
Limitación de movimiento de la pierna
Trastornos sensitivos.
El dolor puede llegar hasta el pie
Lesión del Ciático Poplíteo Externo
Más frecuente a nivel de la cabeza del peroné
Traumática Trauma directo Fractura de Peroné ( Peroneo comun )
Parálisis del tibial anterior, peroneos y extensor propio del 1 dedo del pie
Parestesias en el dorso del pie y cara lateral de la pierna.
Causas
1. Parálisis por compresión durante el sueño
2. Inmovilizaciones por yeso
3. Hábito de cruzar las piernas cuando se está sentado
fundamentalmente en personas delgadas.
4. Traumatismos Ej. Fracturas de la cabeza del peroné
5. Neuropatías diabéticas
Rehabilitación
En el caso de pie equino ( pie caido ) Férula antiequino (tipo Rancho)
Prevendrá la retracción aquílea Mejorará la deambulación
Ciático Poplíteo Interno
Flexión del pie Flexión de los dedos
Lesión crónica Pie cavo
Parálisis de músculos de pantorrilla y planta del pie
Abolición de flexión de pie y flexión de dedos
Pie en garra
No puede pararse de puntas
Ausencia de movimiento en abanico
Anestesia de la planta, región aquiliana
Lesión del Crural
Ocurre durante intervenciones de la pelvis
Neuralgia amiotrófica diabética Fracturas Cirugía Pélvica
Lesión del Crural
Parálisis del cuádriceps Flexión del muslo Extensión de la pierna
Abolición del reflejo rotuliano
Hipostesia en la cara anterior del muslo.
Meralgia Parestésica
Es provocada por una lesión del nervio femorocutáneo lateral del muslo. Este nervio es sensorial puro.
Idiopáticos Cx. Inguinal previa Gestación Obesidad
Mayor presión
Peroneo común
Funciones
1. Motoras - Flexión del pie - Abducción del
pie
2. Sensitivas - Cara externa de
pierna y dorso del pie
Manifestaciones Clínicas
Marcha en “ Step page “
Pie colgante, posición varo equina
Imposibilidad de flexión dorsal del pie
Imposibilidad de extender 1er. dedo
Parálisis de abducción del pie
Anestesia de dorso de pie y cara externa de pierna
Tratamiento en General
Tomar en cuenta que la zona afecta es la que determina la variedad de manifestaciones clínicas Por tal motivo existen distintas modalidades terapéuticas que se orientan a problemas específicos.
Por ejemplo, si el problema es la presencia de dolor neuropatico el algoritmo terapéutico dicta:
Analgésicos más AINES Anticonvulsivantes: Carbamazepina,
Gabapentina, Acido valproico Si la calidad del dolor sobrepasa en exceso la
capacidad del paciente para soportarlo es necesario el uso de Opiáceos.
Limitación de la movilidad: Equipo de Ortesis
Ferulas ( Simples / Funcionales ) Electroterapia ( Neuroconduccion /
Anestesica ) Cirugia
Neuroma de Morton Es una degeneración del nervio digital
plantar, ocasionada por compresión, acompañada de una fibrosis perineural, provocando esto un engrosamiento.
Cuadro clínico Parestesias Dolor Disestesia (con sensación de que tiene algo en de la
base de los dedos.)
Exploración física Provocación de dolor intenso
Signo de Mulder
Signo de Laségue
Dorsiflexión
Diagnóstico
Clínico
Estudios auxiliares - US
masa redonda hipoecoica, de bordes nítidos, que interrumpe la columna de grasa hiperecoica que existe entre los metatarsianos sin solución de continuidad con la grasa subcutánea.
- RMN Masa bulbosa entre dichas cabezas con
un intensidad de la señal baja tanto en las imágenes
T1 o T2 .
TRATAMIENTO
Uso de plantales Hielo Artículos ortopédicos Modificación de actividades Cambios de calzado AINE´s Quirúrgico
Lesión del nervio tibial anterior
Definición Es una pérdida del movimiento o la
sensibilidad de la parte inferior de la pierna debido a daños en el nervio tibial.
Etiología Traumatismo directo Presión externa prolongada
Patogenia
La disfunción del nervio tibial es una forma de neuropatía periférica y ocurre cuando existen daños al nervio tibial, una de las ramificaciones del nervio ciático de la pierna.
El daño incluye la destrucción de la vaina de mielina del nervio o la destrucción de parte de la célula del nervio (el axón) y es un daño que retrasa o impide la conducción de impulsos a través del nervio.
Cuadro clínico
Cambios en la sensibilidad en la parte inferior del pie. Parestesias Dolor urente
Debilidad de la rodilla o el pie, dificultad para caminar.
EXPLORACIÓN FÍSICA
El examen neuromuscular de las piernas indica la disfunción del nervio tibial.
Puede haber debilidad o incapacidad de flexionar el pie hacia abajo (flexión plantar).
Los casos severos pueden causar la atrofia de los músculos del pie y deformidad.
Diagnóstico
Clínico Estudios auxiliares - EMG - Exámenes de conducción nerviosa - Biopsia
TRATAMIENTO
Analgésicos: gabapentina, fenitoína, carbamazepina o antidepresivos tricíclicos como nortriptilina.
Fisioterapia
Terapia ocupacional En algunos casos, no se requiere
tratamiento y la recuperación es espontánea.
Quirúrgico
Síndrome del túnel del tarso
Definición Compresión del nervio tibial
posterior, el cual pasa por el túnel del tarso.
ETIOLOGÍA
Pie plano
Dilataciones: quistes de ganglio, tendones inflamados y protuberancia ósea artrítica.
Esguince
Sobrepeso
Enfermedades crónico-degenerativas: DM, artritis
Patogenia La compresión
del nervio altera la conducción
nerviosa mecánicamente.
CUADRO CLÍNICO
Parestesias Entumecimiento Dolor
Exploración física
Durante este examen el médico sitúa el pie y golpea suavemente sobre el nervio para intentar reproducir los síntomas.
Se realiza presión sobre el área para ayudar a determinar si existen pequeños bultos.
Estudios auxiliares EMG
Examen de conducción nerviosa
RMN
Tratamiento
Hielo Reposo AAINE´s Inmovilización Terapia física Dispositivos ortopédicos Calzado Ortosis Quirúrgico
EQUIPO
Carmen Adriana García Garza 1246684 #91Saúl Edén García Sánchez 1208966 #94Cesar Alejandro Garza Campos 1019117 #97Edith Ariadna Garza Lozano 1010985 #100Esmeralda Gloria Bravo 1238713 #103Teresa de J. Gómez Fernández 1026014 #104 Michelle Maricruz Gómez Lazcano 1164261 #105Ángela María González García 1318337 #109Alberto González Quezada 1286832 #115Luisa Hernández Sepúlveda 1242175 #127Benjamín de Israel Hernández Rangel 1007977 #130Claudia Marlen Hernández Sánchez 1242138 #132Gladys de Hoyos Fernández 1239140 #136Cecilia Juárez Esparza 0340572 #140Silvano Larraga Lara 1112449 #144Julio Cesar Leyva Hurtado 1318355 #147Rodrigo Marroquín Flores 1317920 #159José Carlos Alberto Martínez Ramírez 1243928 #164Martha Nelly Mercado Sampogna 1258726 #168Juan Carlos Morales Bernal 1199048 #175Gabriela Guajardo RodríguezVadir Govea Ortiz
Bibliografía
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Bibliografía
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BIBLIOGRAFÍA
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