PROGRESION DEL DAÑO RENAL

Dr. Simón A. Ojeda Durán 2013

CONCEPTOS

•  Insuficiencia renal crónica: fracaso funcional de larga evolución, progresivo, con disminución de masa renal y con tendencia a la atrofia.

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

•  Enfermedades glomerulares primarias y secundarias .

•  Uropatía obstructiva. •  Nefritis intersticial secundaria a

fármacos. •  Enfermedades hereditarias. •  No determinada.

•  Nefropatía diabética. •  Nefropatía hipertensiva. •  Nefropatía por uratos. •  Uropatía obstructiva. •  Enfermedades glomerulares

primarias y secundarias. •  Otras.

Reserva funcional renal. (20-30%)

•  Estado basal TFG = 90/100%

•  Carga de proteínas oral o endovenosa 5 a 8 g. (150 a 300 g de carne)

•  Filtración glomerular basal (medida por radioisotopos) 90-100 ml/min/ 1.73 mts2 sc.

•  Pos carga de proteínas desplazamiento (120-130 ml/min/ 1.73 mts sc)

PROGRESION DEL DAÑO RENAL

•  Ratas nefrectomizadas + dietas elevada en Na + DOCA: Presentan hipertrofia glomerular y glomeruloesclerosis.

•  GOLDBLATT I: Pinzamiento de arteria renal unilateral.

•  Daño renal por incremento del flujo sanguíneo por hipertensión transglomerular = glomeruloesclerosis.

•  Paciente unireno + obesidad + dieta ¨ad libintum¨ = hiperfiltracion y esclerosis glomerular.

Brenner/Rector ¨The Kidney¨

ESTADIO DESCRIPCION TFG (ml/min/1.73 m2)

1 Daño renal con TFG normal o aumentada ≥ 90

2 Daño renal con leve disminución en la TFG 45 – 89

3 Moderada disminución en la TFG 30 – 44

4 Severa disminución en la TFG 15 – 29

5 Insuficiencia renal crónica terminal < 15 o en diálisis.

Estadios de Insuficiencia Renal Crónica (KDOQI). Publicado: 11 noviembre, 2011 en Nefrología

Fuente: KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification.

¿QUE HACER PARA RETARDAR LA

PROGRESION DEL DAÑO RENAL?

IRCEnfermedad que

afecta todas las esferas bio-

psico-sociales y económicas de los individuos que la padecen

Inicio 2 mes

Hipertensión glomerular

+

hiperfiltración

hipertrofia glomeruloesclerosis

Progresión del daño renal

Estados y hormonas que inducen hipertrofia renal

Perdida de nefronas Embarazo

Diabetes mellitus Exposición al frio

Dieta rica en proteínas Testosterona

Hipopotasemia Tiroxina

Acidosis metabólica Mineralocorticoides

Brenner/Rector ¨The Kidney¨

Progresión del daño renal

Alta ingesta de proteína

Elevada tasa de filtración glomerular

Flujo renal plasmático Incrementado

Incremento del volumen y peso del riñón

hipertrofia y glomeruloesclerosis

Pérdida de nefronas = disminución de la filtración glomerular

Progresión del daño renal !  ¿De que depende la velocidad de progresion?

•  Enfermedad de origen

•  Hábitos nutricionales previos

•  Cumplimiento con la restricción de proteína en la dieta

•  Obesidad

•  Control de: Hipertensión arterial Proteinuria

Hiperuricemia Hiperlipidemia

Metabolismo calcio/fosforo.

DIETA HIPOPROTEICA + AMINOÁCIDOS HIPERFILTRACIÓN (SOBRE CARGA DEL RIÑON)

DIETA HIPOPROTEICA + ALFA-CETOANALOGOS

SIN HIPERFILTRACIÓN (NO HAY SOBRECARGA DEL RIÑON)

SOBRECARGA DE TRABAJO RENAL, HIPERFILTRACION, FATIGA GLOMERULAR Y DAÑO PROGRESIVO.

Proceso en la disminución del nitrógeno

C NH3

H

H

H TRANSAMINASAS C O

H

H

Existen 20 aminoácidos (8 esenciales*, 12 no-esenciales)

COOH

H - C - NH2

R grupo amino

grupo carboxil

* : Algunas fuentes indican 9 aminoácidos esenciales

Fórmula general de un aminoácido:

METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS

Razones para controlar la ingesta de proteínas en los pacientes con ERC

Reduce los niveles de BUN

Alivia la sintomatología urémica

Mejora el metabolismo fósforo-calcio

Reduce la resistencia a la insulina

Retarda la aparición de proteinuria y fibrosis renal

Disminuye la proteinuria

Fouque D.and Aparicio M. Nature Reviews Nephology 2007;3:382-92

Razones para controlar la ingesta de proteínas en los pacientes con ERC

Reduce el NUU y por consecuencia ! la carga de trabajo del riñón

Previene el desarrollo de lesiones glomerulares por hiperfiltración

Induce una reducción en el consumo de oxígeno por lo que reduce el estrés oxidativo.

Desciende la ingesta de fósforo, sodio y purinas

La DBP sugiere cambios hemodinámicos que modifican el FG

Fouque D.and Aparicio M. Nature Reviews Nephology 2007;3:382-92

METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS

Proteínas: La palabra proteína se deriva de la palabra griega “proteios” que significa primario o que está en primer Lugar. Es el material con que se construye la estructura del cuerpo Se desdobla en aminoácidos y estos constituyen la base Para la síntesis de las partes corporales: Huesos, Músculo, piel y cerebro.

•  la protección contra infecciones

•  el transporte de oxígeno, nutrientes y fármacos

•  la reparación de tejidos

•  la producción de proteínas lácteas

•  el reemplazo de proteínas perdidas

•  crear energía cuando sea necesario (4 kcal / gramo)

METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS

El organismo de un hombre de 70 kg contiene aproximadamente 11 kg de proteína, localizada principalmente en el músculo esquelético, piel, sangre, hígado y riñones Recambio proteico diario

En un adulto sano de 70 kg alrededor de 275 g de proteínas se construyen y degradan cada día, de las cuales se eliminan y se tienen que reponer entre 30 y 55 gramos

METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS

MANEJO DE LA PROGRESIÓN DEL DAÑO RENAL

•  Dieta baja en proteínas, fosfatos y purinas. Sodio, potasio y líquidos de acuerdo al caso.

•  Administración de alfa-cetoanálogos de aminoácidos.

•  Uso de fármacos ARAII o IECAS.

•  Quelante de fosfatos.

•  Complejo B •  Ácido Fólico •  Hierro •  Eritropoyetina •  Calcitriol •  Alopurinol •  Estatinas •  Otros antihipertensivos

Utilidad de los CA •  Suplementa AA libres de N.

•  Re-utiliza los catabólitos nitrogenados

•  Induce el anabolismo proteico

•  Reduce la urea sérica

• Mejora el balance nitrogenado y de AAE

•  Reduce fósforo sérico

Pacientes 585, con TFG de 25 a 55 ml/min

Levey,A.S. Am.J. Kidney Dis 1996; 7: 652-663

Teschan, P.E.Clin.Nephrol1998;50:273-283 Pacientes con 7.5-24 ml/min

•  47 Centros Húngaros de Nefrología y diálisis. • No de pacientes: 181 •  Seguimiento: 18 meses •  Estudio de cohorte •  Prediálisis • Dieta: Proteína- de 0.5-06 g/Kg de PC/d •  Energía-30 Kcal/kg de PC/d •  CA-1 gragea/5 Kg de PC

Metodología

Wien Klim Wochenschr (2001) 113/17-18:668-694

Mejoría en los niveles séricos de albúmina, urea, creatinina y de PTH

Disminución en la pendiente de caída de la función renal (sin importar el grado de

disfunción renal).

Mejoría en los parámetros nutricionales (EGS)

Wien Klim. Wochenschr 2001;18:668-694

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

Disminución mensual de la Depuración de Creatinina; (n=8)

LPDLPD Suplementada con KA

ml/min 1,48

0,13

p≤ 0.001

Barsotti G., et. al., 1987

La dieta restringida enproteína suplementadacon cetoácidos protegelas funciones renales

1 2 3 4 5 6 7 8

TERAPIA'SUSTITUTIVA'Cr. mg/dl

Evolución habitual Control estricto de T.A. Control estricto de T.A. + Dieta Hipoprotéica Control estricto de T.A. + Dieta Hipoprotéica + KETOSTERIL

6 12 18 24 30 36 meses

Progresión del daño renal con distintos tipos de manejo

Proteinuria

Statistical analysis Group I vs Group II p < 0.02 Group II vs Group III n.s. Group I vs Group III p < 0.02 – 0.01

Vladimir Teplan, Am. J. Kidney Dis 2003, 41, Suppl 1:S26-S30

Albumin

Statistical analysis Group I vs Group II p < 0.02 Group II vs Group III n.s. Group I vs Group III p < 0.01 - 0.02

Vladimir Teplan, Am. J. Kidney Dis 2003, 41, Suppl 1:S26-S30

Transferrin

Statistical analysis Group I vs Group II p < 0.02 - 0.05 Group II vs Group III p < 0.02 - 0.05 Group I vs Group III p < 0.01 - 0.02

Vladimir Teplan, Am. J. Kidney Dis 2003, 41, Suppl 1:S26-S30

Leucine

Statistical analysis Group I vs Group II p < 0.02 Group II vs Group III p < 0.05 Group I vs Group III p < 0.01

Vladimir Teplan, Am. J. Kidney Dis 2003, 41, Suppl 1:S26-S30

Parameter

Group I (N = 63)

Group II (N = 61)

Group III (N = 62)

Statistical significance Group I vs Group II and

vs Group III

a b a b a b a b

creatinine clearance (mL/min)

28.4 ± 2.6

25.2 ± 2.1

29.6 ± 3.2

22.1 ± 2.6

28.1 ± 2.8

19.4 ± 3.0 NS p < 0.02

inulin clearance (mL/min

26.2 ± 3.4

23.4 ± 4.1

27.4 ± 4.8

20.2 ± 4.4

26.8 ± 3.6

17.4 ± 4.1 NS p < 0.01

serum creatinine (mg/L)

2.92 ± 0.86

3.03 ± 0.77

2.83± 0.93

3.31± 0.73

3.03± 0.77

3.50± 0.81 NS p < 0.05

serum urea (mg/dL)

52.08± 11.76

29.12± 16.80

54.32± 12.88

40.88± 14.28

57.12± 13.16

43.68± 14.0 NS p < 0.025

serum leucine (mg/dL)

1.0 ± 0.34

1.63 ± 0.39

0.93±0.39

1.31 ± 0.37

1.04 ± 0.32

0.88 ± 0.24 NS p < 0.01

serum albumin (g/dL) 3.1± 0.3 3.5 ±

0.3 3.2 ±

0.4 3.3 ±

0.3 3.2 ±

0.3 3.0 ±

0.2 NS p < 0.01

proteinuria (g/24 hrs)

3.8 ± 0.8

2.1 ± 0.5

3.6 ± 0.7

3.2 ± 0.6

3.7 ± 0.7

3.3 ± 0.5 NS p < 0.01

Laboratory parameters at the start (a) and the end (b) of the study after 36 months I.

Vladimir Teplan, Am. J. Kidney Dis 2003, 41, Suppl 1:S26-S30

00.5

11.5

22.5

33.5

44.5

0 2 4 6 8 10 12

Group I (LPD+ KA+ ACEI)

Group II (LPD +ACEI)

Proteinuria

V. Teplan, KBM 11,2003,p.70-73

Progresión del daño renal en pacientes con dieta baja en proteínas mas KETOSTERIL

•  Estudio observacional 40-42 meses. •  20 pacientes de ambos géneros. •  Rango de edad entre 10-30 años. •  Con diagnostico etiológico de esclerosis glomerular focal y

segmentaria. •  Estadios I a IV de IRC (KDOQI). •  Recibieron dieta baja en proteínas ( 0.5 a 0.8 g/kg +

KETOSTERIL. 1 tableta por cada 6-8 kg de peso.

Dr. Simón A. Ojeda Duran.

FUNCIÓN RENAL REPRESENTADA POR VALORES DE CREATININA PLASMATICA EN PACIENTES CON DIETA BAJA EN PROTEINAS Y CETOANALOGOS

0123456789

CREA

TINI

NA (m

g/dL

)

DR. SIMON A. OJEDA DURAN

VALORES DE CISTATINA C EN PACIENTES CON DIETA BAJA EN PROTEINAS Y CETOANALOGOS

0

1

2

3

4

5

6

LINEA B

ASAL

MES 2

MES 4

MES 6

MES 9

MES 12

EXT 1

EXT 2

EXT 3

EXT 4

EXT 5

CIS

TA

TIN

A C

(m

g/L

)

DR. SIMON A. OJEDA DURAN

Dr. Simón Ojeda Duran

Progresión del daño renal en pacientes con dieta baja en proteínas mas KETOSTERIL

•  Estudio observacional 24 meses. •  40 pacientes de ambos géneros. •  Rango de edad: 14 a 37 años. •  Diagnostico de enfermedad glomerular primaria. •  Con estadios I a IV de IRC ( KDOQI). •  Recibieron dieta baja en proteínas (0.5-0.6 g/kg +

KETOSTERIL. 1 tableta por cada 6-7 kg de peso.

Dr. Simón A. Ojeda Duran.

Progreción del daño renal en pacientes con dieta baja en proteínas mas Ketosteril

Basal (SD)

Month 2 (SD)

Month 4 (SD)

Month 6 (SD)

Month 9 (SD)

Month 12

(SD)

Month 15

(SD)

Month 18

(SD)

Month 24

(SD) GFR

(mL/min/1.73m2) 55.8

(±24.7) 57.6

(±28.1) 48.7

(±21.9) 55.9

(±31.9) 53.3

(±24.2) 56.6

(±30.1) 56.8

(±28.1) 56.3

(±35.6) 50.95

(±21.8)

Creatinine (mg/dL)

2.0 (±0.8)

1.99 (±0.9)

1.90 (±0.9)

1.93 (±0.8)

1.8 (±0.9)

1.9 (±0.9)

1.8 (±0.7)

1.9 (±0.8)

2.0 (±0.7)

Cystatin C (mg/L)

1.7 (±0.6)

1.7 (±0.7)

1.7 (±0.6)

1.7 (±0.6)

1.6 (±0.6)

1.6 (±0.7)

1.6 (±0.7)

1.7 (±0.7)

1.7 (±0.7)

Proteinuria (g/24hr)

3.3 (±6.2)

1.7 (±1.2)

1.9 (±2.0)

2.3 (±2.6)

2.1 (±2.1)

1.6 (±1.2)

1.9 (±1.6)

2.3 (±2.2)

3.0 (±3.2)

Urea (mg/dL) 50.22 (±18.7)

54.0 (±25.1)

53.2 (±23.4)

59.7 (±28.1)

56.3 (±27.7)

48.9 (±20.9)

56.1 (±20.9)

52.9 (±18.8)

57.0 (±22.1)

Hemoglobin (g/dL)

13.3 (±2.0)

12.8 (±2.3)

13.3 (±1.7)

13.1 (±1.5)

13.3 (±1.6)

13.4 (±1.6)

12.8 (±1.4

13.2 (±1.6)

13.0 (±1.8)

Dr. Simon Ojeda Duran

!

N=40

•  Femenina de 78 años de edad y 52 kg de peso. Motivo de envió: IRC estadio IV secundario AINES. Tratamiento: Dieta: 0.4 g de proteínas/kg/día.

Baja en fosfatos y purinas. KETOSTERIL: 1 tableta por cada 7kg. ARA II : ( candesartan o valsartan ) Carbonato de Calcio Acido Fólico + Hierro Eritropoyetina

EVOLUCIÓN:

BASAL 6 MESES 1 AÑO Hg (g/dl) 9.9 10.6 12.3 Urea (mg/dl) 128 111 98 Creatinina (mg/dl) 3.6 3.6 3.3 Proteinuria (mg/dl) 100 0 25

•  Masculino de 18 años de edad y 62 kg de peso. Motivo de envió: propuesta de ingreso a diálisis . Tratamiento: Dieta: 0.4 g de proteínas/kg/día.

Baja en fosfatos y purinas. KETOSTERIL: 1 tableta por cada 7kg. ARA II : ( candesartan o valsartan ) Carbonato de Calcio Acido Fólico + Hierro Eritropoyetina

EVOLUCIÓN:

BASAL 6 MESES 1 AÑO Hg (g/dl) 10.5 12.5 13.2 Urea (mg/dl) 155 115 109 Creatinina (mg/dl) 5.69 5.75 5.87 Proteinuria (mg/dl) 300 100 100

•  Masculino de 18 años de edad y 65 kg de peso. Motivo de envió: proteinuria e IRC. Tratamiento: Dieta: 0.6 g de proteínas/kg/día.

Baja en fosfatos y purinas. KETOSTERIL: 1 tableta por cada 7kg. ARA II : ( candesartan o valsartan ) Carbonato de Calcio

EVOLUCIÓN:

BASAL 6 MESES 1 AÑO Hg (g/dl) 13.2 15.3 14.9 Urea (mg/dl) 121 54 40 Creatinina (mg/dl) 1.57 1.36 1.40 Proteinuria (mg/dl) 100 25 30

•  Masculino de 14 años de edad y 58 kg de peso. Motivo de envió: valorar ingreso a diálisis. Tratamiento: Dieta: 0.6 g de proteínas/kg/día.

Baja en fosfatos y purinas. KETOSTERIL: 1 tableta por cada 8kg. ARA II : ( candesartan o valsartan ) Carbonato de Calcio Acido Fólico + Hierro Calcitriol

EVOLUCIÓN:

BASAL 6 MESES 1 AÑO Hg (g/dl) 10.5 11.4 11.5 Urea (mg/dl) 166 85 75 Creatinina (mg/dl) 3.4 3.5 3.6 Proteinuria (mg/dl) 300 100 100

Sin ninguna duda, será un triunfo de la nefrología clínica si la enfermedad renal progresiva

puede ser detenida.

RITZ, E. (KIDNEY INT. 2000)