PULMONER PULMONER REHABREHABİİLLİİTASYONDA TASYONDA

HASTA SEHASTA SEÇÇİİMMİİ, , DEDEĞĞERLENDERLENDİİRMEDE RMEDE ALAN TESTLERALAN TESTLERİİ

DoDoçç.Dr.Dr.P.Pıınar ERGnar ERGÜÜNN

PulmonerPulmoner Rehabilitasyon Rehabilitasyon EndikasyonlarEndikasyonlarıı

KOAHKOAHAstAstıımmGGööğğüüs duvars duvarıı hastalhastalııklarklarııKistikKistik fibrozisfibrozisİİnterstisyelnterstisyel akciakciğğer hastaler hastalığıığıAkciAkciğğer kanserier kanseriSeSeççilmiilmişş nnööromromüüsksküülerler hastalhastalııkkPerioperatifPerioperatif ((torasiktorasik, , abdominalabdominal cerrahi)cerrahi)PostpolioPostpolio sendromusendromuAkciAkciğğer transplantasyonu er transplantasyonu ööncesi ve sonrasncesi ve sonrasııAkciAkciğğer hacim ker hacim küçüüçültme cerrahisi ltme cerrahisi ööncesi ve ncesi ve sonrassonrasıı

PulmonerPulmoner rehabilitasyona gereklilik rehabilitasyona gereklilik oluoluşşturan durumlarturan durumlarİİstirahat ya da egzersiz stirahat ya da egzersiz dispnesidispnesiEgzersiz toleransEgzersiz toleransıında azalmanda azalmaGGüünlnlüük yak yaşşam aktivitelerinde am aktivitelerinde yetersizlikyetersizlikSaSağğllıık durumunda bozulmak durumunda bozulmaMesleki Mesleki performansdaperformansda azalmaazalmaBeslenme yetersizliBeslenme yetersizliğğiiAcil baAcil başşvurusu, vurusu, hospitalizasyonhospitalizasyon, , akut bakakut bakıım ihtiyacm ihtiyacıında artmanda artmaTTııbbi harcamalarda artbbi harcamalarda artışış

PulmonerPulmoner rehabilitasyon : rehabilitasyon : aday aday olgunun deolgunun değğerlendirilmesierlendirilmesi

Uygun yaklaUygun yaklaşışımmProgram gProgram güüvenlivenliğğiiHastaya Hastaya öözel programzel program

Aday Olgunun Aday Olgunun DeDeğğerlendirilmesi erlendirilmesi (I)(I)

BaBaşşlanglangııçç incelenmesi:incelenmesi:--ÖÖykyküü--Sigara alSigara alışışkanlkanlığıığı--ŞŞimdiki semptomlarimdiki semptomlar--KullandKullandığıığı ilailaççlarlar--Fizik muayeneFizik muayene--Rutin kan ve idrar incelemesiRutin kan ve idrar incelemesi--PA akciPA akciğğer er grafisigrafisi--EKGEKG--Solunum fonksiyon testleriSolunum fonksiyon testleri--Kan gazKan gazıı analizianalizi

Aday Olgunun Aday Olgunun DeDeğğerlendirilmesi erlendirilmesi (II)(II)

Egzersiz toleransEgzersiz toleransıınnıın belirlenmesin belirlenmesiNutrisyonelNutrisyonel dedeğğerlendirmeerlendirmeYaYaşşam kalitesiam kalitesiPsikososyalPsikososyal problem(problem(anksiyeteanksiyete/depresyon)/depresyon)GGüünlnlüük yak yaşşam aktivitelerinde baam aktivitelerinde bağığımlmlııllııkkMesleksel performansMesleksel performansMotivasyon dMotivasyon düüzeyizeyiSosyal desteSosyal desteğğe ihtiyae ihtiyaççYardYardıımcmcıı alete ihtiyaalete ihtiyaççUlaUlaşışımmFinansal kaynaklarFinansal kaynaklar

PulmonerPulmoner rehabilitasyon rehabilitasyon gerekliligerekliliğğini ini ööngngöören ren

test sonutest sonuççlarlarıı ve/veya eve/veya eşşik ik dedeğğerler erler yokturyoktur..

Aday Olgunun Aday Olgunun DeDeğğerlendirilmesierlendirilmesi

KullandKullandığıığı ilailaççlarlar

Aday Olgunun Aday Olgunun DeDeğğerlendirilmesierlendirilmesi

Sigara alSigara alışışkanlkanlığıığı

Sigara ve Sigara ve PulmonerPulmonerRehabilitasyon Rehabilitasyon (I)(I)

-Halen sigara içenlerin içmeyenlere göre PR’auyumları azdır.

Eur Respir J 1999; 13: 855-59

-Sigara içenlerle içmeyenler arasında egzersiz toleransındaki artış benzerdir.

Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: A64

-Sigara içenlerde PR etkinliğinin daha az olduğunu gösteren veri yoktur.

Thorax 1999; 54(suppl. 2): 3-7

Sigara ve Sigara ve PulmonerPulmonerRehabilitasyon Rehabilitasyon (II)(II)

Aktif sigara içimi mutlak kontrendikasyondeğildir.

ATS, BTS, ACCP/AACVPRPulmonary Rehabilitation Guidlines

Aday Olgunun Aday Olgunun DeDeğğerlendirilmesierlendirilmesi

Solunum fonksiyon testleriSolunum fonksiyon testleri

Semptomlar ve fizyolojik Semptomlar ve fizyolojik bozulmabozulma

FEV1 FEV1 ≤≤ %65%65FVCFVC≤≤ %65%65DLCODLCO≤≤ %65%65İİstirahattestirahatte SatO2SatO2≤≤ %90%90Egzersiz testiEgzersiz testi :: Hipoksemi (SatO2≤%90)

Ventilatuarkısıtlama(VE/MVV ≥ 0.8)Vd/Vt ↑

AACVPR Guidelines for pulmonary rehabilitation programs

goldgold

Erken HastalErken Hastalıık Evresinde k Evresinde PulmonerPulmoner RehabilitasyonRehabilitasyon

YaYaşşam stilinin am stilinin modifiyemodifiyeedilmesiedilmesiUzun sUzun süüre ve/veya yre ve/veya yüüksek ksek yoyoğğunlukta egzersizunlukta egzersizİİdeal vdeal vüücut acut ağığırlrlığıığı ve/veya ve/veya kas kitlesine ulakas kitlesine ulaşışımmSigaranSigaranıın bn bıırakrakıılmaslmasıı

Exercise rehabilitation and chronic obstructivepulmonary disease stage

Am Respir Crit Care Med 1999; 160: 1248-53

Evre 1 (Hafif) KOAH’lı olgu inaktifve/veya sigara içiyorsa pulmonerrehabilitasyon programına adaydır.

Aday Olgunun Aday Olgunun DeDeğğerlendirilmesierlendirilmesi

Egzersiz toleransEgzersiz toleransıınnıın n belirlenmesibelirlenmesi

Egzersiz TestleriEgzersiz Testleri

Merdiven Merdiven ççııkmakma6 DYT, 12 DYT6 DYT, 12 DYTMekik yMekik yüürrüüme testime testiKardiyakKardiyak--stres test (Bruce stres test (Bruce ProtokolProtokolüü))KardiyopulmonerKardiyopulmoner egzersiz egzersiz testitesti

PulmonerPulmoner Rehabilitasyon Rehabilitasyon KontrendikasyonlarKontrendikasyonlarıı

Motivasyon eksikliMotivasyon eksikliğğiiUyumsuzlukUyumsuzlukFinansal destek yetersizliFinansal destek yetersizliğğiiCiddi biliCiddi bilişşsel sel disfonksiyondisfonksiyon veya veya psikiatrikpsikiatrikhastalhastalııkkEEşşlik eden lik eden anstabilanstabil hastalhastalııkkAnstabilAnstabil anjinaanjinaDekompanseDekompanse kalp yetmezlikalp yetmezliğğiiOksijen desteOksijen desteğğine raine rağğmen dmen düüzeltilemeyen ciddi zeltilemeyen ciddi egzersiz egzersiz hipoksemisihipoksemisiKemik Kemik instabilitesiinstabilitesi ile birlikte olan ile birlikte olan malignitelermalignitelerCiddi akciCiddi akciğğer ya da dier ya da diğğer hastaler hastalııklara baklara bağğllıı((artritartrit, inme) egzersiz yapamama, inme) egzersiz yapamama

PulmonerPulmoner Rehabilitasyonda Rehabilitasyonda Mutlak Mutlak KontrendikasyonlarKontrendikasyonlar

• Eşlik eden co-morbid hastalık-Ciddi pulmoner hipertansiyon-Anstabil kardiyovasküler hastalık

• Rehabilitasyonu engelleyecek-Artrit-Ciddi nörolojik, bilişsel, psikiatrik

hastalık

Egzersiz Egzersiz ReReççetelendirilmesindeetelendirilmesinde

QuadricepsQuadriceps ve/veya ve/veya üüst st ekstremiteekstremite gerginligerginliğğiiPPimaximax , , PPemaxemax

Aday Olguda Aday Olguda nutrisyonelnutrisyoneldedeğğerlendirmeerlendirme

• Vücut ağırlığı: -İdeal vücut ağırlığının %’si-Beden kitle indeksi

• Vücut kompozisyonu:-Antropometrik ölçümler-Biyoelektriksel impedans-Dual enerji x-ray absorbtiyometri (DEXA)

Aday olgunun deAday olgunun değğerlendirilmesi:erlendirilmesi:nonnon--fonksiyonel incelemelerfonksiyonel incelemeler

DispneDispne derecelendirilmesi derecelendirilmesi »»BDI,MRC,OCD,CRDQBDI,MRC,OCD,CRDQ

GGüünlnlüük yak yaşşam aktivitelerinin deam aktivitelerinin değğerlendirilmesierlendirilmesi»»SGRQ, CRDQ, SFSGRQ, CRDQ, SF--3636

PsikososyalPsikososyal incelemeinceleme»» HADQHADQ

Hangi olgularda Hangi olgularda pulmonerpulmoner

rehabilitasyona rehabilitasyona yanyanııt t iyidir?iyidir?

•Ciddi KOAH’ı ve MRC ile ciddi dispnesiolanlarda PR sonrasında yürüme mesafesinde anlamlı artış saptanmamıştır.

Eur Respir J 1998; 12: 63-69

•Ciddi dispnesi olan olgularda PR sonrasıegzersiz performansında anlamlı artışsaptanmıştır.

Lancet 1994; 344: 1394-97Arch Phys Med Rehab 1996; 77: 1115-18

Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 442-47

SONUÇ:Ciddi dispne varlığı egzersiz programına katılımda hariç tutma kriteri değildir!

Azalmış Periferik Kas Gerginliği √Yüksek VE/MVV √

Pulmoner rehabilitasyon sonrasıegzersiz kapasitesindeki artışdaha fazladır.

TroosterT, Gosselink R, Decramer M.Exercise training in COPD; how to distinguishresponders from non responders .J Cardiopulm Rehab 2002; 22:148-53

Egzersize yanEgzersize yanııtla;tla;İLGİLİ FAKTÖRLER İLGİSİZ FAKTÖRLER-Bazal 6 DYM -Yaş-Ventilatuar kısıtlılık (VE/MVV -FEV1

veya solunum hızı) -TL,CO-Bazal V02 max -BMI-Pi max -Sağlık durumu-Periferik kas gücü -PaO2

-PaCO2-Egzersiz satürasyonu

M.Decramer.Eur Respir J 2003;22 Suppl. 47, 47s-56s

DEDEĞĞERLENDERLENDİİRMEDE ALAN RMEDE ALAN TESTLERTESTLERİİ

YYüürrüüme Testleri Kullanme Testleri Kullanıım m AlanlarAlanlarıı

1. Tedavi önce ve sonrasıkarşılaştırma

-Akciğer transplantasyonu-Akciğer rezeksiyonu-Hacim küçültme ameliyatı-Pulmoner rehabilitasyon-KOAH-Pulmoner hipertansiyon

2. Fonksiyonel durumun belirlenmesi (Tek ölçüm)

-KOAH-Kistik fibrozis-Kalp yetmezliği-Periferal vasküler hastalık-Fibromiyalji-Yaşlı hasta

3. Morbidite ve mortaliteninöngörülmesi-Kalp yetmezliği-KOAH-Primer pulmoner

hipertansiyon

YYüürrüüme Testlerime Testleri1. Zamana dayalı testler

-2 dk yürüme testi (2 DYT)-5 dk yürüme testi (5 DYT)-6 dk yürüme testi (6 DYT)-9 dk yürüme testi (9 DYT)-12dk yürüme testi (12 DYT)

2. Sabit mesafeli testler-100 m-1/2 mil-2 Km yürüme testi

3. Hıza dayalı testler-Hızı hastanın belirlediği yürüme testi (self

paced walk test)-Giderek hızlanan yürüme testi (incremental

shuttle walk test)

WalkWalk TestTest ValidityValidity ReliabilityReliability InterpretabilityInterpretability ResponsivenessResponsiveness

2MWT2MWT +(COPD)+(COPD) +(COPD, CHF, +(COPD, CHF, CF, CF, elderlyelderly

00 +(COPD)+(COPD)

6MWT6MWT + (COPD, CHF, + (COPD, CHF, pacemakerpacemaker, ,

ESLD, ESLD, surgicalsurgical, , PAD, PAD, elderlyelderly))

+ (COPD, + (COPD, CHF, CHF,

pacemakerpacemaker))

+(COPD, CHF)+(COPD, CHF) +(COPD, CHF, +(COPD, CHF, pacemakerpacemaker))

12MWT12MWT +(COPD) +(COPD) ––((SurgicalSurgical))

+(COPD)+(COPD) 00 +(COPD) +(COPD)

SPWTSPWT +(CHF, +(CHF, elderlyelderly))

+(+(ElderlyElderly)) 00 00

IncrementalIncrementalSWTSWT

+(COPD, +(COPD, pacemakerpacemaker))

+(+(PacemakerPacemaker)) 00 --(COPD)(COPD)

EnduranceEnduranceSWTSWT

00 +(COPD)+(COPD) 00 +(COPD)+(COPD)

Items in parantheses denote population in which measurement proprty was examined; += evidenceto support, - = evidence to refute; 0= no evidence; CHF= congestive heart failure; CF= cisticfibrosis; ESLD=end stage liver disease; PAD= peripheral arterial disease.

Table 1. Summary of the Evidence for the Measurement Properties of the selected WalkTests

6 DYT kullan6 DYT kullanıım alanlarm alanlarıı

Tedavi Tedavi öönce ve sonrasnce ve sonrasııkarkarşışılalaşşttıırmarmaFonksiyonel durumun Fonksiyonel durumun belirlenmesibelirlenmesiMorbiditeMorbidite ve ve mortaliteninmortaliteninööngngöörrüülmesilmesi

6 DYT 6 DYT öözelliklerizellikleriGlobal deGlobal değğerlendirmeerlendirmeSubmaksimalSubmaksimal fonksiyonel kapasitefonksiyonel kapasiteGGüünlnlüük yak yaşşam aktivitesi ve yaam aktivitesi ve yaşşam am kalitesi anketleriyle iyi kalitesi anketleriyle iyi korelasyonkorelasyonTekrar edilebilirlik FEVTekrar edilebilirlik FEV11’’den iyiden iyiDispneDispne skorlarskorlarııyla korelasyonyla korelasyonKPETKPET’’yiyi tamamlar, yerine tamamlar, yerine gegeççemezemez

6 DYT teknik 6 DYT teknik öözellikleri zellikleri (1)(1)YYüürrüüme yolu me yolu 30 m/100 ad30 m/100 adıımlmlıık k

koridorkoridorDDöönnüüşş noktalarnoktalarıı belirtilmelibelirtilmeliKoridor uzunluKoridor uzunluğğu her 3mu her 3m’’de de iişşaretlenmeli aretlenmeli BaBaşşlanglangııçç ve bitive bitişş (60m) (60m) ççizgileri izgileri iişşaretlenmeli aretlenmeli

• Kısa koridor 6 DYT mesafesini kısaltır• Treadmill kullanımı önerilmez

Geçerliliği

6 DYT teknik 6 DYT teknik öözellikleri zellikleri (2)(2)

Gerekli ekipman

Geriye sayabilen sayaGeriye sayabilen sayaççMekanik devir sayacMekanik devir sayacııDDöönnüüşş noktasnoktasıı belirtebelirteççlerileriHareketli sandalyeHareketli sandalyeOksijen kaynaOksijen kaynağığıTansiyon aletiTansiyon aletiTelefonTelefonDefibrilatDefibrilatöörr

6 DYT 6 DYT hastanhastanıın hazn hazıırlanmasrlanmasıı

Rahat kRahat kııyafetyafetVarsa yVarsa yüürrüüme arame araççlarlarııKullandKullandığıığı ilailaççlarlarıın devamn devamııHafif yemekHafif yemekTestten 2 saat Testten 2 saat ööncesine ncesine kadar egzersiz yapkadar egzersiz yapıılmamaslmamasıı

6 DYT uygulama6 DYT uygulama

•Kan basıncı•Sat O2•Borg skalası

• Hastanın değerlendirilmesi

• Deneme testi Günün aynı saatinde

• Test uygulanımının anlatılması

• Pulse oksimetre Kullanım isteğe bağlı

6 DYT 6 DYT kontrendikasyonlarkontrendikasyonlarıı

Mutlak kontrendikasyonlar• Son 1 ayda geçirilmiş MI• Son 1 ayda unstable angina

Rölatif kontrendikasyonlar• İstirahatte kalp hızı ≥ 120 atım/dk• İstirahatte sistolik kan basıncı ≥180mmHg• İstirahatte diyastolik kan basıncı ≥100mmHg

6 DYT6 DYTGGööğğüüs as ağğrrııssııTolereTolere edilemeyen edilemeyen dispnedispneBacakta krampBacakta krampSendelemeSendelemeAAşışırrıı terlemeterlemeSoluk gSoluk göörrüünnüüm varsam varsa

SONLANDIRILMALI !

6 DYT de6 DYT değğerlendirmeerlendirme

Dispne algılaması düzeyi Borg skalasıPulse oksimetrede Kalp hızı

Sat O2Devir sayısı ve son devirde yürünen metrenin kaydı

Total yürüme mesafesi hesaplanır

6 DYT de6 DYT değğiişşkenlik kaynaklarkenlik kaynaklarıı

Hasta baHasta bağığımlmlıı faktfaktöörler rler Deneme testi Deneme testi Teknisyen eTeknisyen eğğitim ve deneyimiitim ve deneyimiCesaretlendirmeCesaretlendirmeOO22 destedesteğğiiTedavi uygulanmasTedavi uygulanmasıı

Hasta baHasta bağığımlmlıı faktfaktöörlerrler

YaYaşşCinsiyetCinsiyetBoyBoyKiloKiloMotivasyonMotivasyonAlgAlgıılama dlama düüzeyizeyiAltta yatan hastalAltta yatan hastalııkk

Deneme testiDeneme testi• Önerilmektedir• 2. test için en az 1 saat beklenmeli• Değişim oranı % 0-17• Öğrenme etkisi -Koordinasyonun düzelmesi

-Optimal adım uzunluğu-Anksiyetenin yenilmesi ile

ilgilidir

6 DYT de6 DYT değğiişşkenlik kaynaklarkenlik kaynaklarıı

• Teknisyen eğitimi- Standart protokollere göre eğitim- Kardiyopulmoner resüstasyon sertifikası

• Cesaretlendirme- Standart cümleler kullanılmalı

6 DYT de6 DYT değğiişşkenlik kaynaklarkenlik kaynaklarııOksijen desteOksijen desteğği ??i ??

İİhtiyahtiyaçç varlvarlığıığında aynnda aynıı akakıım m ve ve şşekilde uygulanekilde uygulanıırr

OO22 Sunum aleti not edilirSunum aleti not edilirKOAH ve KOAH ve İİAHAH’’dede OO2 2 destedesteğği i

6 6 DYTMDYTM’’yiyi artartıırrıırr

6 6 DYTDYT’’ninnin yorumlanmasyorumlanmasıı (I)(I)

• Kalite-güvencesi - Aynı teknisyen uygulamalı

- Deneme testi yapılmalı

• Değişim sonucu - Mutlak değer ??- % değişim ??- Beklenen değerin %’si ??

ATS önerisi Mutlak değer olarak verilmeli

6 6 DYTDYT’’ninnin yorumlanmasyorumlanmasıı (II)(II)

• Sağlıklı kişilerde 6 DYT beklenen değerler eşitliğiErkek = (7.57 x B-cm) - (5.02 x Y) - (1.76 x A-Kg) - 309Kadın = (2.11 x B-cm) - (2.29 x A-Kg) - (5.78 x Y) + 667

*Normalin alt sınırı için erkekte 153, kadında 139 çıkartılır

• Minimal klinik anlamlı artış: 54 m

Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1384-87Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1278-82

Egzersiz Egzersiz rereççetelendirilmesindeetelendirilmesinde6 DYT6 DYT

▪▪ Bir MET Bir MET istirahatteistirahatte harcanan harcanan enejieneji ddüüzeyidir veya yaklazeyidir veya yaklaşışıkkolarak 3.5ml/kg/olarak 3.5ml/kg/dkdk ‘‘llııkk OO22 ttüüketimine denktir.ketimine denktir.

▪▪ YYüürrüüme sme sıırasrasıındaki MET dndaki MET düüzeyi = ( 10m/dakika yzeyi = ( 10m/dakika yüürrüüyyüüşş iiççin in 1ml/kg/1ml/kg/dkdk OO22 ttüüketilirketilir ))

MET= ( Bazal MET+ YMET= ( Bazal MET+ Yüürrüüme MET)/Bazal METme MET)/Bazal MET

ShuttleShuttle WDT:WDT: Mekik yMekik yüürrüüme testime testi(I)(I)

Ekipman • Kalibre cd-çalar• Mekik yürüme testi cd’leri• Köşe belirleyicileri• 10 m düz zemin

9 m

ShuttleShuttle WDT: WDT: Mekik yMekik yüürrüüme me testi (II)testi (II)

• Yürüme hızı - Sinyallerle kontrol edilir

- Giderek hızlanır. Başlangıç hızı (0.5 m/sn). Her saniye hız (0.17 m/sn)

artar

• 12 düzey vardır Düzey arttıkça mekik sayısı artar

Mekik yürüme testinde kullanılan algoritma

DDüüzeyzey HHıız m/sz m/s DDüüzeydeki mekik zeydeki mekik saysayııssıı

Her dHer düüzey izey iççin yin yüürrüünen nen mesafemesafe

11 0.500.50 33 303022 0.670.67 44 707033 0.840.84 55 12012044 1.011.01 66 18018055 1.181.18 77 25025066 1.351.35 88 33033077 1.521.52 99 42042088 1.691.69 1010 52052099 1.861.86 1111 6306301010 2.032.03 1212 7507501111 2.202.20 1313 8008001212 2.372.37 1414 10201020

Mekik yMekik yüürrüüme testini me testini sonlandsonlandıırma kriterlerirma kriterleri

AnjinalAnjinal semptomsemptomAAşışırrıı nefes darlnefes darlığıığıKalp hKalp hıızzıınnıın beklenenin n beklenenin ≥≥% 85% 85Sersemlik / baygSersemlik / baygıınlnlıık hissik hissiBacak aBacak ağğrrııssııTest iTest iççin gerekli hin gerekli hıızzııyakalayamamakyakalayamamak

Mekik yMekik yüürrüüme me testininintestinininyorumlanmasyorumlanmasıı

SONUÇ: Toplam yürülen mesafedir

•Kalp hızı, Sat O2 , kan basıncı, dispnederecesi kayıt edilir

•VO2 max hesaplanabilir

• VO2 max (ml/kg/dk) = 4.19 + (0.025 x MYT mesafe)Singh ve ark.

• VO 2 peak (ml/kg/dk) = 5.9 + (0.02 x MYT mesafe)

Turner ve ark.

Mekik yMekik yüürrüüme testime testiAvantaj • VO2 peak iyi korelasyon

Dezavantaj • Daha az onaylanmış• Daha sınırlı kullanım• Daha yüksek KVC riski

EnduransEndurans mekik ymekik yüürrüüme testime testi

Sabit iSabit işş yyüüklklüüddüürrDayanma kapasitesi deDayanma kapasitesi değğerlendirilirerlendirilirMekik testindeki hMekik testindeki hıızzıın %n %’’si ile ilisi ile ilişşkilidirkilidirPulmonerPulmoner rehabilitasyon programlarrehabilitasyon programlarıısonrassonrasıı dedeğğerlendirmede daha erlendirmede daha hassasthassastıırr

TEŞEKKÜRLER