COMPLICACIONES POST DIALISIS

Dr. P. HERRERA AÑAZCONEFROLOGO HN2M

SPN - ISN

PACIENTES EN DIÁLISIS EN EL PERÚ

PROPORCIÓN DE LA ERC SEGÚN ESTADÍOS

• En pacientes en ERCG5 planteamos TRR

• TRR: Trasplante renal y diálisis (HD ó DP)

• Mas de 1.4 mll de personas se dializan en el mundo con un crecimiento anual de 10 al 20%

• Hemodiálisis mas usada: Hemodiálisis Crónica Convencional

• EsSalud 2010: 7,472 pacientes con ERCG5D en todo el Perú.

• 1,110 (14,86%) pacientes en Diálisis Peritoneal y 6,362 (85,14%) en Hemodiálisis.

• Se cree que en el Perú hay 600 pmh con ERCG5 (17,400).

• Costo de HD:– Essalud 2010: 68’000000 (9100 dólares/paciente)– MINSA : 12,852 USD.

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN EL PERÚ

• La HD ha mejorado mortalidad vs. los que no se realizan

• A pesar de los avances tecnológico: Mortalidad sigue siendo alta (50 a 60% a los 5 años)

• Complicaciones propias de la ERC y las comorbilidades

Mortalidad de la ERC en comparación a otras enfermedades crónicas

• Existen complicaciones propias de las TRR tanto agudas como a largo plazo (vg. Amiloidosis, aneurismas en FAV, etc)

• Dentro de las complicaciones agudas : Intra diálisis y después de la diálisis.

• Las complicaciones mas frecuentes son las intradiálisis

COMPLICACIONES INTRADIÁLISIS

• Hipotensión 25 a 55%• Calambres 5 a 20%• Nausea y Vómitos 5 a 15%• Cefaleas 5%• Dolor torácico 2 a 5%• Dolor de espalda 2 a 5%• Prurito 5%• Fiebre y escalofríos < 1%

UptoDate 2012

• Otras complicaciones intradiálisis: - Síndrome de desequilibrio en diálisis - Reacción al dializado (Snd 1er uso) - Arritmias - Muerte súbita - hemólisis

American Journal of Kidney Diseases, Vol 45, No 6 (June), 2005

COMPLICACIONES POST DIALISIS

• Hipotensiones• Hipertensión Arterial post Diálisis• Síndrome de Desequilibrio• Fatiga post diálisis• Calambres• Alcalosis Metabólica• Hipokalemia

HIPOTENSIONES

• El modelo cinético de la Urea: Adecuación en diálisis

• MCU: No adecúa el estatus de volumen y sodio

• Multifactorial y sin terapias efectivas completamente demostradas

• Clínica: Cefalea, nausea, calambres, alteración del nivel del sensorio

• Tener en cuenta que existen casos de Hipotensiones asintomáticas.

• ¿Monitoreo continuo de la PA?

• Patogénesis - Remoción de volumen plasmático - Déficit de hormonas presoras - Transf de energía termal = Vasodilatación - Disfunción autonómica - Bio compatibilidad de las membranas - Antihipertensivos

American Journal of Kidney Diseases, Vol 45, No 6 (June), 2005

HERRAMIENTAS PARA EVALUAR EL PESO SECO DEL PACIENTE

J Am Soc Nephrol 19: 8–11, 2008

BIOIMPEDANCIA

FACTORES DE RIESGO PARA LA HIPOTENSION

• Pacientes diabéticos• Pacientes con ECV (ICC, enf valvular, enf pericárdica)• Pacientes desnutridos• Pacientes con neuropatía o disfunción autonómica• Pacientes con anemia severa• Pacientes ancianos• Pacientes con PAS< 100 mhg antes de la HD• Pacientes con altos requerimientos de UF

KDOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients 2002

CONSECUENCIAS DE LA HIPOTENSIÓN INTRADIALISIS

• Aumento de mortalidad:

- UF > 13 ml/kg/hora = >mortalidad (HR: 1.71)

- Ganancia de peso inter dialítico: Mortalidad

- Stunnig Cardiaco: Hipotensiones silentes.

Seminars in Dialysis—Vol 25, No 3 (May–June) 2012

Flujo sanguíneo miocárdico en HD Predictores de Disfunción cardiaca

• Tasa de UF• Hipotensión • Temperatura del dializado

Clin J Am Soc Nephrol 3: 19–26, 2008 Hemodialysis International 2010; 14:447–450

• Consecuencias neurológicas: Alteraciones cognitivas

Seminars in Dialysis—Vol 25, No 3 (May–June) 2012

Tratamiento de la hipotensión intra diálisis

• Evaluar el estado de hidratación regularmente• Usar métodos objetivos en hipotensión frecuentes• PA y FC deben ser medidos frecuentemente• Evaluación cardiaca en hipotensión frecuente• Sal no debe ser > 6g/dia• No comer antes de la diálisis• Optimizar UF• Perfil de UF no debe ser usada

EBPG guideline on haemodynamic instability 2007

• Control de volumen sanguíneo automatizado• Ajuste manual de UF• No usar rutinariamente Na > de 14.4• Usar dializado con Ca de 1.5 mmol/l• No usar dializado con Mg < de 0.5 mmol/l• Dializado frio (35 a 36°) . Bajar cada 0.5° • Hemodiafiltración no es de primera línea• UF aislada no debe ser usada regularmente• Se puede prolongar el tiempo o frcuencia de HD

EBPG guideline on haemodynamic instability 2007

• Evitar antihipertensivos pre diálisis en casos frecuentes

• Midodrine puede usarse como alternativa• L Carnitina puede usarse como alternativa• Posición Trendelemburg. Eficacia limitada• Parar la UF y usar solución salina• Coloides , solo si la solución salina falla

EBPG guideline on haemodynamic instability 2007

Diálisis con Biofeedback contra la hipotensión y la hipovolemia: Una revisión sistemática y Metaanalisis

Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 182–191

HIPERTENSION ARTERIAL POSTDIALISIS

• incremento de PAM mayor de 15 mmHg al finalizar o durante la diálisis o un incremento PAS mayor de 10 mmHg con respecto a su valor pre diálisis

• 5 – 15% de los pacientes en hemodiálisis

• Etiopatogenia: alteraciones en el NO y endotelina

Rev Soc Peru Med Interna 2011; vol 24 (II)

• Factores de riesgo: - Hipoalbuminemia - Ancianos - Raza negra - Bajo peso interdialítico - Alto índice cardiotoráxico

Am J Kidney Dis. 2010;55:580-589

Aumento de la presión arterial postdiálisis predice resultados a largo plazo en pacientes en hemodiálisis crónica: Un estudio

prospectivo observacional cuatro años

• Un aumento de 5 mmhg post diálisis predice mortalidad a los 4 años

• Está relacionado con el ICT

BMC Nephrology 2012, 13:12

HIPERTENSIÓN ARTERIAL E HIPERTENSIÓN PARADÓJICA EN LOS PACIENTES EN HEMODIÁLISIS

• La HTAP en el Perú 12%

• Su prevalencia disminuye con el uso de ARA2 y menos hipoalbuminemia

Rev Soc Peru Med Interna 2011; vol 24 (II)

• Tratamiento de la HTAP - Aumentar UF - Uso de IECA /ARA 2 pre diálisis - Mejorar la hipo albuminemia - Evaluaciones Cardiovasculares

SINDROME DE DESIQUILIBRIO

• Ocurre frecuentemente al inicio de la HD puede presentarse al final

• Patogénesis - Rápido intercambio de solutos en SNC - Rápido cambio de PH en el SNC

• Da como consecuencia aparición de edema cerebral

• Clínica: Mareos, nauseas, cefalea, fatiga• Puede llegar hasta convulsiones y coma

BMC Nephrology 2004, 5:9

TRATAMIENTO DEL SINDROME DE DESEQUILIBRIO

• Las recomendaciones son basado en opiniones de expertos

- Usar dializador con área de superficie pequeña - Reducir el flujo de sangre y dializado - Dializado con Na alto - Uso de manitol previo a la HD (Urea alta)

American Journal of Kidney Diseases, Vol 45, No 6 (June), 2005

FATIGA POST DIALISIS

• Prevalencia de fatiga: 60 – 97%

• Test que evalúan fatiga: Causa de controversia (SF-36 vitality scale, fatigue severity scale (FSS), brief fatigue inventory (BFI), multidimensional fatigue inventory (MFI)

• Es mayor en HD

• Es un factor importante relacionado a la calidad de vida

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA FATIGA

American Journal of Kidney Diseases, Vol 52, No 2 (August), 2008

FACTORES ASOCIADOS A FATIGA

Seminars in Dialysis—Vol 24, No 5 (September–October) 2011

• Resultados asociados a fatiga

- Relacionado a menor calidad de vida

- Está relacionado a aumento de eventos CV

- Relacionado a aumento de mortalidad: Inflamación Seminars in Dialysis—Vol 24, No 5 (September–October) 2011

Fatiga predice eventos CV Fatiga predice mortalidad

Clin J Am Soc Nephrol. 2010 April; 5(4): 659–666 CJASN 2009 4:1779-1786

TRATAMIENTO DE LA FATIGA POST DIALISIS

• Medidas farmacológicas - L Carnitina - Hormona de Crecimiento - Decanoato Nandrolone - Vitamina C

• Medidas no farmacológicas - Ejercicios y Yoga - Acupuntura - Técnica de diálisis

Seminars in Dialysis—Vol 24, No 5 (September–October) 2011

CALAMBRES POST DIALISIS

• Varia entre 5 a 20% post diálisis• Es multifactorial y de fisiopatología poco clara• Factores de riesgo: - Hipotensión - Hipovolemia - Hipomagnesemia - Hipocalcemia - Déficit de carnitina

Malluche et al. - Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation - II-4

TRATAMIENTO AGUDO DE LOS CALAMBRES

• Si es concomitante a hipotensión: Protocolo

• Si no hay hipotensión: - 5 a 20 ml de solución hipertónica (23.5%) 3 a 5 min - 50 ml de Dextrosa al 50% - 100 ml de manitol al 20%

Malluche et al. - Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation - II-4

PREVENCIÓN DE CALAMBRES

• Terapia farmacológica

- Quinina: 250 a 300 mg VO antes de HD o dormir

- Vitamina E: 400 UI bid V.O - L carnitina

Malluche et al. - Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation - II-4

Efecto de la L carnitina en la hipotensión relacionada a diálisis y calambres: Un Meta análisis

Am J Kidney Dis 52:962-971.2008

Alcalosis Metabólica e Hipokalemia

• Alcalosis es secundaria a: - diálisis prolongada con Buffer < 40 mmol - Anticuagulación con Citrato de Sodio

• Hipokalemia secundaria a: - Terapia contra hiperkalemia previa - Dializado bajo en potasio

Malluche et al. - Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation - II-4

• Consecuencias de la Alcalosis e Hipokalemia

- Aumento de frecuencia de arritmias - Parestesias y fatiga muscular - Hipocalcemia (Convulsiones en casos severos) - La coexistencia de ambos empeora el cuadro

Malluche et al. - Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation - II-4

• Precauciones - Evaluar los valores de K y HCO3 previo a la diálisis - Suspender terapia para hiperkalemia previa a la diálisis