Presentacion quilotorax yesenia

Expositor: Dra. Yesenia Martinez PerezTutor : Dra . Cecilia Febres

Caracas; Julio de 2.009

Fisiología

• El cuerpo humano dispone de una red de capilares linfáticos que actúan como un sistema de drenaje, retirando el exceso de líquidos, proteínas y macromoléculas del espacio intersticial y retornándolos a la circulación sanguínea. Este líquido recogido y transportado recibe el nombre de linfa.

• La linfa que proviene del tracto gastrointestinal durante la absorción de nutrientes tiene aspecto lechoso, debido a su alto contenido en lípidos, y recibe el nombre de quilo.

IGNACIO BENÍTEZ, CRISTINA COPONS Y FÉLIX CASTILLO Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Servicio de Neonatología. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona. España An Pediatr

Contin. 2008;6(3):159-165.

LA CIRCULACIÓN LINFÁTICA :

• Controla y mantiene el equilibrio entre los líquidos. Intravascular e intersticial.

• Previene la aparición de edema.

• Mantiene la circulación de linf. E inmunoglobulinas a través del espacio intersticial , extracción de materiales o microorganismos extraños.

• En la digestión principal vía de transporte hasta la circulación sistémica de colesterol y ácidos grasos de cadena larga absorbidos desde el tracto digestivo.

• Los ácidos grasos de cadena media y corta se absorben directamente en el sistema portal, un hecho que sustenta la base del tratamiento médico del quilotórax.

• El flujo basal de linfa se ha estimado alrededor de 1,38 ml/kg/h, valor que se incrementa significativamente en relación con las comidas.

IGNACIO BENÍTEZ, CRISTINA COPONS Y FÉLIX CASTILLO Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Servicio de Neonatología. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona. España An Pediatr Contin. 2008;6(3):159-165.

• El drenaje linfático de las extremidades inferiores, pelvis, la mayor parte del abdomen, brazo izquierdo, tórax izquierdo y lado izquierdo de la cabeza vierte al conducto torácico.

• El drenaje del brazo derecho, pulmón derecho, lado derecho de la cabeza, cuello, diafragma derecho e hígado aboca al conducto linfático derecho.

• Las variaciones anatómicas del conducto torácico son frecuentes.

• Patrón anatómico definido como normal: la confluencia de los vasos linfáticos de la cavidad peritoneal y de la parte inferior del cuerpo, en la proximidad del borde inferior de la II vértebra lumbar, se conforma cisterna quilosa o cisterna de Pecquet.

• Esta estructura determina la terminación de la circulación linfática abdominal retroperitoneal y el inicio del conducto torácico.

• Atraviesa el diafragma a través del hiato aórtico, por detrás de la aorta, y asciende a la derecha de la columna vertebral.

• A la altura de la 5.ª vértebra

dorsal, se dirige a la izquierda, cruza la línea media y continúa hacia arriba por detrás del esófago, ascendiendo hasta el mediastino superior para abocar en el sistema venoso, cerca de la unión entre las venas yugular interna y subclavia del lado izquierdo.

IGNACIO BENÍTEZ, CRISTINA COPONS Y FÉLIX CASTILLO Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Servicio de Neonatología. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona. España An Pediatr

Contin. 2008;6(3):159-165.

• La lesión u obstrucción del conducto torácico en un nivel inferior A la 5.ª vértebra dorsal dará lugar A la aparición de quilotórax de localización derecha.

• En un punto superior sería izquierdo, y a la altura de esa 5.ª vértebra dorsal podría originar un quilotórax bilateral.

• El conducto linfático derecho vacía la linfa en la circulación. Venosa, en la unión de la vena yugular interna Y de la subclavia del lado derecho.

QUILOTORAX

• El quilotórax es una acumulación de linfa en la cavidad pleural.

• Descrito por primera vez por pisek1 en 1917.

• Es la causa más frecuente de derrame pleural en el recién nacido. Se describen

ETIOLOGIA

McGrath E, Blades Z, Anderson P. Chylothorax: Aetiology, diagnosis and therapeutic options Respiratory Medicine 2010; 104: 1-8

M. Soto-Martinez, J. Massie . Chylothorax: Diagnosis and Management in Children. Paediatric Respiratory RevieW 2009; 10: 199–207

Cortés-Télles A, Rojas-Serrano J, Torre-Bouscoulet L. Quilotórax: frecuencia, causas y desenlaces. Neumol Cir Torax 2010; 69 (3):157-162

Clínica Mayo (2005): Estudio retrospectivo La etiología del quilotoráx en 203 pacientes: 50% era post quirúrgico

Doerr CH, Allen MS, Nichols FC, 3rd, Ryu JH. Etiology of chylothorax in 203 patients. Mayo Clin Proc 2005;80:867- 870.

INCIDENCIA

INCIDENCIA DE QUILOTÓRAX EN NIÑOS POSTOPERADOS DE CARDIOPATÍAS

CONGÉNITAS

Büttiker V, Sergio Fanconi S, Burger R. Chylothorax in Children Chest 1999;116;682-687

INCIDENCIA DE QUILOTÓRAX EN NIÑOS POSTOPERADOS DE CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

RESUMEN DE LOS CASOS SECUNDARIOS A CIRUGÍA CARDÍACA POR CARDIOPATÍA CONGÉNITA TIPO DE CARDIÓPATA CONGÉNITA CIRUGIA REALIZADA.

Tipo de cardiopatıa congênita

Cortocircuitos izquierda-derecha (3) • (CIA) • (CIV)• CIA y ductus• CAVC Anomalıas aórticas (5)• Recoartacion de aorta Coartacion con VDDS y

CIV Coartacion con canal A-V incompleto • Doble arco aórtico Coartacion de aorta Obstrucción del tracto de salida del ventrículo

derecho (4) • Tetralogía de Fallot Tetralogía de Fallot con

atresia pulmonar• Ventrículo derecho de doble salida (VDDS) Atresia pulmonar con atresia tricuspıdea e

hipoplasia de ventrı´culo derecho Sındromes de ventrıculo izquierdo hipoplasico

(5) En el contexto de cardiopatı´a compleja (3) Transposiciones de grandes arterias (2)

Correctora (1) Con CIV y estenosis pulmonar (1)

Cirurgia realizada

Correctora (3)

Correctora (5)

Correctora (3)

Glenn (1)

Norwood (2)

(2) Glenn Glenn (1

quilotoax: experiencia en una unidaddecuidados intensivos pediátricos j. lumbreras fernandeza, y j.i.sanchezdı azb a departamento depediatrıa,hospitaluniversitario12deoctubre,madrid,espan˜a b unidad decuidadosintensivospediatricos,hospitaluniversitario12deoctubre,madrid,espan˜a

QUILOTÓRAX EN NIÑOS POSTOPERADOS DE CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

Pérez G, Guerra Y, Escobar V, Ramos M, Figueredo J, Guerra F. HCIL Agosto 2006 – Mayo 2009

De 1605-CCV:

•Se complicaron con quilotórax 13 (incidencia 0.809%)

•Edad: 3meses a 18años, genero femenino 61.53%, peso 8.37±10.13Kg.

•CC: canal AV (n3) , TOF (n3), D-TGA (n2), n1: DTSVD, PCA, CIV, ventrículo único y estenosis mitral

•Se realizaron 2 Glenn, 1 Fontan y 10 biventriculares.

CARACTERISTICAS CLINICAS

CUADRO CLÍNICO Síntomas

- Disnea progresiva- Dolor torácico que aumenta con los movimientos- Tos seca

Signos- Disminución de la movilidad- Disminución de las vibraciones vocales- Disminución del murmullo vesicular- Matidez a la percusión

DIAGNOSTICO

•Drenaje persistente por Tubo de tórax

•Liquido no siempre es lechoso -50%- (seroso, amarillo, verdoso, sero-sanguinolento, sangriento)

Diagnóstico

Mallick , A. and Bodenham, R. Disorders of the lymph circulation: their relevance to anaesthesia and intensive care. British Journal of Anaesthesia , 2003; 91 (2): 265-72 .

CARACTERISTICAS DEL QUILO:

• Apariencia lechosa.

• pH: 7.4±7.8.

• Densidad: 1012±1025.

• Estéril (Bacteriostático).

• Globulos blancos (Linfocitos T): 400-7000 cel/ml.

• Proteínas totales: 3g/dL.

• Albúmina: 1-3 g/dL.

• Triglicéridos: >110mg%.

• Fibrinógeno: 150±250 mg L.

• Grasas totales: 0.5-6g/dl.

• Triglicéridos pleurales> Valor plasmático (>1).

• Colesterol< Valor plasmático (<1).

• Quilomicrones (Electroforesis)

• Glucosa: >60 mg%.

• Electrólitos iguales a los séricos. (Excepto , Ca)

DIAGNOSTICO

Cortés-Télles A, Rojas-Serrano J, Torre-Bouscoulet L. Quilotórax: frecuencia, causas y desenlaces. Neumol Cir Torax 2010; 69 (3):157-162

Quilomicrones en liquido pleural

Triglicéridos >110mg/dl y Colesterol 200mg/dl

Linfocitos >100ocel/ml

Fuga de quilo a cavidad pleural por Linfangiografia

OTROS METODOS DIAGNOSTICO

o LINFOCISTIGRAFIA

o TAC TORAX

o RMN TORAX

o CIRUGÍA TRANSTORACICA VIDEO ASISTIDA (VATC)

Ecografía Pleural• Se realiza ante la sospecha de derrame pleural encapsulado• Permite diferenciar derrames loculados de masas pleurales, así

como guiar la toracocentesis en derrames complicados. • Proporciona una información muy superior a cualquier otra técnica

( incluida el TAC)

TAC Torácica

• Asociación de derrame con engrosamiento pleural, sobretodo si es irregular.

• Implantes neoplásicos en pleura parietal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

CIRUGIA2 – 4 sem

MODIFICACIONES DIETETICAS

TRIGLICERIDOS

SOMATOSTATINA Y ANALOGOS SINTETICOS

CIRUGIA

QUILOTÓRAX EN NIÑOS POSTOPERADOS DE CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

Pérez G, Guerra Y, Escobar V, Ramos M, Figueredo J, Guerra F. HCIL Agosto 2006 – Mayo 2009

De 1605-CCV: Manejo nutricional:• dieta absoluta 1.71±3.54d•nutrición parenteral 10.91±1.41d•enteral. 5.48±3.39d, triglicéridos de cadena media 6.49±8.92dSomatostatina al 61.53%•Dosis 1.99±0.83mcg/kg/Hs,(IC.95%1.541-2.439)

Tubo para drenaje •(N11) y sin drenaje (n2), con 5.05±8.57d de duración del drenaje.•3 pacientes que duraron más de 25días•El comportamiento del drenaje fue inicialmente en ascenso, con pico 4-5d y luego descendió al 7d, hasta desaparecer en respuesta a usar somatostatina. Estancia 16.90±32.61 dPleurodesis: 2pacientes

GRACIAS…

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