Post on 27-Jun-2015
Putri Dewita Sari, S.KedIrfan Meison Hardi, S.Ked
Preseptor:dr. Irza Wahid Sp.PD-KHOM
PendahuluanAnemia secara Fungsional penurunan
jumlah massa eritrosit (red cell mass) sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer (penurunan oxygen carrying capacity)
Digambarkan dengan:Penurunan kadar HbPenurunan HematokritPenurunan Hitung Eritrosit
↑
Pendahuluan (Cont’d)Anemia defisiensi besi (ADB) anemia yang
timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis, karena cadangan besi kosong (depleted iron store) mengakibatkan pembentukan hemoglobin berkurang.
Anemia Paling banyak ditemukan khususnya di negara berkembang
30 % penduduk di Dunia menderita anemia ½ nya merupakan Anemia Defisiensi Besi
Pendahuluan (Cont’d)Anemia defisiensi besi penyakit darah yang
paling sering pada : bayi dan anak, serta wanita hamil
defisiensi besi terjadi bila : jumlah yang diserap untuk memenuhi kebutuhan
tubuh terlalu sedikitkurangnya pemasukan zat besi berkurangnya
zat besi dalam makananmeningkatnya kebutuhan akan zat besi
DefinisiAnemia kadar hemoglobin di
bawah normalPatokan: WHO (1972) :
anak sampai umur 6 tahun kadar Hb di bawah 11.0 g/dl
umur di atas 6 tahun kadar Hb di bawah 12 g/dl
Definisi (Cont’d)Anemia Defisiensi Besi:
anemia karena berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis, karena cadangan besi kosong (depleted iron store) mengakibatkan pembentukan Hb ↓↓
Ditandai dengan:anemia hipokro mikrositerbesi serum menurunTIBC (Total Iron Binding Capacity) meningkat,saturasi transferin menurunferitin serum menurunpengecatan besi sumsum tulang negatifrespon terhadap pengobatan dengan preparat besi
EpidemiologiAnemia paling sering di dunia khususnya
di daerah tropik dan negara berkembang berkaitan dengan taraf sosial ekonomi
Indonesia 55,5% balita di Indonesia menderita defisiensi zat besi
Metabolisme FeBesi (Fe) Trace Element yang sangat
dibutuhkan tubuhFe bersama dengan protein (globin) dan
protoporfirin mempunyai peranan yang penting dalam pembentukan Hb
Selain itu besi juga terdapat dalam beberapa enzim dalam metabolisme oksidatif, sintesis DNA, neurotransmitter, dan proses katabolisme.
Metabolisme Fe (Cont’d)Penyerapan Fe dipengaruhi oleh:
jumlah besi dalam makanan bioavailabilitas besi dalam makanan penyerapan oleh mukosa usus
Tubuh orang dewasa : zat besi sekitar 55 mg/kgBB atau sekitar 4 gramLebih kurang 67% zat besi tersebut dalam bentuk
hemoglobin30% sebagai cadangan dalam bentuk feritin atau hemosiderin3% dalam bentuk mioglobinsekitar 0,07% sebagai transferin0,2% sebagai enzimBayi baru lahir dalam tubuhnya mengandung zat besi sekitar
0,5 gram.
Metabolisme Fe (Cont’d)Fe absorbsi paling banyak di duodenumProses absorpsi besi dibagi menjadi 3 fase,
yaitu :Fase luminal diolah dalam lambung
Besi heme (daging dan ikan)Besi nonheme (tumbuh-tumbuhan)
pemacu absorpsi besi : “meat factors” dan vitamin C,
penghambat ialah tanat, phytat, dan serat (fibre).
Metabolisme Fe (Cont’d)Fase mukosal proses penyerapan dalam
mukosa usus yang merupakan suatu proses yang aktif.Penyerapan besi terjadi terutama melalui
mukosa duodenun dan jejunum proksimalFase korporeal Proses transportasi Fe
dalam sirkulasi, utilisasi oleh sel yang dibutuhkan, serta penyimpana (storage) oleh tubuh
Metabolisme Fe (Cont’d) Dalam tubuh Besi berupa:
1. senyawa besi fungsional besi yang membentuk senyawa yang berfungsi dalm tubuh
2. besi cadangan senyawa besi yang dipersiapkan bila masukan besi berkurang
3. besi transpor besi yang berikatan dengan protein tertentu mengangkut besi dari satu kompartemen ke kompartemen lainnya.
Metabolisme Fe (Cont’d)
Sintesis Hb dalam pembentukan eritrosit
HCl
Fe3+
Fe3+
Fe2+
FeX
Fe2+ Feritin
Labile Iron Pool
Fe dalam makanan
Transferin
Lambung
Usus
Sel Mukosa Usus (Mikrovili)
Plasma
Sumsum Tulang
Metabolisme Fe (Cont’d)Pengeluaran besi dari tubuh yang normal:
bayi 0,3-0,4 mg/harianak 4-12 tahun 0,4-2,5 mg/harilaki-laki dewasa 1,0-1,5 mg/hariwanita dewasa 1,0-2,5 mg/hariwanita hamil 2,7 mg/hari.
Metabolisme Fe (Cont’d)Kebutuhan besi dari bayi dan anak jauh lebih
besar dari pengeluarannya , karena dipergunakan untuk pertumbuhan.
Kebutuhan rata-rata seorang anak 5 mg/hari, tetapi bila terdapat infeksi dapat meningkat sampai 10 mg/hari.
Metabolisme Fe (Cont’d) Didalam tubuh cadangan besi ada 2 bentuk
1. feritin yang bersifat mudah larut tersebar di sel parenkim dan makrofag, terbanyak di hati.
2. hemosiderin yang tidak mudah larut, lebih stabil tetapi lebih sedikit dibandingkan feritin sel kupfer hati dan makrofag di limpa dan sumsum tulang.
Etiologi Kebutuhan yang meningkat secara fisiologis
Pertumbuhan Menstruasi
Kurangnya besi yang diserap. Masuknya besi dari makanan yang tidak adekuat Malabsorpsi besi
Perdarahan Kehilangan 1 ml darah kehilangan 0.5 mg Fe
Transfusi feto-maternal
Etiologi (Cont’d)Hemoglobinuria
Pada anak-anak yang memakai katub janung buatan Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH)
kehilangan besi melalui urin rata-rata 1,8-7,8 mh/hari
Iatrogenic blood lossIdiopatthic pulmonary hemosiderosisLatihan yang berlebihan
Etiologi (Cont’d)Menurut tingkatan umur: Bayi di bawah usia 1 tahun.
Kekurangan depot besi dari lahir, misalnya pada prematuritas, bayi kembar, bayi yang dilahirkan oleh ibu yang anemia, pertumbuhan cepat.
Pemberian makanan tambahan yang terlambat, yaitu karena bayi hanya diberi ASI saja.
Anak umur 1-2 tahun Infeksi yang berulang/menahun sepert enteritis,
bronkopneumonia. Masukan besi kurang karena tidak mendapat makanan
tambahan ( hanya minum susu). Malabsorbsi.
Anak umur lebih dari 5 tahun- masa remaja Kehilangan darah kronis karena infestasi parasit (amubiasis,
ankilostomiasis). Diet yang tidak adekuat. Menstruasi berlebihan.
PatofisiologiTahap pertama (iron depletion / iron
deficiency) berkurangnya cadangan besi atau tidak adanya cadangan besi
Tahap kedua (iron deficient erytropoietin atau iron limited erytropoiesis)suplai besi yang tidak cukup untuk menunjang
eritropoiesis Fe serum ↓ dan saturasi transferin ↓total iron binding capacity (TIBC) ↑ dan free
erytrocyt porphyrin (FEP) ↑
Patofisiologi (Cont’d)Tahap ketiga (iron deficiency anemia)
terjadi bila besi yang menuju eritroid sumsum tulang tidak cukup menyebabkan penurunan kadar Hb
Patofisiologi (Cont’d)Hb Tahap 1
NormalTahap 2sedikit menurun
Tahap 3 menurun jelas (mikrositik/hipokrom)
Cadangan besi (mg)Fe serum (μg/dl)TIBC (μg/dl)Saturasi tansferin(%)Feritin serum (μg/dl)Sideroblas (%)FEP(μg/dl SDM)MCV
<100normal360-39020-30<2040-60>30Normal
0<60>390<15<12<10<100normal
0<40>410<10<12<10>200Menurun
Manifestasi Klinis Gejala umum anemia
badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga mendenging
Gejala khas akibat defisiensi besi Koilonychia (kuku sendok) Atrofi papil lidah Stomatitis angularis Disfagia Atrofi mukosa gaster akhloridia Pica
Gejala penyakit dasar
Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan darah rutin:
HbPCVLeukositTrombosit
ditambah pemeriksaan indeks eritrosit, retikulosit, morfologi darah tepi
Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan status besi
Fe serumTotal iron binding capacity (TIBC)Saturasi transferinFEPFeritinApus sumsum tulang
Gambaran morfologi darah tepi ditemukaan keadaan hipokromik, mikrositik, anisositosis dan poikolisitiosis (dapat ditemukan sel pensil, sel target, ovalosit, mikrosit dan sel fragmen).
DiagnosisAda 3 Tahap
Tahap 1 menentukan adanya anemia dengan mengukur
kadar hemoglobin atau hematokrit Tahap 2
memastikan adanya defisiensi besi Tahap 3
menentukan penyebab dari defisiensi besi yang terjadi
Diagnosis (Cont’d) Kriteria Diagnosis Anemia Defisiensi Besi (Kerlin et al):
Anemia hipokromik mikrositer pada apusan darah tepi, atau MCV < 80 fl dan MCHC < 31% dengan salah satu dari:
Dua dari tiga parameter di bawah ini : Besi serum <50 mg/dl TIBC >350 mg/dl Saturasi transferin <15 %
Feritin serum <20 µg/dl Pengecatan sumsum tulang dengan biru prusia (Perl’s stain)
menunjukkan cadangan besi (butir-butir hemosiderin) negatif. Dengan pemberian sulfas ferosus 3x200 mg/hari atau preparat
besi lain yang setara selama 4 minggu disertai kenaikan kadar hemoglobin lebih dari 2 g/dl.
Diagnosis BandingAnemia Defisiensi Besi Anemia Akibat
Penyakit KronikTrait Thalassemia Anemia Sideroblastik
Derajat anemia Ringan sampai berat Ringan Ringan Ringan sampai berat
MCV Menurun Menurun / N Menurun Menurun / N
MCH Menurun Menurun / N Menurun Menurun / N
Besi serum Menurun Menurun Normal Normal
TIBC Meningkat Menurun Normal / ↑ Normal / ↑
Saturasi transferin Menurun < 15%
Menurun / N 10-20% Meningkat >20% Meningkat >20%
Besi sumsum tulang Negatif Positif Positif kuat Positif dengan ring sideroblast
Protoporfirin eritrosit Meningkat Meningkat Normal Normal
Feritin Serum Menurun <20µg/dl Normal 20-200 µg/dl Meningkat >50µg/dl Meningkat >50µg/dl
Elektroforesis Hb Normal Normal Hb.A2 meningkat Normal
Penatalaksanaan Terapi Kausal
Penyakit yang mendasari pengobatan cacing tambang, pengobatan hemorroid, pengobatan menorhagia
Penatalaksanaan (Cont’d)Pemberian Preparat Besi
Pemberian preparat besi peroral ferrous sulphate (sulfas ferosus) preparat
pilihan pertama (murah & efektif ) Dosis anjuran adalah 3x200 mg (200 mg sulfas
ferosus mengandung 66 mg besi elemantal) Pemberian sulfas ferosus 3x200 mg mengakibatkan absorpsi besi 50 mg per hari yang dapat meningkatkan eritropoesis 2-3 kali normal
Preparat lain : ferrous gluconate, ferrous lactate, dan ferrous succinate
wanita hamil: pemberian folat (500μg) dan zat besi (120 mg) akan bermanfaat
Penatalaksanaan (Cont’d)Pemberian preparat besi parenteral
Dilakukan atas indikasi: Intoleransi terhadap pemberian besi per oral Kepatuhan terhadap obat yang rendah Gangguan pencernaan seperti kolitis ulseratif yang dapat
kambuh jika diberikan besi Penyerapan besi terganggu, misalanya pada gastrektomi Kehilangan darah yang bayak sehingga tidak cukup
dikompensasi oleh pemberian besi oral, misalnya pada hereditary hemorrhagic teleangiectasia
Kebutuhan besi yang besar dalam waktu pendek, seperti pada kehamilan trimester 3 atau sebelum operasi
Defisiensi besi fungsional relatif akibat pemberian eritropoetin pada anemia akibat penyakit kronik
Penatalaksanaan (Cont’d)Preparat: iron dextran complex (mengandung
50 mg besi/ml), iron sorbitol citric acid complex, iron ferric gluconate, dan iron sucrose yang lebih aman
Pemberian Inra Muskular Nyeri dan memberikan warna hitam di kulit
Dihitung dengan rumus:Kebutuhan besi (mg) = (15-Hb sekarang) x BB x 2,4 + 500 atau 1000
mg
Penatalaksanaan (Cont’d)Pengobatan Lain
Diet : sebaiknya diberikan makanan bergizi dengan tinggi protein terutama yang berasal dari protein hewani.
Vitamin C, diberikan 3x100 mg per hari untuk meningkatkan absorpsi besi
Transfusi Darah. Anemia defisiensi besi jarang memerlukan transfusi darah. Dilakukan atas indikasi : Adanya penyakit jantung anemik dengan ancaman payah
jantung Anemia yang sangat simtomatik, misalnya anemia dengan
gejala pusing yang sangat menyolok Pasien yang memerlukan peningkatan kadar hemoglobin
yang cepat seperti pada kehamilan trimester akhir atau preoperasi.
Pencegahan Pendidikan kesehatan, yaitu :
Kesehatan lingkungan, misalnya tentang pemakaian jamban dan perbaikan lingkungan kerja, misalnya pemakaian alas kaki
Penyuluhan gizi : untuk mendorong konsumsi makanan yang membantu absorpsi besi
Pemberantasan infeksi cacing tambang sebagai sumber perdarahan kronik yang paling sering di daerah tropik.
Suplementasi besi, terutama untuk segmen penduduk yang rentan, seperti ibu hamil dan anak balita.
Fortifikasi bahan makanan dengan besi
Prognosis Baik Bila etiologinya hanya defisiensi saja dan
penyakit penyebab bisa ditangani dengan adekuat
Kegagalan pengobatan dapat terjadi bila: Diagnosis salah Dosis obat tidak adekuat Preparat Fe yang tidak tepat dan kadaluarsa Perdarahan yang tidak teratasi atau perdarahan yang
tidak tampak berlangsung menetap. Disertai penyakit yang mempengaruhi absorpsi dan
pemakaiam besi Gangguan absorpsi saluran cerna