Facultad de Medicina Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteUniversidad Nacional del Nordeste

Curso de Cirugía Laparoscópica avanzadaCurso de Cirugía Laparoscópica avanzadaCorrientes, 29 de Mayo al 2 de Junio, 2007.Corrientes, 29 de Mayo al 2 de Junio, 2007.

"Hernias Hiatales Paraesofágicas"

Demetrio Cavadas

Hospital Italiano Bs As

"Hernias Hiatales Paraesofágicas""Hernias Hiatales Paraesofágicas"( 5 % de las hernias hiatales)( 5 % de las hernias hiatales)

Hernias Hiatales

Tipo I (deslizadas)

Tipo II (paraesofágicas puras)

Tipo III (paraesofágicas mixtas)

Tipo IV (con herniación de otros órganos)

Clasificación

Hernias Hiatales

Tipo I (deslizadas)

Tipo II (paraesofágicas puras)

Tipo III (paraesofágicas mixtas)

Tipo IV (con herniación de otros órganos)

Clasificación

Hernias Hiatales

Tipo I (deslizadas)

Tipo II (paraesofágicas puras)

Tipo III (paraesofágicas mixtas)

Tipo IV (con herniación de otros órganos)

Clasificación

Hernias Hiatales

Tipo I (deslizadas)

Tipo II (paraesofágicas puras)

Tipo III (paraesofágicas mixtas)

Tipo IV (con herniación de otros órganos)

Clasificación

Hernias Hiatales

Tipo I (deslizadas)

Tipo II (paraesofágicas puras)

Tipo III (paraesofágicas mixtas)

Tipo IV (con herniación de otros órganos)

Clasificación

Hernias Hiatales

Tipo I (deslizadas)

Tipo II (paraesofágicas puras)

Tipo III (paraesofágicas mixtas)

Tipo IV (con herniación de otros órganos)

Clasificación

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Tipo II Síntomas mecánicos

Tipo III RGE

Presentación

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Tipo II Síntomas mecánicos

Tipo III RGE

Presentación

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Tipo II Síntomas mecánicos

Tipo III RGE

Oligo/asintomáticos

Presentación

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Síntomas crónicos- Subobstrucción, RGE, regurgitación, dolor retroest/epig, anemia.

Oligo/asintomáticos- Dispepsia, discomfort subesternal/epigástrico, respiración superficial.

Complicaciones agudas- Obstrucción y atascamiento, estrangulación, HDA o perforación.

Presentación

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Presentación : Tipo II

Disfagia 10 % Náuseas o vómitos 70 % Dolor o plenitud postprandial 58 % Sínt.respiratorios 25 % Anemia 29 % HDA 32 % Pirosis 16 % Asintomáticas ? % Complicación aguda 29 %

Ozdemir, Burke & Ikins Ozdemir, Burke & Ikins Ann Thorac Surg 1973, V 16Ann Thorac Surg 1973, V 16

n = 31(100% tipo II)n = 31(100% tipo II)

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Presentación : Tipo III

Disfagia 41 % Náuseas o vómitos 11 % Dolor o plenitud postprandial 62 % Sínt.respiratorios 31 % Anemia 9 % HDA ? % Pirosis 66 % Asintomáticas 10 % Complicación aguda ? %Díaz, Soper & al Díaz, Soper & al J Gastrointest Surg 2003, V 105J Gastrointest Surg 2003, V 105

n = 116 (80% tipo III/IV)n = 116 (80% tipo III/IV)

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Presentación : Tipo II-III

Disfagia 45 % Náuseas o vómitos 24 % Dolor o plenitud postprandial 59 % Sínt.respiratorios 16 % Anemia 22 % HDA 5 % Pirosis 48 % Asintomáticas 0 % Complicación aguda 3 %

Serie Htal Italiano Bs As Serie Htal Italiano Bs As 1994-2006 420 H. Hiatales1994-2006 420 H. Hiatales

n = 89(42% II y 58 % III/IV)n = 89(42% II y 58 % III/IV)

Videoendoscopía

Monitoreo prolongado de ph

Seriada esofagogástrica - Videodeglución

Morfológicos

Manometría esofágica

Funcionales

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Diagnóstico

Videoendoscopía

Monitoreo prolongado de ph

Seriada esofagogástrica - Videodeglución

Morfológicos

Manometría esofágica

Funcionales

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Diagnóstico

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Videoendoscopía

HiatoHiato

HHP

HiatoHiato

HH tipo IIIHH tipo II

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Seriada

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Seriada

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Síntomas mecánicos

Obstrucción sin volvulación. Tipo IIIObstrucción sin volvulación. Tipo III

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Síntomas mecánicos

Vólvulación mesentéricoaxial (transversal).Tipo IIVólvulación mesentéricoaxial (transversal).Tipo II

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Síntomas mecánicos

Vólvulación mesentéricoaxial (transversal). Tipo IIIVólvulación mesentéricoaxial (transversal). Tipo III

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Síntomas mecánicos

Vólvulación órganoaxial (vertical). Tipo IIVólvulación órganoaxial (vertical). Tipo II

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Síntomas mecánicos

Vólvulación órganoaxial (vertical). Tipo IIIVólvulación órganoaxial (vertical). Tipo III

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Manometría

Dificultades técnicas para evaluar EEI.

Longitud esofágica (↓ tipo III)

pEEI (hipotensivo en 51%)

Amplitud peristáltica (alterada en 58%)

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Hallazgo

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Hallazgo

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Hallazgo

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Conducta

Cirugía más difícil Mayor morbilidad......... Cirugía más prolongada

Pacientes más añosos

Hiatos grandes Mayor recidiva............. Pilares débiles

Esófagos acortados (tipo III)

Menos frecuente ............. menos experiencia

¿ Operar siempre ?

¿ Resecar el saco ?

¿ Funduplicatura ? ¿ Gastropexia ?

Abordaje

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Controversias

Hernias Hiatales Paraesofágicas

¿ Operar siempre?

Operar electivamente

Vólvulo gástrico complicado

0 551010

30 - 45 % se complican (volvulación)

- obstrucción

- estrangulación (20 %)

- HDA / Anemia

Hernias Hiatales Paraesofágicas

¿ Operar siempre?

Hernias Hiatales Paraesofágicas

¿ Operar siempre?

Hernias Hiatales Paraesofágicas

¿ Operar siempre?

Hill (1973) - 10/29 pacientes (34%) operados de urgencia, con 2 muertes PO (25%).

Ozdemir, Burke & Ikins (1973) - 12/31 pacientes (39%) operados de urgencia, con 2 muertes PO (16,7%).

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Skinner & Belsey (1967) - 6/21 pacientes (28,5%) asintomáticos no operados fallecieron

por complicaciones agudas de la HH.

Allen & al. (1993) - 23 pacientes no operados seguidos (mediana 78 meses). En 4 progresión de síntomas, cirugía electiva, sin mortalidad.

- Mediana evolución de la HH (n:147): 60 meses (735 ptes/año). Sólo 1 vólvulo gástrico estrangulado en 245 ptes./año.

¿ Operar siempre?

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Cirugía electiva vs observación

Stylopoulos, Gazelle & Rattner Ann Surg 2002, vol. 236

Pacientes oligo/asintomáticos– Ausencia o síntomas que no alteran la calidad de vida

– Pirosis o eructos

– HH tipo II o III

– Comparó: Cirugía electiva (C.E.) vs Observación (O.)

– Cohorte hipotética de pacientes de 65 años

– Modelo Markov Monte Carlo (resultado en años ajustados por calidad de vida)

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Cirugía electiva vs observación

Revisiones bibliográficas- Mortalidad (C.E.) 0-5,2% (1,38%)- Morbilidad (C.E.) 62,4%- Recurrencia anual (C.E.) 0,28-5,4% (1,9%) - Progresión de síntomas (O.) 13,9% / año- Complicación aguda anual (O.) 1,16%- Complicación aguda general (O.) 4-18% (edad)- Mortalidad (Cir. Urgencia) 0-40% (17%)

Nationwide Inpatient sample (1997), Agency of Healthcare Research and Quality (más de 7.000.000 registros en más de 1.000 htales.)

- Mortalidad (Cir. Urgencia) 5,4%

Stylopoulos, Gazelle & Rattner Ann Surg 2002, vol. 236

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Cirugía electiva vs observación

Resultados- Ligera diferencia a favor de la Observación (QALYs: 10,78 vs 10,65).

- Al menos NO beneficio con Cirugía Electiva.

- La observación es la conducta óptima en el 83%

- A los 65 años: sólo 1/5 ptes. se beneficiará con C.E.

- A los 85 años: sólo 1/10 ptes. se beneficiará con C.E.

- Si la mortalidad de la Cir. Urgencia se acerca al 17%, la C.E. pasa a ser el tratamiento óptimo si la mortalidad es <1%.

- Si la mortalidad de la Cir. Urgencia se reduce al 6%, la C.E. pasa a ser el tratamiento óptimo si la mortalidad es <0,5%.

Stylopoulos, Gazelle & Rattner Ann Surg 2002, vol. 236

Para evitar la recidiva.Para evitar la recidiva.

Para ubicar la unión E-G (válvula).Para ubicar la unión E-G (válvula).

Hernias Hiatales Paraesofágicas

¿Resecar el saco ?...... SI

30 % tienen síntomas de RGE.

60 % tienen monitoreo pH patológico.

Con la disección se eliminan todos los

elementos de fijación.

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Funduplicatura ?......SI

Dr. Tom DeMeester H H tipo III

42 % recidiva por vía laparoscópica

15 % recidiva por vía abierta

J.Am Coll Surg May 2000

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Abordaje

Laparoscopía, gold standard ?

Laparotomía.

Toracotomía Izquierda.

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Abordaje laparoscópico

6 %88 %512003Leeder & al.

2006

2003

2003

2000

2000

Año

89

33

116

100

21

N

21 %95 %Serie HIBA.

18 %84,5 %Keidar & Szold.

22 %76 %Diaz, Soper & al.

-91 %Lucketich & al.

42 %77 %Hashemi, Peters, DeMeester & al..

RecurrenciaG.Visick I o IISeries

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Recidiva

Resecar el saco siempre.

Hiatoplastia con malla (Goretex, Surgisis).

Tipo III con esófago acortado..... Collis ? Válvula intratorácica ?

Hernias Hiatales Paraesofágicas

¿Cómo evitar la recidiva?

79% 21%

HH tipo I 331

HH tipos II-III 89

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Serie HIBA 1994-2006

Total 420

39%61%

Tipo II 35

Tipo III 54

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Serie HIBA 1994-2006

Total II+III 89

Edad : x : 67.5 años (38-84)

Sexo : Mujeres 61 (68.5 %)

Hombres 28 (32.5 %)

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Serie HIBA 1994-2006

Total II+III 89

Tipos de valvuloplastiaTipos de valvuloplastia

Nissen ………………. 83 (93 %)

Toupet .……………… 6 (7 %)

Total 89

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Serie HIBA 1994-2006

Total II+III 89

Lesión de pleura ................................... 11 (12 %)

Desgarro capa muscular esofágica ...... 3 (3 %)

Complicaciones intraoperatoriasComplicaciones intraoperatorias

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Serie HIBA 1994-2006

Total II+III 89

Bloating .................................................. 27 (30 %)

Disfagia transitoria (< 60 días) .............. 8 (9 %)

Disfagia severa *........................…........ 3 (3 %)

Atelectasias ........................................... 2 (2 %)

Complicaciones postoperatorias

* Complicaciones mallas. Requirieron tratamientos (extracción, stent, dilatación)

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Serie HIBA 1994-2006

Total II+III 89

Días de internación promedio ............... 2.4 (1 - 12 )

Conversiones ........................................ 0

Mortalidad ............................................. 0

Resultados

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Serie HIBA 1994-2006

Total II+III 89

Recidivas 19 (21 %)

Sintomáticas ................................. 8 * (9 %) Asintomáticas ................................. 11 (12 %)

* 1 fue reoperada

Seguimiento clínico 100 % y radiológico 80 % > 4 años

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Serie HIBA 1994-2006

Total II+III 89

Malla de Goretex (n=23)

Surgisis (n=5)

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Plástica con prótesis

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Plástica con prótesis

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Plástica con prótesis

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Las HHP pueden ser oligosintomáticas, pero en su mayoría

se asocian con síntomas obstructivos, RGE o anemia.

La cirugía electiva resuelve los síntomas y la anemia, y previene

la posibilidad de complicaciones agudas, pero se asocia con

mortalidad, morbilidad, y recidivas generalmente oligosintomáticas.

La cirugía electiva se justifica ante síntomas severos o recurentes.

En casos asintomáticos o con síntomas leves debe evaluarse

críticamente la cirugía sistemática (medidas de alerta).

Hernias Hiatales Paraesofágicas

Conclusiones