Post on 31-Aug-2019
Sistemática de estudio de las anemias
Más allá del déficit de hierro
Dra. María Cristina Rapetti
Hospital del Niño – San Justo
La Matanza
LABORATORIO BASICOHemograma: hematocrito – concentración de hemoglobina – recuento de leucocitos –recuento de plaquetas – fórmula leucocitaria – descripción de la morfología de los eritrocitos
Recuento de reticulocitos
ANAMNESIS
EXAMEN FISICO
VCM < 70 (78) fLMicrocítica
VCM > 100 fLMacrocítica
VCM 70 (78) - 100 fLNormocítica
Clasificación de la anemia por VCM
A- Trastornos del metabolismo del hierroAdquiridos Hereditarios
B- Trastornos de la hemoglobinaAlteraciones Cuantitativas= Talasemias Alteraciones Cualitativas= Hemoglobinopatías estructuralesAlteraciones Cualicuantitativas= Hemoglobinopatías talasémicas
Causas de anemia microcítica hipocrómica
A- Trastornos del metabolismo del hierroAdquiridos
Deficiencia Anemia ferropénicaMala utilización Anemia de la inflamación
HereditariosTrastornos del metabolismo del hierro Intracelular Anemia sideroblásticaTrastornos del metabolismo del hierro Extracelular IRIDA
AtransferrinemiaAceruloplasminemia
Causas de anemia microcítica hipocrómica
B- Trastornos de la hemoglobinaAlteraciones Cuantitativas= Talasemias b– Talasemiasa- TalasemiasAlteraciones Cualitativas= Hemoglobinopatías estructuralesHb S - Hb C – Hb EAlteraciones Cualicuantitativas= Hemoglobinopatías talasémicasHb Constant Spring
Causas de anemia microcítica hipocrómica
TrastornoCantidad de
globina sintetizada
Estructura Primaria
Sindromes Talasémicos
Disminuida o Ausente Normal
Hemoglobinopatía Estructural Normal Anormal
HemoglobinopatíaTalasémica Disminuida Anormal
Hb, VCM, HCM y CHCM disminuidosFROTIS: Hipocromía, anisocitosis con microcitosis, con o sin poiquilocitosis
Paciente con anemia microcítica hipocrómica
Paciente con marcada hipocromía y marcada microcitosis
Paciente con moderada hipocromía, marcada microcitosis y leve poiquilocitosis
ANAMNESIS
Hb, VCM, HCM y CHCM disminuidosFROTIS: Hipocromía, anisocitosis con microcitosis, con o sin poiquilocitosis
Paciente con anemia microcítica hipocrómica
Factores de Riesgo para Ferropenia
FerropeniaPoblaciones en Riesgo
Recién Nacidos PretérminoGemelaresEtapas de rápido crecimiento Introducción temprana de leche de vacaNutrición inadecuada Sindromes de malabsorción Patologías con pérdidas de sangre crónica
Factores de Riesgo para Ferropenia
ANAMNESIS
Hb, VCM, HCM y CHCM disminuidosFROTIS: Hipocromía, anisocitosis con microcitosis, con o sin poiquilocitosis
Paciente con anemia microcítica hipocrómica
Coexistencia de Enfermedades
Crónica
Antecedentes Familiares de
Anemias Hereditarias
Sin Antecedentes Importantes
ANAMNESISCoexistencia de Enfermedades
Crónica
Antecedentes Familiares de
Anemias Hereditarias
Sin Antecedentes Importantes
Estudiar perfiles de Hierro
Hb, VCM, HCM y CHCM disminuidosFROTIS: Hipocromía, anisocitosis con microcitosis, con o sin poiquilocitosis
Paciente con anemia microcítica hipocrómica
Factores de Riesgo para Ferropenia
ANAMNESIS
Coexistencia de Enfermedades
Crónica
Antecedentes Familiares de
Anemias Hereditarias
Con o sin
Con o sin
Prueba Terapéutica
Hb, VCM, HCM y CHCM disminuidosFROTIS: Hipocromía, anisocitosis con microcitosis, con o sin poiquilocitosis
Paciente con anemia microcítica hipocrómica
ANAMNESIS
Positiva
Prueba Terapéutica
Negativa
Paciente con anemia microcítica hipocrómica
Sulfato ferroso3 a 6 mg/kilo/día calculado en base a hierro elemental
1 a 3 tomas alejadas de las comidasDurante 1 mes
Prueba Terapéutica
Respuesta Terapéutica
Pico reticulocitarioEntre 5º y 1 0º día
Aumento de la concentración de Hb al mes de iniciado el tratamiento: por lo
menos 1 g/dL
ANAMNESIS
NegativaPositiva
Prueba Terapéutica
Tratamiento
Paciente con anemia microcítica hipocrómica
Sulfato Ferroso
3 a 6 mg/Kg/día(calculada en base a hierro elemental)
Dosis de Tratamiento de la Anemia Ferropénica
El doble de tiempo que requirió
la normalización de la hemoglobina
Duración del Tratamiento
ANAMNESIS
NegativaPositiva
Prueba Terapéutica
Tratamiento
Paciente con anemia microcítica hipocrómica
ALTA
ANAMNESIS
NegativaPositiva
Prueba Terapéutica
Tratamiento • Reevaluar• Reinterrogar
Paciente con anemia microcítica hipocrómica
ALTA
• Reevaluar dosis y preparado indicado• Confirmar cumplimiento de la indicación• Reinterrogar sobre antecedentes• Evaluar cambio de preparado• Evaluar cambio de vía de administración de oral a parenteral• Hemograma no coincidente con cuadro infeccioso agudo
Paciente con anemia microcítica hipocrómica
• Reevaluar dosis y preparado indicado• Confirmar cumplimiento de la indicación• Reinterrogar sobre antecedentes• Evaluar cambio de preparado• Evaluar cambio de vía de administración de oral a parenteral• Hemograma no coincidente con cuadro infeccioso agudo
Paciente con anemia microcítica hipocrómica
REEVALUAR MORFOLIGIA ERITROCITARIA
ANAMNESIS
NegativaPositiva
Prueba Terapéutica
Tratamiento Reevaluar
Alta
Curación No corrección de Hb y/o VCM y
morfologíaEstudiar perfiles de
Hierro
Paciente con anemia microcítica hipocrómica
Clasificación de la anemia por VCM
o Ferremiao Transferrina unida a hierro (TIBC)o % de saturación (ferremia x 100/TIBC)o Ferritina
Parámetros a estudiar del metabolismo de hierro
Hierro FuncionalFerremia-% saturación
Hierro de DepósitoFerritina
Parámetros a estudiar del metabolismo de hierro
Clasificación de la anemia por VCM
Hierro Funcional Disminuidoy
Hierro de depósito Disminuido
Anemia Ferropénica
Tratar Reevaluar IRIDA
Paciente con anemia microcítica hipocrómica
Hierro Funcional Normal con
Hierro de depósito Normal
Electroforesis de hemoglobinaCuantificación de Hb A2
Cuantificación de Hb Fetal
Paciente con anemia microcítica hipocrómica
Normal Anormal
Hierro Funcional Normal con
Hierro de depósito Normal
MORFOLOGIA ERITORCITARIAElectroforesis de hemoglobina
Cuantificación de Hb A2 y de Hb Fetal
Paciente con anemia microcítica hipocrómica
Electroforesis de Hemoglobina pH alcalino
CONTROL
siembra
Hb AHb F
Hb S – DHb A2 – C - E
Electroforesis de Hemoglobina pH ácido
Hb CHb S
Hb A A2 D EHb F
siembra
CONTROL
Hb S
Sustitución de un ácido glutámico por valina en beta6
Alteraciones de la hemoglobinaMorfología eritrocitaria
Hemoglobinopatías – Drepanocitosis – Hb S
Prueba de falciformación
Hemoglobina S heterocigota
9-4-15
Hemoglobina CÁcido glutámico por lisina en beta6
Alteraciones de la hemoglobinaMorfología eritrocitaria
Hemoglobinopatías – Hemoglobina C
Hb C heterocigota
Hb A2 - C
control
control
Hb C
14-8-14
Normal Anormalb-Talasemia
Hemoglobinopatías
Hierro Funcional Normal con
Hierro de depósito Normal
MORFOLOGIA ERITORCITARIAElectroforesis de hemoglobina
Cuantificación de Hb A2 y de Hb Fetal
Paciente con anemia microcítica hipocrómica
Incidencia de sindromes talasémicos en distintas poblaciones
Sur de Italia y Grecia: 10% de heterocigotas para beta talasemia (hasta 30% en Sicilia y algunas islas Griegas)
Negros: <5% de alfa o beta talasemiaSudeste asiático: 20% de heterocigotas para alfa (principalmente) y beta talasemia
Argentina: 1% de heterocigotas para beta talasemia
β-TALASEMIA
Es un trastorno en la síntesisde la cadena β de la globina
βº talasemia: Ausencia de síntesis
β+ talasemia: Disminución de síntesis
Cuadros Clínicos (Fenotipos)
Talasemia menor
Talasemia intermedia
Talasemia mayor
Cuadros Clínicos (Fenotipos)
Talasemia menor Asintomático o Anemia leve de leve a moderada
Talasemia intermedia Anemia moderada a severa (Hb >7,5 g/dL) Presentación después de los 2 años Requerimiento transfusional ocasional
Cuadros Clínicos (Fenotipos)
Talasemia mayor Anemia severa (Hb <7,5 g/dL) Presentación antes de los 2 años Requerimiento transfusional muy frecuente
Cuadros Moleculares (Genotipos)
Heterocigota
Homocigota
Doble Heterocigota
Heterocigota
FUNDATAL
Doble Heterocigota
FUNDATAL
β-TALASEMIA MENOR
β-TALASEMIA MAYOR
Alteraciones de la hemoglobinaMorfología eritrocitaria
Talasemias
Anemia microcítica hipocrómica persistente sin respuesta al tratamiento con hierro
VCM disminuido no atribuible a ferropenia
Cuadro hematológico similar en familiares (padres, hermanos, abuelos, tíos, primos)
Antecedentes familiares de talasemia (padres, hermanos, abuelos, tíos, primos)
β-Talasemia menor¿Cuándo sospecharla?
β-talasemiaLO IMPORTANTE!!!!
o ESTUDIO FAMILIARo ESTUDIO DE LA PAREJAo CONSEJO GENETICO
Hb A2 (5,4%) aumentada en Calle 3
17-8-12
Clasificación de la anemia por VCMAnemia microcítica hipocrómica
a- TalasemiaHemoglobinopatías
b-TalasemiaHemoglobinopatías
Hierro Funcional Normal con
Hierro de depósito Normal
Normal Anormal
MORFOLOGIA ERITORCITARIAElectroforesis de hemoglobina
Cuantificación de Hb A2 y de Hb Fetal
α-talasemias
αα / αα αα / − −αα / α − α− / − − − − / − −
Hb Hα0 tal.α+ tal.Normal Hb Bart’s
α− /α −
o Portador asintomático (α+)o Hemograma normal
o Portador (α0)o Anemia microcítica hipocrómica
o Enfermedad por Hb H (β4)o Anemia hemolítica crónica con cuerpos de inclusión
ο α−Talasemia homocigota (γ4)o Hydrops fetalis, anemia grave, muerte.Incompatible con la vida
• Morfología eritrocitaria• Electroforesis de Hb: Identifica las bandas
correspondientes a las Hbs normales (A y A2) y a Hbs anormales (S, C, Lepore, etc)
• Cuantificación de la Hb A2• Cuantificación de la Hb F• Prueba de falciformación (sickling)• Prueba de Carrell y Kay (Hbs inestables)• Estudio molecular (α y β talasemias)
Estudios de los trastornos de la hemoglobina
Clasificación de la anemia por VCM
Hierro Funcional Disminuido o Normaly
Hierro de depósito Normal o Aumentado
Anemia microcítica hipocrómica
Anemia de la Inflamación
Clasificación de la anemia por VCM
Hierro Funcional Aumentadoy
Hierro de depósito Aumentado
Anemia microcítica hipocrómica
Anemia Sideroblástica
Sideroblastos en anilloColoración: Azul de Prusia
Sideroblastos en anilloColoración: Azul de Prusia
IRIDA
Iron-Refractory Iron Deficiency Anemia
(Anemia por deficiencia de hierro refractaria al hierro)1
1Buchanan & Sheehan, J Pediatr 1 981 ; 98:723
Paciente con anemia microcítica hipocrómica
ANAMNESIS
NegativaPositiva
Prueba Terapéutica
Tratamiento Reevaluar
Alta
Curación No corrección de Hb y/o VCM y morfología Estudiar perfiles de
Hierro
Caracterizada por los siguientes hallazgos:2
1) Anemia microcítica hipocrómica congénita (generalmente Hb <9 g/dL)
2) VCM muy bajo (generalmente <65 fl)3) Porcentaje de saturación bajo (generalmente <12%)4) Absorción anormal de hierro (falta de mejoría
hematológica al tratamiento con hierro oral)5) Utilización anormal del hierro (respuesta lenta e
incompleta al hierro parenteral)6) Patrón de transmisión recesiva7) Niveles de hepcidina normales o elevados
Causada por sobreexpresión de hepcidina
2Finberg y col, Nat Genet, 2008; 40:569
IRIDA
Ferremia Sat. Transf Hierro de Depósito
Anemia Ferropénica DISM DISM DISMTalasemias NORMAL NORMAL NORMALHemoglobinopatías NORMAL NORMAL NORMALAnemia de la Inflamación
NORMAL/DISM
DISM NORMAL/AUMENT
IRIDAMUY DISM MUY DISM NORMAL
/AUMENTAnemia Sideroblástica AUMENT AUMENT AUMENT
Diagnósticos Diferenciales
Muchas Gracias por su atención