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PROTOCOLOS EN PROTOCOLOS EN OBSTETRICIAOBSTETRICIA
ACTUACIONES URGENTESACTUACIONES URGENTES Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 Servicio de Anestesia,
Reanimación y Terapéutica del Dolor Dra. Faisa Osseyran Samper
Consorcio Hospital General Universitario Dr. Carlos Errando
De Valencia Dr. Jose Luis Soriano
Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006
HEMORRAGIAS OBSTÉTRICASHEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS• Tercera causa directa de
muerte materna• Cualquier hemorragia aguda
obstétrica supone una emergencia que puede complicarse rápidamente por coagulopatía, shock hipovolémico, insuficienca renal, etc.
¡MADRE Y FETO CORREN RIESGO!
Estrecha colaboración ANESTESIÓLOGO-OBSTETRA
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HEMORRAGIAS OBSTÉTRICASHEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS
• HEMORAGIA GRAVE: (1/1.000 partos)
>150 mL/min o >50% en 3 horas
• Clínica: hipotensión arterial, taquicardia, malestar, palidez, sudoración...oliguria, anuria
• Diagnóstico: Clínica + Sangrado vaginal• Características de la embarazada: - Anemia
fisiológica - Clínica de
aparición tardía - Infravaloración de la
hemorragia
• Si coagulopatía, como en la preeclampsia, > riesgo de sufrir hemorragias graves.
HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS OBSTÉTRICASOBSTÉTRICAS
HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE
- Atonía uterina 2-5% - Laceraciones cervicales y/o perineales - Retención de placenta 1% - Placenta áccreta 1/2500 partos - Inversión uterina 1/20.000 partos
Postparto
-Placenta previa (0,5% del total de partos) - Desprendimiento prematuro de placenta - Rotura uterina - Vasa previa
Intraparto
- Placenta previa (PP) - Desprendimiento prematuro de placenta (DPP) 0,2- 2,5 % - Rotura de las membrana
Preparto
1ª causa
2ª causa
>50% de pacientes que presentan hemorragia preparto tiene riesgo de presentarla durante el parto
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HEMORRAGIAS OBSTÉTRICASHEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS
¡ MUY IMPORTANTE !
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ
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1. PLACENTA PREVIA1. PLACENTA PREVIA• Se refiere a la cercanía de la placenta con el
orificio cervical interno (OCI). - Previa: cubre parcial o totalmente el OCI - Marginal: se halla máximo a 3 cm del OCI
sin cubrirlo• El 90% están normoinsertas al término.• La mortalidad materna es muy rara y de
ocurrir se debe al sangrado masivo con o sin CID.
• Cuadro clínico: hemorragia indolora, de magnitud variable y curso reincidente: (PP asintomática, hemorragia leve o intermitente, hemorragia moderada, hemorragia severa, compromiso hemodinámico y compromiso fetal).
• Cuanto más precoz sea el 1º episodio, > es el riesgo perinatal.
• Siempre en quirófano teniéndolo todo preparado para una cesárea urgente y una reanimación volémica.
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1. PLACENTA PREVIA1. PLACENTA PREVIA
• Si la hemorragia no es severa y el estado fetal bueno:
- Tratamiento conservador: Reposo - Contracciones uterinas: Tocolíticos.• Si la hemorragia es severa,
independientemente del estado fetal, se realiza CESAREA.
Si volemia corregida y estudio coagulación normal: ALR :
- Si A.Epidural previa: seguir con A. Epidural
- si no A. Epidural previa: A. intradural Si hipovolemia o trastorno de coagulación:
A. General.
2. DEPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
(DPPNI) = ABRUPTIO PLACENTAE• Separación total o parcial de la placenta (normalmente
insertada) de su inserción uterina después de las 20 sem de embarazo y antes del nacimiento fetal: hemorragia en el interior de la decidua basal que impide la oxigenación fetal.
• Frecuencia aproximada: (0,2-2,5%) de todos los embarazos.
• Riesgo materno debido a la hemorragia y/o coagulopatía de consumo.
• Mortalidad materna del 1,8-2,8 %.• La mortalidad perinatal depende de la severidad del
(DPPNI) y de la edad gestacional (hasta del 50 %).• Según la severidad de la hemorragia: - Grado I: sin repercusión perinatal, diagnóstico
posparto. - Grado II: clínica clara de abruptio y feto vivo con
estado fetal alterado. - Grado III: muerte fetal.
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2. (DPPNI) = ABRUPTIO PLACENTAE• Factores de riego: - Preeclampsia y HTA crónica - Traumatismos abdominales - Tabaquismo y consumo de
cocaina - Edad avanzada y multiparidad - Rotura prematura de
membranas - Antecedente de DPPNI en
embarazos previos...• Cuadro clínico: Sangrado genital oscuro, brusco, dolor
abdominopélvico intenso y contracciones uterinas.• - DPPNI moderado: hemorragia escasa o moderada
con útero relajado o irritable, sin descompensación hemodinámica, CID ni compromiso fetal.
• - DPPNI severo: hemorragia severa o contenida en el hematoma retroplacentario, evidenciada por clínica y ecografía. Hipertonía uterina y descompensación con o sin CID. Compromiso fetal (sufrimiento o muerte).
Sesión Sesión
del SARTD. Valencia, 21 feb 2006del SARTD. Valencia, 21 feb 2006 2. (DPPNI) = ABRUPTIO PLACENTAE• DPPNI moderado:
- Edad gestacional >35-36 sem: interrupción del embarazo mediante inducción oxitócica o cesárea según condiciones obstétricas.
- Edad gestacional <35-36 sem:posibilidad de manejo expectante y vigilancia estricta con inducción de madurez pulmonar fetal e interrupción del embarazo según evolución clínica.
• DPPNI severo: INTERRUPCIÓN INMEDIATA DEL EMBARAZO
• Si muerte fetal, intentar parto vaginal ( valorar > riesgo de descompensación HDM y/o alteración significativa de las pruebas de coagulación).
• Si cesárea urgente: A. General• En DPPNI se produce liberación masiva de
tromboplastina desde el coágulo retroplacentario a la circulación materna, con consumo de fibrinógeno y otros factores de coagulación, CID y agravamiento del cuadro hemorrágico.
• Complicaciones: shock hemorrágico, NTA, CID, útero de Couvallier.
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3. ROTURA UTERINA• Completa: con compromiso del peritoneo visceral• Incompleta: la lesión sólo afecta al miometrio
respetando el peritoneo visceral.• Preparto/ Intraparto/ Posparto.• Frecuencia: 0,1-0,3 % de los embarazos, con mortalidad
del 5 %.• Factores de riesgo: - cicatrices uterinas (cesárea
anterior) - traumatismo uterino - trabajo de parto prolongado
(desproporción pelvi-fetal)• Cuadro clínico: - Cicatriz uterina: la rotura suele ser asintomática y
se descubre al final del parto. Si cesárea previa, explorar siempre el estado de cicatriz al final del parto.
- Rotura espontánea sin cicatriz: cuadro brusco, con fuerte dolor, shock, hemorragia y sufrimiento fetal.
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3. ROTURA UTERINA• El signo más frecuente de sospecha es la
alteración del registro de la FCF.• Se acompaña de DOLOR ABDOMINAL e
HIPOTENSIÓN .• Dx ANTEPARTO obliga a una CESAREA
URGENTE. - Si A.Epidural previa y pac. hemodinámica
estable: A.Epidural - Si paciente con shock : A. General• La ROTURA INTRAPARTO obliga a
LAPAROTOMÍA URGENTE• Ante un útero roto, la decisión de practicar
histerectomía se basa en la integridad del órgano.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE DPPNI, PP y RUDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE DPPNI, PP y RU
No se palpa Relajado Hipertónico Útero
Frecuente Infrecuente VariableSufrimiento fetal
Sí No SíDinámica uterina
Variable Placenta previa Placenta
normoinserta
Ecografía
Frecuente Ocasional Frecuente Shock/CID
Sí No Sí Dolor
Roja Roja brillante,
Sí coagula
Roja oscura,
No coagula
Sangrado
Interna o mixta Externa Interna o mixta Hemorragia
Rotura Uterina Placenta Previa DPPNI
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4. ROTURA VASA PREVIA4. ROTURA VASA PREVIA• Los vasos sanguíneo fetales, en lugar de estar
contenidos en el cordón umbilical, atraviesan las membranas del segmento uterino inferior, por delante de la presentación fetal. Su rotura produce una hemorragia vaginal a expensas de sangre fetal.
• Muy infrecuente, asociado a placenta previa y embarazos múltiples.
• Sospechar cuando la hemorragia ocurre después de la rotura de membranas, con útero relajado, y compromiso fetal severo (bradicardia severa o patrón sinusoidal que refleja anemia fetal).
• Interrupción urgente del embarazo (CESAREA URGENTE): A.G
• La mayoría de veces el sufrimiento fetal es tan agudo que el diagnóstico sólo se confirma tras la interrupción urgente del embarazo.
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HEMORRAGIA POST-PARTO
...SIGUE SIENDO LA PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD MATERNA EVITABLE !!...
...Es la hemorragia grave más frecuente en obstetricia
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HEMORRAGIA POST-PARTOHEMORRAGIA POST-PARTO Sin Acuerdo Total en la Definición...Sin Acuerdo Total en la Definición...
• Hemorragia en las primeras 24 horas tras el parto
- > 500 mL tras parto vaginal - > 1000 mL tras cesárea
• Disminución del hematocrito >10 % del valor pre-parto
• Cualquier sangrado que determine (o pueda determinar, si no se resuelve) inestabilidad hemodinámica en la madre
“ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”
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HEMORRAGIA POST-PARTO• Primaria: hemorragia en las primeras 24
h tras el parto.• Secundaria: sangrado anómalo o excesivo a
partir del canal del parto que se produce entre las 24 h y las 12 semanas posteriores.
• En países desarrollados se asocia con morbilidad materna en vez de con la mortalidad.
• En países en desarrollo, sí contribuye a la muerte materna
• Causas: retención de productos del embarazo, desgarros, infección uterina..
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HEMORRAGIA POST-PARTO Principal Causa de Morbimortalidad Materna
• Incidencia: 2-3 % del total de partos • Mayor frecuencia si el parto es por cesárea• Se produce antes o después del
alumbramiento de la placenta• 150.000 mujeres en todo el mundo fallecen
cada año• 1-2 muertes por 100.000 partos en países
desarrollados• 2/3 de las mujeres no tienen factores de
riesgo identificables• 80-90 % de las muertes son evitables• La subestimación de la pérdida
sanguínea posterior al parto es un problema común (diagnóstico subjetivo).
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HEMORRAGIA POST-PARTO “Suturas fisiológicas”o “ligaduras
vivientes”
La hemostasia tras la separación de La hemostasia tras la separación de la placenta es un procesola placenta es un proceso mecánicomecánico:
Tras el alumbramiento, las fibras musculares del miometrio que rodean a las arterias espirales sufren una contracción y retracción importante que determina el cese del sangrado de forma fisiológica.
Las causas de que este mecanismo fisiológico no sea efectivo son varias, las más frecuentes...
“ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”
HEMORRAGIA POST-PARTOCausas más frecuentes: “ Las 4 T”
HELLP Coagulopatías TROMBINA
Parto con fórceps
Cicatriz uterina previa
Laceraciones en tracto genital inferiorRotura uterina
TRAUMA
Gestación pretérmino
Cicatriz uterina previa
Placenta retenidaPlacenta previaPlacen. acreta/percreta
TEJIDO
Gestación múltipleFeto macrosómicoLeiomiomatosis xle
Atonía uterina previa
ATONÍA UTERINA (la causa + frec)
TONO
Factores de riesgo
Causa T
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HEMORRAGIA POST-PARTOHEMORRAGIA POST-PARTO• Con frecuencia ocurre de forma impredecible
en mujeres de bajo riesgo.• Con frecuencia se asocia más de una causa.• La atonía uterina puede ser causa y
consecuencia. “ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”
• La reanimación de la HPP debe ser INMEDIATA Y AGRESIVA: si no se controla, evoluciona con frecuencia a coagulopatías, especialmente CID, necrosis tubular renal y necrosis de la hipófisis anterior (síndrome de Seeham) ...
“Casos clínicos en Anestesiología II. C Gomar, A.Villalonga (2005)”
.
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1. ATONIA UTERINA1. ATONIA UTERINA
• La causa más frecuente de HPP.• Puede ocurrir en cualquier paciente
aunque existen factores predisponentes.
• Se diagnostica al encontrar una HEMORRAGIA ACTIVA en presencia de un ÚTERO BLANDO y subinvolucionado tras el parto.
• El 20% del gasto cardíaco perfunde al útero gravídico a término, aprox. 600 ml de sangre/min. Un fallo en la contracción uterina tras el alumbramiento se convierte en una emergencia.
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1. ATONIA UTERINA1. ATONIA UTERINA
Gran multípara, Corioamnionitis
Otros
Oxitocina (uso prolongado), Sulfato de magnesio, Tocolíticos, Halotano
Fármacos
Fase activa y/o expulsivo prolongado, Detención secundaria de la dilatación
Trabajo de parto disfuncional
Embarazo gemelar, Polihidramnios, Macrosomía
Sobredistensión uterina
EJEMPLO FACTORES
PREDISPONENTES
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1. ATONIA UTERINA1. ATONIA UTERINA
• El manejo activo en el tercer estadio del trabajo de parto puede prevenir la HPP al prevenir la atonía uterina:
- Agente uterotónico tras salida del primer hombro fetal:
a) Oxitocina I.V. 10 IU b) Metilergometrina I.V. 0,2 mg (+ efectos
secundarios) Contraindicada en cardiópatas o
hipertensas - Clampaje y corte inmediato del cordón
umbilical. - Tracción suave del cordón con contra-
tracción uterina. “ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”
“ Prendiville WJ et al. Cochrane Database Syst Rev 2000”
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1. ATONIA UTERINA1. ATONIA UTERINA• TRAS EL PARTO: - Masaje uterino y compresión bimanual enérgicos - Uterotónicos: 1) Oxitocina en perfusión I.V. 20-40 IU en 500 mL
de RL/SF Su administración en bolo (5 IU) pede causar
hipotensión. 2) Metilergometrina 0,2 mg I.V. (lenta) o I.M. Contraindicado su uso en forma de bolo
I.V.directo y en pacientes hipertensas y/o cardiópatas. - PGE1 (misoprostol) 400-600 mcg (2-3 comp) oral o
rectal - PG F2α (sulprostone) 0,25-0,5 mg I.M. o en
miometrio (puede repetirse la dosis). Efectos secundarios: broncoespasmo, diarreas,
náuseas.. Solo se recomienda en casos refractarios.
Tratº atonía Tratº hipovolemia
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1. ATONIA UTERINA1. ATONIA UTERINA• No olvidar: Retirar, (si se están utilizando),
halogenados, antagonistas del calcio, sulfato de magnesio (SO4mg), nitroglicerina (NTG) o nitroprusiato.
SI PERSISTE LA HEMORRAGIA CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA , A PESAR DEL TRAT. CONSERVADOR
CIRUGÍA
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1. ATONIA UTERINA1. ATONIA UTERINA• Si el tratamiento conservador no es suficiente,
se pasa a la cirugía que puede ser: - Ligadura bilateral de las arterias uterinas - Ligadura bilateral de las arterias
hipogástricas - Embolización selectiva de las arterias
uterinas mediante Rx vascular intervencionista (evita el riesgo quirúrgico y preserva la fertilidad): técnica de elección siempre que se dispongan de los medios.
- Histerectomía postparto: si todo lo anterior ha fracasado. Se incrementa la mortalidad respecto a la mujer no grávida debido al mayor tamaño uterino y a los cambios propios del embarazo.
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2. PLACENTA RETENIDA2. PLACENTA RETENIDA• Cuando ocurre una inadecuada separación de
la placenta, sus restos pueden quedar retenidos en el interior del útero.
• Puede ser total o de fragmentos de placenta.• Se asocia frecuentemente con atonía uterina.• También es causa frecuente de HPP secundaria.• Tratamiento: - Placenta normalmente insertada:
Extracción manual de la placenta o sus restos y posterior revisión de la cavidad uterina.
- Placenta áccreta/increta/pércreta: * Histerectomía urgente para controlar
hemorragia * Preparar histerectomía y sangre cruzada.
Imposibleextracción
manual
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2. PLACENTA RETENIDA2. PLACENTA RETENIDA• Extracción manual: Relajación uterina Anestesia para
el procedimiento• Si analgesia epidural previa: seguir con A.
Epidural• Si no analgesia epidural previa: - A. intradural/A.General - Relajación uterina: Nitroglicerina I.V. en
bolos 50-100 µg
hasta 500 µg.• Posteriormente perfusión de Oxitocina I.V.• Alumbramiento farmacológico: alternar NTG
con oxitocina.
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3. DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO3. DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO
• Sangrado postparto mantenido con útero bien contraído y placenta totalmente expulsada, especialmente tras parto instrumentado.
• La hemorragia puede ser importante.• Diagnóstico: Inspección del tracto genital
inferior.• Tratamiento: Sutura del desgarro.• Hematoma RPN (< frecuente): - Clínica: dolor abdominal, deterioro
hemodinámico, Hcto - Diagnóstico : Clínica y TAC para valorar la
extensión. - Tratamiento: Conservador Laparotomía
(evacuar coágulos +
ligadura vasos sangrantes)
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4. INVERSIÓN UTERINA
• Rara y gravísima complicación del alumbramiento.
• Causas + frecuentes:-Presión excesiva sobre fundus en expulsivo
-Tracción excesiva del cordón umbilical
- Extracción manual de placenta...
• Clínica: dolor severo, hemorragia (+ frec.) y shock
(neurogénico- hipovolémico)
• Diagnóstico: útero en canal del parto o sobresaliendo de periné.
• El éxito del tratamiento depende del diagnóstico precoz.
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4. INVERSIÓN UTERINAMANEJO: A) TRATº DEL SHOCK: Adecuada reposición de volumen y
derivados hemáticos B) INTENTO DE REPOSICIÓN
UTERINA MANUAL: (se puede realizar sin ayuda anestésica si se
realiza precozmente).
• Si reposición manual imposible REPOSICIÓN QUIRÚRGICA
- Fármacos relajantes uterinos (tocolíticos): 1º) Terbutalina 0,25 mg I.V. 2º) Nitroglicerina I.V. en bolo 3º) SO4 mg 2-4 gr I.V. en bolo a pasar en 5
min. Ventaja: uso en caso de hipotensión y
shock.
- AG con halogenados: se potencia la relajación uterina.
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4. INVERINVERSIÓN UTERINA
• Evitar uterotónicos (oxitócicos) en una 1ª etapa.
• Tras reposición uterina Riesgo de reinversión
EVITAR ATONÍA UTERINA
UTEROTÓNICOS
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4. INVERSIÓN UTERINA
ATONIA UTERINAATONIA UTERINA - Masaje uterino y compresión bimanual
enérgicos - Uterotónicos: 1) Oxitocina en perfusión I.V. 20-40 IU en 500
mL de RL/SF Su administración en bolo (5 IU) pede causar
hipotensión. 2) Metilergometrina 0,2 mg I.V. (lenta) o I.M. Contraindicado su uso en forma de bolo
I.V.directo y en pacientes hipertensas y/o cardiópatas. - PGE1 (misoprostol) 400-600 mcg (2-3 comp)
oral o rectal - PG F2α (sulprostone) 0,25-0,5 mg I.M. o en
miometrio (puede repetirse la dosis).
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5. COAGULOPATÍAS5. COAGULOPATÍAS¿Causa o Consecuencia?¿Causa o Consecuencia?
• Pueden causar o exacerbar una HPP.• Coagulopatías: - Hereditarias (enf. VW, hemof. Ay B): Programar su manejo y trat.
con antelación - Adquiridas (AAS en Sd. Hipertensivo): Suspender su administración
en sem. 34-35 - Consumo (DPPNI, preeclampsia/eclampsia,
hemorragia masiva, embolia líq. amniótico...)• Sospecha: hemorragia con útero contraído,
placenta íntegramente expulsada, canal de parto revisado, y sangrado por lugares de punción venosa o en otras zonas. Confirmar: recuento plaquetas y tiempos de coagulación.
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5. COAGULOPATÍAS5. COAGULOPATÍAS¿Causa o Consecuencia?¿Causa o Consecuencia?
• La hemorragia masiva se asocia con alteraciones de la coagulación, pero no está claro si dicha coagulopatía causa o empeora el sangrado inicial.
• Inicialmente, las alteraciones de la coagulación son con más frecuencia una consecuencia ( se recuperan una vez controlada la hemorragia).
• Son secundarias a la gravedad de la hemorragia, el consumo de factores y a la hemodilución (fluidoterapia en la reanimación).
• La coagulopatía grave puede empeorar el sangrado en casos severos de HPP.
“ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”
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5. COAGULOPATÍAS5. COAGULOPATÍAS
• RESOLVER LA CAUSA.• REPONER COMPONENTES
SANGUÍNEOS: hematíes, plaquetas, PFC, crioprecipitados o concentrados de fibrinógeno.
• MEDIDAS FARMACOLÓGICAS DE APOYO: Antifibrinolíticos (Aprotinina, ácido tranexámico): dudosa eficacia.
• rFVIIa “ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”
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5. COAGULOPATÍAS5. COAGULOPATÍAS
rFVIIa en la HPP masiva intratablerFVIIa en la HPP masiva intratable• Acción hemostática en el lugar de la lesión tisular.• Diversos casos publicados demostrando su eficacia
en HPP después de que la 2ª línea terapéutica o la histerectomía no haya podido controlar la hemorragia.
• Amplio rango de dosis (se puede repetir).• Dosis inicial: 90 µg/kg peso (bolo en 2-5 min).• Casos publicados con dosis única o múltiple. • AGENTE HEMOSTÁTICO ALTERNATIVO en
HPP SIN RESPUESTA A TERAPIA CONVENCIONAL.
• Efectos adversos: CID, fenómenos trombóticos, IAM.• Es necesaria más experiencia y estudios al
respecto. “ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓNPROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVEHEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
REANIMACIÓN TRATAR LA CAUSA
BANCO DE SANGRE
ANESTESIÓLOGO
OBSTETRA
NEONATÓLOGO MATRONA
Buena comunicación Coordinar tareas
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE• Protocolos de actuación ante una situación
urgente.• Equipamiento para urgencias hemorrágicas.• Buena comunicación entre miembros del
equipo.
• Objetivos: 1)- Restaurar la volemia:
2) - Eliminar la causa de la hemorragia. 3) - Tratar la alteración de los tiempos de
coagulación. Obsteric Anaesthesia
Guidelines Royal Free Hospital June 2004
PA sistólica >90 mmHgy diuresis > 25-30 ml/h.
Evitar hiperhidratación incontrolada que puede contribuir al EAP.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
• EVALUACIÓN ANESTÉSICA:
- GRADO DE HIPOVOLEMIA: Clínica, Hb y Hcto, Cruzar y reservar sangre. - ESTADO DE LA COAGULACIÓN: Clínica, Tiempos coagulación, Recuento plaquetas,
Fibrinógeno, PDF... - VÍA AÉREA.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE• REANIMACIÓN: (I)• - O2 al 50%• - 2 catéteres intavenosos gruesos (14G) y
posibilidad de PVC• - Posición de Trendelemburg• - Monitorizar PANI, EGG, Sat O2, PVC, y PA invasiva
(casos graves)• - Controlar diuresis. • - Reposición volémica según PVC: CRISTALOIDES (1000 ml Ringer Lactato) COLOIDES no dextranos (500 ml almidón) • - Sangre cruzada: concentrados de hematíes según
pérdida estimada.• - Plaquetas y PFC: sólo si las pruebas de
coagulación demuestran su necesidad.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
• REANIMACIÓN: (II)• CRISTALOIDES: 1ª opción en reposición
volemia R.Lactato, SF (sol salina
0,9%)• COLOIDES: • a) GELATINAS: No alteración de la coagulación Gelafundina: 2-4 horas• b) ALMIDONES: HIDROXIETILALMIDON (HES) Diluyen los factores de
coagulación Límite de administración: 30
ml/Kg Voluven: 6 horas• C) ALBÚMINA: No alteración de la coagulación
CalentadorDe
líquidos
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
•REANIMACIÓN: (III)• C.Hematíes:
• PFC:
No control de volemia con fluidos• Clínica: hemorragia grave
•Hb < 7 gr/dl
TP<70%, + de 4 C.Hematíes 10/15 ml/Kg, 30% f. coagulación
Calentador de sangre
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
• REANIMACIÓN: (IV)• PLAQUETAS:
• CRIOPRECIPITADOS:• - F VIII, XIII, F VW, Fibrinógeno• - 1 unidad/ 7-10 Kg peso• - 3-4 gr fibrinógeno• - Fibrinógeno: 1-2 gr I.V. en 10-20
min.
<50.000 y sangrado activo o cirugía 1unidad en 6.000 a 8.000/mm3 el rec. Plaq.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE• PRUEBAS DE LABORATORIO: (Repetirlas
periódicamente) - Hemograma - Recuento plaquetas - Fibrinógeno, tiempo de Quick, TTPA y
PDF - Electrolitos plasmáticos - Estado ácido-base (gases en sangre
arterial)
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
Explorar y tratar la causa
de la hemorragia
•EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA :
- ÚTERO: descartar ATONÍA, INVERSIÓN, ROTURA.
- VAGINA Y CERVIX: DESGARROS/LACERACIONES: (Sutura)
- RESTOS PLACENTARIOS RETENIDOS: LEGRADO
- PLACENTA ACCRETA : HISTERECTOMÍA
- HEMORRAGIA PREPARTO: CESAREA
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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
• ANESTESIA• Si bloqueo epidural previo y HDM
estable: continuar
con A. EPIDURAL.• Si no bloqueo epidural previo: - a) HDM controlada, duración previsible y
nivel no superior a T8, es viable ANESTESIA
INTRADURAL. - b) HDM controlada pero duración
imprevisible: ANESTESIA
EPIDURAL. - c) HDM no controlada o Coagulopatía: ANESTESIA
GENERAL
AG vs ALR
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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE•ANESTESIA GENERAL:• Protección de aspiración gástrica
(Ranitidina+Metoclopramida)IV• Preoxigenación• No inducir en posición de litotomía• Inducción: ketamina o etomidato+
succinilcolina y maniobra de Sellick (secuencia inducción rápida)
• Se considera estómago lleno desde sem 20 hasta 24 horas postparto.
• No halogenados a + de 0,5 CAM excepto si se precisa relajación uterina.
Obsteric Anaesthesia
Guidelines Royal Free Hospital June 2004
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
• Actuaciones según situaciones particulares:
• - Decúbito lateral izquierdo
- Monitorización fetal
- Preparar quirófano para cesárea
- Preparar reanimación neonatal
• HEMORRAGIAS POSTPARTO: (ver cada caso).
HEMORRAGIADEL
PREPARTO
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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
POSICIÓN EN SUPINO
COMPRESIÓN DE ÚTERO GRAVÍDICO SOBRE VASOSILÍACOS Y ABDOMINALES
GASTO CARDÍACO
HIPOTENSIÓN
¡ DECÚBITO LATERAL
IZQUIERDO!
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
• Mismas causas que una mujer no embarazada de misma edad, y : *HEMORRAGIA GRAVE
* Patolog.cardíaca previa * Tromboembolismo
*Sepsis *Trastornos hipertensivos del embarazo
*Embarazo ectópico *Embolia líquido amniótico
...
PARO CARDIACO
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
• MEDIDAS GENERALES: • - PEDIR AYUDA.• - Posición en DL izquierdo (cuña/
manual)• - O2 al 100% Lidocaina a dosis
habituales inocua• - Fluidos/drogas Vasopresores
vasocostric.placenta• Si hemorragia preparto: preparar reanimación
madre/feto ANESTESIÓLOGO+OBSTETRA+NEONATÓLOGO
PARO CARDIACO
RCP convencional
Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓNPROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
< efectividad compresiones torácicas PEDIR AYUDA
Posición mano + alta IOT + difícil (edema) Desfibrilación: ESTÓMAGO LLENO:
- Dosis estándares de energía - Insuf. Esfínter GE inf
- No evidencia de efectos adversos sobre FCF - Riesgo broncoaspiración
- Dificultad uso pala apical - Maniobra Sellick
European Resuscitation Council
Guidelines for Resuscitation 2005
RCP convencional
SVB SVA
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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVERCP y EDAD GESTACIONAL
Cesárea tras 15 min RCP o antes si hipoxia o mala
perfusión materna
Histerotomía urgente
No cesárea urgente
RCP materna Monitor fetal
RCP maternaFeto no viable
RCP convencional
Posición descomp
aorto-cava
Posición descomp aorto-
cava
Decúbito supino
> 24-25 sem 20-23 sem < 20 sem
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005
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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVERCP y EDAD GESTACIONAL
• < 24 sem: PRIORIDAD: REANIMACIÓN MATERNA
• >24 sem: REANIMACIÓN MATERNA + FETAL
• CONTROVERSIA SOBRE EL
MOMENTO IDÓNEO PARA REALIZR CESÁREA EN CASO DE FRACASAR
LA RCP:
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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVERCP y EDAD GESTACIONAL
RCP 15 min
éxito fracaso
TORACOTOMÍAMasaje card interno
5 min
éxito
fracaso
RCP 5 min yHipoxia o mala perfusión materna
CESÁREA
Cesa compresión aorto-cavaRecupera retorno venoso
Mejora supervivencia madre e hijo
PROTOCOLO DE ACTUACIÓNPROTOCOLO DE ACTUACIÓN
EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICOEMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO
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EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICOEMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO
• Incidencia: 1/20.000-30.000 embarazos
• Mortalidad materna: 61-86 %• Factores predisponentes: - Hipertonía, Partos tumultuosos,
Macrosoma - Multiparidad, Edad materna
avanzada - Cesárea, Meconio - Rotura uterina, traumatismos
uterinos • Etiología:
PASO DE LÍQ. AMNIÓTICO A CIRCULACIÓN MATERNA a través de plexos venosos uteroplacentarios o
endocervicales Crit Care Med 2005
Vol. 33, No.10 (Suppl)
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EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICOEMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO
• Etiopatogenia desconocida: -TEORÍA MECÁNICA: obstrucción de vasos
pulmonares por émbolos de LA que pasan a circulación materna durante el parto.
- FACTOR HUMORAL: vasoespasmo en territorio pulmonar mediado por metabolitos del ácido araquidónico.
- MECANISMO ANAFILÁCTICO:“ Sd. anafilactoide del embarazo”.
• 70 % de casos se presentan durante el trabajo de parto.
• El resto aparece en posparto inmediato. Crit Care Med
2005 Vol. 33, No.10 (Suppl)
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EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICOEMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO• Clínica:• Prodromos: escalofríos, hipertermia, nauseas,
ansiedad/agitación..• : alteración V/Q, edema pulmonar
cardiogénico (fallo VI) cianosis,
disnea...parada respiratoria Si sobrevive: edema no cardiogénico
(SDRA)• : hipotensión, shock
(multifactorial) Shock inicial: cardiogénico (fallo
VI),obstructivo (fallo VD) Shock posterior: no cardiogénico,
distributivo. < frec: shock hemorrágic, hipovolémico• : bradicardia, FV, Disociación EM,
asistolia
Crit Care Med 2005 Vol. 33, No.10 (Suppl)
Hipoxia, hipotensión y shock, alt.neurológicas, CID
Hipoxia
Colapso cardiovascular
Arritmias
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EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICOEMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO
• : inicial: efecto directo de sust. de LA
tardía: repuesta inflamatoria
• : Hipoxia Encefalopatía anóxica
Convulsiones Coma Secuelas
(si supervivencia)• : cascada inflamatoria por paso de
mediadores como PGF2 y leucotrienos fallo multiorgánico.
•
Coagulopatía/CID
-Alteraciones neurológicas
SIRS
CID, ATONÍA UTERINA Hemorragia severa
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EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICOEMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO
• Diagnóstico Diferencial:
• - Hemorragia obstétrica de otra causa
• - Embolia gaseosa• - Tromboembolismo
venoso• - Broncoaspiración• - Reacción tóxica por AL• - Eclampsia• - Insuficiencia cardíaca,
IMA• - Hemorragia intracraneal• - Sepsis, anafilaxia
• Diagnóstico:• - Clínico / exclusión• -GSA: hipoxia, acidosis• -Laboratorio: electrolitos,
calcio, Mg, leucocitosis, • -Hemostasia (CID)• - PT, TTPA,
Fibrinógeno• -ECG, ETT, ETE• -Examen sangre central o
esputo: cel.escamosas, lanugo
• - Ac monoclonales TKH-2 en sangre materna y tejido pulmonar
• - Determinar Zinc- corproporfirina
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EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICOEMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO
• MANEJO:• - POSTPARTO: REANIMACIÓN
MATERNA• - PREPARTO: REANIMACIÓN
MATERNA+ MONITORIZACIÓN
FETAL• Si no respuesta a RCP materna
durante 15 min
CESAREA URGENTE
EXTRACCIÓN FETAL INMEDIATA
¡ DECÚBITO LATERAL
IZQUIERDO!
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EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICOEMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO• Reanimación materna: ver PROTOCOLOS RCP
• SOPORTE VENTILATORIO (O2 , IOT)• SOPORTE HEMODINÁMICO • - Fluidoterapia• - Vasopresores efecto α y β (Dopa,
Noradrenalina)• - Inotrópicos ( Dobutamina, Milrinona) • TRATAR COAGULOPATÍA Y HEMORRAGIA• - C.H., PFC, Fibrinógeno, Crioprecipitados...• - UTEROTÓNICOS para atonía uterina• - HISTERECTOMÍA si hemorragia
incoercible• TRATAR LAS ARRITMIAS
Evitar hipoxia Y encefalopatía
Mantener TA Y
GC
No temer a lahipoperfusiónuterina ni a la toxicidad
fetal
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EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICOEMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO
• Reanimación materna:
• Si RCP OK
Monitorizar TA continua, PVC,PAP, PCP, GC, RV
Monitorizar Sat O2 y EtCO2
ETT/ETE
UCI
La monitorización nodebe retrasar las
medidas de reanimación
Crit Care Med 2005 Vol. 33, No.10 (Suppl)
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EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICOEMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO• Nuevas estrategias:• 1- Intra-aortic balloon counterpulsation• 2- Extracorporeal membrane oxygenation• 3- Cardiopulmonary bypass• 4- Plasma exchange transfusions• 5- Uterine artery embolization • 6- Continuous hemofiltration• 7- Cell-salvage combined with blood filtration • 8- Serum protease inhibitors• 9- Inhaled nitric oxid• 10- Inhaled prostaciclin• 11- High dose corticosteroids
Dx/sospecha precoz
Inicio precoz de medidas de reanimación
ALTA MORBI-MORTALIDAD
Crit Care Med 2005 Vol. 33, No.10 (Suppl)
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIA FÁRMACOS EN OBSTETRICIA
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIAFÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• A) UTEROESTIMULANTES = UTEROTÓNICOS
• Capacidad para activar M. Liso uterino frecuencia, intensidad y
duración de contracciones tono basal uterino ( Ca intracelular, la kinasa de
la miosina) • B) UTEROINHIBIDORES =
TOCOLÍTICOS contracciones uterinas y el tono
basal uterino ( Ca intracelular o sist.
Adenil/Guanilatociclasa)
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIAFÁRMACOS EN OBSTETRICIA• A) UTEROESTIMULANTES =
UTEROTÓNICOS• A-1) OXITOCINA: (iny. Oxitocina 10 U/ml, amp.1
ml, SyntocinonR)• Hormona secretada por hipófisis posterior.• Receptor específico aparece durante el embarazo a
partir sem 13• No efecto clínico < sem 20 Ineficaz en aborto 1º
trimestre• Indicaciones: * Inducción del parto (obstetras,
matronas) * PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO HEMORRAGIA
POSPARTO/POSTABORTO: Tras expulsión de placenta: inf. IV lenta de 5-
10 U - 40 U• Evitar adm. rápida sin diluir efectos CV graves
(hipotensión)• Efectos adv: Intoxicación acuosa con hipoNaª,
espasmo uterino, hiperestimulación uterina, náuseas, erupciones,
reac. anafilactoides...
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIAFÁRMACOS EN OBSTETRICIA• A-2) ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DE
CENTENO:• Derivado semisintético: metilergometrina el +
usado en Obstetricia: Maleato de metilergometrina 0,2 mg/ml,
amp.1 ml (Methergin R)• Indicaciones:• * PREVENCIÓN Y TRATº HEMORRAGIA tras evacuación
uterina en aborto, legrado y parto.• * SUBINVOLUCIÓN, ATONÍA O PERFORACIÓN UTERINA• Posología: 1 amp (0,2 mg) inf IV lenta o IM• Efectos adversos: náuseas, vómitos, cefalea, mareo,
disnea, dolor torácico, abdominal, palpitaciones, HTA,... IMA, EAP
• Contraindicaciones: HTA, enf cardíaca, enf. Vasc., patol. Hepática y renal grave, sepsis, eclampsia...
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIAFÁRMACOS EN OBSTETRICIA• A-3) PROSTAGLANDINAS:• Acción en miometrio ( contracciones) y en
cervix (cambios en la matriz celular del colágeno)
• Obstetricia: E1(misoprostol), E2(dinoprostona) y F2α(sulprostone
• Indicaciones: • * Maduración cervical previa a legrados por aborto del
1º trimestre• * Maduración cervical y evacuación uterina en
gestaciones 12-23 sem• * Maduración cervical en pre-inducción de gestantes
>23 sem• * HEMORRAGIAS POSPARTO O POSTEVACUACIÓN
UTERINA
• Preparados:
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIAFÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• PG E 1 (MISOPROSTOL), Cytotec R, comp.100 y 200 µg
No aprobado por Mº Sanidad español ni por la FDA Xles estudios avalan su eficacia y seguridad
• PGE2 (DINOPROSTONA): -Prepidil gel R: 0,5 mg. Conservar en frío. Debe
ser colocado por obstetra. Se puede repetir hasta 3 dosis. Una vez finalizado su efecto (gasto o lavado), esperar al < 6 horas antes de usar oxitocina.
-PropessR: 10 mg. Liberación lenta . Debe extraerse a las 12 h. Esperar 30 min desde su retirada antes de usar oxitocina.
-PGE2 para adm. IV: amp. 0,5 ml.
• PG F 2 α: (SULPROSTONE) Hemabate R:
amp. 350 mg.
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIAFÁRMACOS EN OBSTETRICIA
*HEMORRAGIAS POSPARTO O POSTEVACUACIÓN UTERINA
• La PG de elección es PG F 2 α: Hemabate R: amp. 350 mg a dosis de 1 amp. IM o intramiometrial cada 15-90 min con un máx de 8 amp. (Ver tratº ATONÍA UTERINA).
• Efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea y fiebre, hiperestimulación uterina.
• Precaución: asma, cardiopatías, glaucoma, enf. renal y/o hepática grave con alteraciones metabólicas.
• Interacciones: las PG potencian el efecto de oxitocina
• No es recomendable usar ambos simultáneamente.
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIAFÁRMACOS EN OBSTETRICIA• Interacciones farmacológicas:
Anestésicos generalescon poder uterorrelajante Oxitocina
-
PG + otrouteroestimulante
+ Hiperestimulaciónuterina
Uteroestimulantes+Vasopresores
HTA severa enposparto
+
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIAFÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• B) UTEROINHIBIDORES = TOCOLÍTICOS
• Con evidencia científica: . β-miméticos . Antagonistas Ca
. Antagonistas de oxitocina
. Inhibidores síntesis de PG
• No actividad tocolítica con efecto clínico relevante:
. Sulfato de Mg• Indicaciones: *Tratº amenaza parto pretérmino
(APP)
*Tratº riesgo pérdida bienestar fetal (RPBF) asociado a contracciones.
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIAFÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• B-1) ANTAGONISTAS DE OXITOCINA: • Bloqueo selectivo receptores de oxitocina.• Ca intracelular y contracción muscular.• Unico comercializado: ATOSIBAN R
• Vía IV : dosis de choque para ocupar los receptores de Oxitocina seguida de dosis de mantenimiento durante 24-48 h.
• Mejor perfil de seguridad y efectos adversos escasos.
• Efectividad similar a la de otros tocolíticos
TOCOLÍTICO DE ELECCIÓN
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIAFÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• B-2) BETA-MIMÉTICOS:• Unión al rec. β: evita formación complejo
actina-miosina• RITODRINE (PreparR): evidencia clínica sólo
vía IV 48 h. • Para relajación uterina basta con estimular
rec.β2
• Estímulo colateral de rec β1
• Atraviesan placenta
Efectos CV:Taquicardia+hipotensión
FG, retenciónH2O, EAP
Alt.metabólicas: hiperglucemia,lipolisis, lactato, hiperpotasemia
Efectos fetales:Similares a la madre+
hipoglucemia neonatal (+ imp)
Efectos generales (muy frec) :náuseas, vómitos y cefalea
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIAFÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• RITODRINE (Prepar R):• Precaución: en diabéticas, cardiópatas.• Contraindicaciones: cardiomiopatía
hipertrófica, HTA, estenosis valvular, taquicardia
paroxística, insuf.renal, DM, hipopotasemia, hipertiroidismo,
corioamnionitis, coma... • EL TOCOLÍTICO CON PEOR PERFIL DE
SEGURIDAD !!!• Hasta hace poco tiempo tocolítico de 1ª
elección• No disponible en EEUU ni Canadá• En Europa, se considera en la actualidad
como tratº de 2ª o 3ª línea para APP.
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIAFÁRMACOS EN OBSTETRICIA• B-3) ANTAGONISTAS DEL CALCIO:• Impiden la entrada de calcio al interior de la
célula• Principales: verapamil, diltiazem y nifedipino• Tocolítico: NIFEDIPINO: vía oral o S.L.,
presenta: < efecto sobre M. cardíaco y > efecto
sobre M. uterino.• Efectos adversos maternos: mareos,
cefaleas, hipotensión, rubor facial, sofocos... • Efectos en feto: no hay estudios
randomizados frente a placebo• Contraindicaciones: insuf. cardíaca,
hepática o renal grave.
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIAFÁRMACOS EN OBSTETRICIA• B-4) INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE
PG:• Inhiben la ciclooxigenasa, enzima esencial
para la síntesis de todas las prostaglandinas.• El + usado: INDOMETACINA. Otros: ácido
mefenámio, naproxeno,
ibuprofén.• Efectos adversos maternos:
gastrointestinales, inhiben la agregación plaquetaria, HTA,
hipertransaminasemia• Efectos adversos fetales: HTP, cierre
precoz del ductus arterioso, oligohidramnios, insuf. Renal.• Efectos adversos en neonatos:
hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, persistencia de
circulaión fetal por falta de cierre del conducto arterioso.
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIAFÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• INDOMETACINA:• Efectos en feto y neonato dependen de: - duración tratº : no usar > 72 h - edad gestacional : no usar en
gestación > 32 sem
• BUEN EFECTO TOCOLÍTICO • PERFIL DE SEGURIDAD MATERNO MEJOR
QUE BETA-MIMÉTICOS .• PEOR PERFIL DE SEGURIDAD FETAL Y
NEONATAL.