SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓNDE DIVISAS DESTINADAS AL PAGO DE ACTIVIDADES

ACADÉMICAS A CURSAR EN EL EXTERIOR

 Solicitud  Complementaría  Sucesiva N° correlativo

19388865 3

Para uso de CADIVI

N° de Registro Fecha

01/09/2015

CÓDIGO DE SEGURIDAD: 8584c0e8eef44a7f6c5b3810e8f81cda

DATOS DEL USUARIO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

CONCEPCION CASTELLANOS NIEVES YOHANA

CÉDULA DE IDENTIDAD N° PASAPORTE FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL

V-15289628 070339301 02/02/1983 SOLTERO(A)

PAÍS CIUDAD N° DE TELÉFONO N° DE FAX CORREO ELECTRÓNICO

VENEZUELA CARACAS 0286-7176919 / 0424-9062676 058 nievessitaconcepcion@hotmail.com

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADOBANESCO

DATOS DE LA ACTIVIDAD ACADÉMICA

MODALIDAD DE ACTIVIDAD ACADÉMICA TIPO DE ACTIVIDAD ACADÉMICA RÉGIMEN DE ESTUDIO CANTIDAD DE PERÍODOS

CONDUCENTE A GRADO ACADÉMICO ESPECIALIZACIÓN SEMESTRAL 3

ÁREA DE FORMACIÓN PRIORITARIA SUBÁREA DE FORMACIÓN PRIORITARIA ESPECIALIDAD FECHA DE DECLARACIÓN

INGENIERÍA, ARQUITECTURA YTECNOLOGÍA

INGENIERÍA CIVIL GEOTECNIA VIAL Y PAVIMENTOS 25/01/2016

INSTITUCIÓN ACADÉMICA PAÍS ESTADO

PONTIFICA UNIVERSIDAD JAVERIANA COLOMBIA DC

CIUDAD URB/SECTOR CALLE/AVENIDA EDIFICIO/CASA

BOGOTA CHAPINERO CARRERA 7 FACULTAD DE INGENIERIA, EDF. JOSEGABRIEL MALDONAD

N° DE TELÉFONO N° DE FAX CORREO ELECTRÓNICO CÓDIGO POSTAL

005713208320 005713208320 contacto@javeriana.edu.co 11001000

DATOS DEL VIAJE

TIPO DE TRANSPORTE DE IDA COMPAÑÍA DE TRANSPORTE DE IDA FECHA DE IDA NÚMERO DE BOLETO IDA

AÉREO CONVIASA 24/07/2014 3082403894965

TIPO DE TRANSPORTE DE VUELTA COMPAÑÍA DE TRANSPORTE DE VUELTA FECHA DE VUELTA NÚMERO DE BOLETO VUELTA

AÉREO CONVIASA 21/12/2014 3082403894965

DIRECCIÓN DEL USUARIO EN EL EXTERIOR

PAÍS ESTADO CIUDAD URB/SECTOR

COLOMBIA DC BOGOTA FONTIBON

CALLE/AVENIDA EDIFICIO/CASA CÓDIGO POSTAL NÚMERO DE TELÉFONO

CARRERA 99 NUMERO 14 A-60 PUEBLO NUEVO 1 11001000 00573144792762

DATOS DEL PERÍODO ACADÉMICO

FECHA INICIO DE PERÍODO FECHA FIN DE PERÍODO N° DE INSCRIPCIÓN

27/07/2015 05/12/2015 N/A

DIVISA MONTO DE MATRÍCULA SOLICITADO MONTO DE SEGURO MÉDICOESTUDIANTIL SOLICITADO

MONTO DE MANUTENCIÓNSOLICITADO

MONTO TOTAL DE LA SOLICITUD

USD 4500.0 0.0 6500.0 11000.0

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

CÉDULA DEL REPRESENTANTE LEGAL VÍNCULO CON EL REPRESENTANTE LEGAL

E-81877524 APODERADO

DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTE DECLARACIÓN JURADA DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

El representante legal del Usuario y/o Representante Legal declara que la información contenida enesta solicitud, así como los distintos documentos que se anexan a la misma es cierta y refleja con totalprecisición la situación del estudiante. El Usuario y/o Representante Legal autoriza a CADIVI o aquien esta designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario y/oRepresentante Legal declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador odel medio que considere conveniente los actos administrativos que emita de conformidad con lanormativa cambiaria vigente.

__________________________Firma

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente paracomprobar que su apariencia coincide con los términos y condiciones previstos en la normativa paraefecto de cualesquiera medidas de control.

__________________________Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

NOMBRE DEL OPERADOR CÓDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CÓDIGO DE LA AGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N° DE TELÉFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

__________________________CORREO ELECTRÓNICO FECHA REC. HORA REC.

CONCEPTO MONTO AUTORIZADO FUNCIONARIO RESPONSABLE APROBACIONES

MANUTENCIÓN NOMBRE Y APELLIDO: (1)

_______________FIRMA

MATRÍCULA

SEGURO FIRMA:

MONTO TOTAL FECHA: (2)

_______________FIRMA

OBSERVACIÓN:

FORMACADIVI-001