Patología Benigna y Maligna de Intestino Delgado y Grueso

Dr. Rafael DelgadoRI Cirugía General Equipo # 4

Patología Benigna y Maligna de Intestino Delgado y Grueso

Anatomía QuirúrgicaEnfermedad DiverticularEnteritis por RadiaciónColitis por DerivaciónEnterocolitis InfecciosaEnfermedad Inflamatoria IntestinalEnfermedades Neoplásicas del Intestino DelgadoEnfermedades Neoplásicas de Intestino GruesoDiscusión de Publicación Medica

Embriología

Embriología

Embriología

Anatomía

Anatomía

Anatomía

Anatomía

Histología

Intestino Delgado

Intestino Grueso

Irrigación

Drenaje venoso

Drenaje Linfático

Drenaje Linfático

Intestino Delgado

Enfermedad DiverticularEs una patología frecuente del Intestino delgado y

GruesoClasificación:

Origen Congénito Adquirido

Anatómica Verdaderos o Falsos

Ubicación Duodenales Yeyunoileales Colon

Divertículo congénito mas frecuente: Meckel´sDivertículo adquirido mas frecuente: Colon

Divertículo DuodenalPrimera descripción: Chomel 1700Representa la segunda localización en orden de

frecuenciaLa prevalencia aumenta con la edadMás frecuente en mujeres que hombres(2:1)Tiene una incidencia de 15% registrada en autopsias2/3 se localiza en la zona periampular hacia la pared

media del duodenoClasificación:

Congénitos o adquiridosFalsos o VerdaderosIntraluminal o Extraluminal

Divertículo Duodenal

Divertículo DuodenalManifestaciones Clínicas:

95% de los casos es asintomáticoSe diagnostica frecuentemente en forma

accidentalLa principal sintomatología es compresiva:

Dispepsia Vía Biliar: SIO y colangitis Conducto Pancreático: Pancreatitis

Otras forma de presentación: Perforación Hemorragias Síndrome del asa Ciega: Malabsorción intestinal

Tratamiento

Divertículo Duodenal

Divertículo Yeyunal e IlealMucho menos Frecuentes que los duodenalesSe encuentran en el 1.5% de las AutopsiasSu frecuencia y tamaño disminuye en dirección

yeyunoilealMás frecuente luego del quinto decenio de la vidaSon divertículos FalsosSe localizan en el borde mesentérico del intestinoSintomatología: (generalmente asintomáticos)

Síntomas VagosSangramientoDiverticulitisPerforaciónObstrucciónSíndrome del asa ciega

Divertículo Yeyunal

Divertículo de Meckel´sDivertículo congénito mas frecuente Divertículo VerdaderoSe encuentra en el 2% de la PoblaciónFrecuencia igual en ambos sexosPatogenia: Cierre incompleto del conducto

ofalomesentericoLocalizaciónApariencia MacroscópicaTejido Heterotrófico

Mucosa Gástrica (50%)Mucosa Pancreática(5%)

Divertículo de Meckel´s

Divertículo de Meckel´s

Divertículo de Meckel´sManifestaciones Clínicas:

95% de los casos es asintomáticoComplicaciones:

Hemorragia Digestiva 50% - < 2 añosDiverticulitis Aguda 10-15% - AdultosObstrucción Intestinal

VólvuloInvaginaciónHernia de Littre´s estrangulada

PerforaciónNeoplasias

Métodos Diagnósticos

Divertículo de Meckel´s

Divertículo de Meckel´s

Divertículo de Meckel´sTratamiento:

Pacientes Sintomáticos: Resección quirúrgicaPacientes Asintomáticos:

Manejo Controversial: Anteriormente: Resección en casos seleccionados Actualmente: No se reseca

Enfermedad Diverticular del ColonEnfermedad Diverticular mas Frecuente del tubo

digestivoDivertículo FalsoFrecuencia aumenta con las edad

10% a los 50 años66% en los mayores de 80%

Altos costo para la sociedadPatogenia

Alteraciones de la MotilidadAlteraciones en la síntesis de Colágeno y elastina

Enfermedad Diverticular del Colon

Enfermedad Diverticular del Colon

Enfermedad Diverticular del Colon

Enteritis por RadiaciónCuadro Clínico desarrollado en personas

expuesta a radiación ionizante( Terapéutica o por contaminación)

Factores AsociadosFisiopatología:

Daño celular agudo(Alteraciones Genéticas)Daño celular tardío( Microvascular y fibrosis)

Enteritis por RadiaciónLesiones Intestinales Agudas:

Sintomatología: Diarrea Tenesmo Hemorragia Digestiva Nauseas Dolor Abdominal

Generalmente cede al finalizar la radioterapiaDiagnósticoTratamientoPronóstico

Enteritis por RadiaciónLesiones Intestinales Tardías:

Sintomatología que persiste luego de culminar la radiación

Evoluciona hacia la cronicidadPresentación Clínica:

Síntomas Gastrointestinales Crónicos Cuadros Obstructivos parciales o totales Abdomen Agudo Perforado Fístulas Proctitis Riesgo de neoplasias secundarias

Tratamiento Médico: Dieta, antiespasmódicos, sucralfato , sulfazalazina y esteroides rectales

Tratamiento Quirúrgico

Enteritis por DerivaciónSe presenta en pacientes con derivación del

transito gastrointestinalFisiopatologíaCuadro Clínico:

Enfermedad diarreica exudativa graveHemorragia digestiva Inferior

DiagnosticoTratamiento

Amibiasis Intestinal ComplicadaAgente Etiológico: Entamoeba histolyticaFisiopatología:

Invasión TrasmuralLesión en Botón de CamisaUlcera Colonica

Presentación ClínicaAsintomático 70%Colitis Amibiana no DisentéricaColitis Amibiana DisentéricaColitis gangrenosaPerforación AmibianaAmeboma

Tuberculosis IntestinalAgente Etiológico: Micobacterium tuberculosisAfecta principalmente a individuos entre 20-40 añosLocalización Ileo-cecalTBC Intestinal PrimariaTBC Intestinal SecundariaAnatomía Patológica:

Forma Ulcerosa: Lesiones de los folículos linfáticos y placas de Peyer: Caseificación Ulceración . Estenosis intestinal por: Engrosamiento y fibrosis de la

pared. Retracción ulcerosa. Espasmo secundario.

Forma Hiperplasia: Predomina la fibrosis parietal con infiltración linfocitaria Engrosamiento intenso de la pared

Forma Mixta

Tuberculosis Intestinal Manifestaciones Clínicas: Forma Ulcerosa:

Comienzo silencioso con síntomas prodrómicos: Dispepsia o nauseas Vómitos esporádicos Meteorismo.

Dolor: Sordo Continuo con exacerbaciones cólicas en fosa iliaca derecha Estreñimiento con algún caso diarreico intercalado. Diarrea: Conforme progresa la enfermedad

Rebeldes y recidivantes Heces malolientes y liquidas Con moco y a veces con sangre y pus.

Fiebre Astenia, anorexia, debilidad y cansancio. Estenosis intestinal por retracción ulcerosa. Obstrucción intestinal y perforación.

Forma Hiperplasica: Masa tumoral: Alargada en fosa iliaca derecha Poco dolorosa a la palpación. Desnutrición y anorexia Síndrome Obstructivos parciales Sensación de distensión y rigidez en la fosa

derecha Estreñimiento y diarreas alternantes.

Tuberculosis IntestinalMétodos Diagnostico

Tuberculosis Intestinal

Enfermedad Inflamatoria IntestinalEnfermedad Inflamatoria de causa no conocidaClasificación:

Colitis UlcerativaEnfermedad de Cronh´sColitis Indeterminada

Patogenia:Equilibrio de la inflamación fisiológica intestinal

Predisposición genética Factores Ambientales Inmunoreactividad anormal del huésped

Cada tipo presenta características propias y conductas terapéuticas diferentes

Colitis Ulcerosa Enfermedad de Cronh´s

Apariencia Macroscópica: 0 4+

Engrosamiento de la pared 0 3+

Engrosamiento Mesentérico 0 4+

Enfermedad Segmentaria 0 4+

Apariencia Microscópica

Trasmural 0 4+

Agregados Linfocitarios 0 4+

Granulomas 0 3+

Características Clínicas

Hemorragia digestiva inferior 3+ 1+

Síntomas Obstructivos 1+ 3+

Riesgo de Cáncer 2+ 3+

Enfermedad Perianal Raro 4+

Diarrea 3+ 3+

Enfermedad del Intestino Delgado 0 4+

Características Endoscópicas

Distribución Continua Discontinua

Enfermedad Rectal 4+ 1+

Friabilidad 4+ 1+

Lesiones Macroscópicas 1+ 4+

Complicaciones

Recurrencia Post Operatoria 0 4+

Fistulas Raro 4+

Colangitis Esclerosante 1+ Raro

Colelitiasis 0 2+

Nefrolitiasis 0 2+

Colitis Ulcerosa

Epidemiología:Prevalencia mayor en países desarrolladosBaja incidencia en países Asiáticos y Sur AméricaSin variación con el sexoPicos de incidencia en tercer y sexto decenioAparición EstacionalMás frecuente en caucásico, judíos y habitantes

del norte de EuropaHábito tabáquico tiene un efecto beneficiosoACO y la Apendicectomía aumenta el riesgo de

padecer la enfermedad

Colitis UlcerosaApariencia Macroscópica:

Colitis UlcerosaApariencia Microscópica:

Colitis UlcerosaPresentación Clínica

Diarrea con MocoHDITenesmo rectal

Manifestaciones Extraintestinales:Artritis 20%Espondilitis Anquilosante 5%Eritema Nodoso 15%Pioderma Gangrenoso 8%Colangitis Esclerosante Primaria 5%

Diagnóstico:Descartar procesos infecciososVideocolonoscopía

Colitis Ulcerosa

Colitis UlcerosaRiesgo de Cáncer:

Varía según los años de evolución de la enfermedad:

25 años- 25% 30 años- 35% 35 años- 45% 40 años- 65%

Generalmente son poco diferenciadosEstrechez colonica es un signo de alarmaSe recomienda colonoscopias cada año

Colitis UlcerosaTratamiento Médico:

Aminosalicilatos: Sulfazalacina

Corticoesteroides Oral Parenteral Enemas

Inmunomoduladores Azatriopina Ciclofosfamida

Colitis UlcerosaTratamiento Quirúrgico:

Colitis FulminanteMegacolon TóxicoEnfermedad IncontrolableDisplasias-CarcinomaHemorragias Masivas

Enfermedad de Crohn´s

Puede afectar cualquier punto del aparato digestivo:40% Intestino delgado30% Intestino Grueso30% Ambos

IdiopáticoDistribución BimodalMás frecuente en Norte América, Escocia e InglaterraLigeramente más frecuente en mujeres, Caucásicos y

judíosHabito Tabáquico y ACO aumentan el riesgo de

padecerla

Enfermedad de Crohn´sApariencia Macroscópica:

Enfermedad de Crohn´sApariencia Microscópica:

Enfermedad de Crohn´sPresentación Clínica:

Triada Clásica: Dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso

Anorexia , Fiebre con ulcera aftosasFisura y fistulas perianales ocurren en mas del 50% Complicaciones: Obstrucción intestinal, Perforación

y Absceso IntraabdominalAumenta el riegos de cáncer colon-rectal Manifestaciones Extraintestinales:

Eritema Nodoso Pioderma Gangrenoso Uveitis Artritis Estomatitis Aftosa

Enfermedad de Crohn´sMétodos Diagnósticos:

Videoendoscopia

Enfermedad de Crohn´sTránsito Intestinal

Enfermedad de Crohn´sTránsito Intestinal

Enfermedad de Crohn´sTAC Abdomino-Pélvica con doble contraste

Enfermedad de Crohn´sTratamiento Medico:

Aminosalicilatos: Sulfazalacina

Corticoesteroides Oral Parenteral Enemas

Inmunomoduladores Azatriopina Ciclofosfamida

Ifliximab

Enfermedad de Crohn´sTratamiento Quirúrgico:

Obstrucción IntestinalAbsceso IntraabdominalFistulasMegacolon TóxicoColitis FulminanteSangramiento MasivoCáncer

DefinicionesNeoplasiaNeoplasia vs. TumorNomenclatura:

Neoplasias Benignas Neoplasias Malignas

Características de las Neoplasias Benignas y MalignasDiferenciación Celular ( Anaplasia, Displasia y

Metaplasia)Invasión LocalMetástasis

Tumores del Intestino Delgado y del ColonPólipos no Neoplásicos (Benignos)

Pólipos Hiperplasicos Pólipos Hamartomatosos

Pólipos Juveniles Pólipos de Peutz-Jeghers

Pólipos Inflamatorios Pólipos Linfoides

Lesiones Epiteliales Neoplásicas Benignas

Adenomas Malignas

Adenocarcinoma Tumor Carcinoide

Lesiones Mesenquimales GIST Otras: Lipomas, Angioma, Neuroma entre otras.

Linfoma

Tumores del Intestino DelgadoTumores Pocos Frecuentes ( 2-3 % de las Neoplasias Malignas

del Sistema Gastrointestinal) Patogénesis:

Factor protector: IgA, Contenido Alcalino, Transito rápido, Baja carga Bacteriana

Factores de Riesgo: Sales Biliares, Poliposis Adenomatosa Familiar, Enf. Intestinal Inflamatoria, Enf. Von Recklinghausen s

Tumores de naturaleza benigna son más frecuentes Tumores Malignos en orden de frecuencia: Adenocarcinomas, GIST,

Tumores Carcinoide y Linfomas Adenomas es el tumor Benigno mas Frecuente Presentación Clínica

Más frecuente en hombre Edad promedio(50-70 años) Asintomático hasta estadios avanzados

Diagnóstico

Tumores del Intestino DelgadoMétodos Diagnósticos:

Tumores del Intestino Delgado

Tumores del Intestino Delgado

A) Tumores Epiteliales del Colon

Tipo Clase

Lesiones Benignas

Pólipos Hiperplasicos

Hamartomas

Pólipos Inflamatorios

Síndromes/Lesiones potencialmente malignasSíndromes de poliposis harmatomatosa hereditaria

Síndromes de poliposis hereditarios

Lesiones Malignas Tumores epiteliales del colon(Adenocarcinoma)

B) Tumores No-epiteliales del colon

Tipo Clase

Lesiones Benignas Lipomas

Síndromes/Lesiones potencialmente malignas

Carcinoide

GIST

Hiperplasia nodular linfoide del colon

Lesiones Malignas Linfoma

C) Tumores Secundarios del Colon

Tipo Clase

Lesiones Benignas Endometriosis

Síndromes/Lesiones potencialmente malignas Leucemia

Carcinoma originados en endometriosis

Lesiones Malignas Linfoma

Melanoma Maligno

Carcinomas de otros sitios primarios

Tumores del Colon

Lesiones Epiteliales Benignas Definiciones:

PóliposClasificación: Sésiles y Pediculados

Constituyen el 90% de todos los pólipos del ColonClasificación:

HiperplasicosInflamatorio LinfoideHarmatomatosos

Aumenta la Frecuencia con la edad90-95% de las personas mayor a 60 añosSintomatologíaMétodos Diagnósticos y Tratamiento

Pólipo hiperplásico

Glándulas alargadas de lúmenes“aserrados”, numerosas célulasmucosecretoras.

Lesiones epiteliales Potencialmente Malignas

Pólipos Adenomatosos (aparición esporádica):25% de las personas < 40 años45% de las personas > 60 años

Afecta por igual a ambos sexosPredisposición FamiliarCuadruplica el riesgo de Cáncer de ColonClasificación:

Adenomas Tubulares: 90%Adenomas Tubulovellosos: 9%Adenomas Vellosos 1%

Grado de Diferenciación

Pólipos Adenomatosos

Maingot´s Abdominal Operations 11 th Ed 2007

Clasificación de Haggitt´s

Clasificación de Kudo

Adenoma Tubular con Displasia de Bajo Grado

Adenoma Velloso con Displasia de Alto Grado

Pólipos AdenomatososConducta:

Pólipos con displasia leve a moderadaPólipos con displasia intensa o carcinoma in

situPólipos con carcinoma infiltrante (Clasificación

de Haggitt´s) Pólipos Pediculados Pólipos sesiles:

Margen microscópico <2mm Invasión linfática Clasificación de Kudo (SM3)

Poliposis Adenomatosa FamiliarSíndrome autosómico dominante con penetrancia

del 99%Familiares de afectados tienen un riesgo de 50%20% de los individuos afectados son el caso índiceRepresenta el 1% de los cáncer de colon

registrados Mutación en el gen APC del cromosoma 5qAsociado con otras neoplasias gastrointestinalesVariantes:

Síndrome de Gardenes´sSíndrome Turcot

Poliposis Adenomatosa Familiar

Cáncer de Colon Hereditario sin PoliposisSíndrome autosómico dominanteRepresenta del 3-5% de los cáncer de colonSe denomina síndrome de LynchPatogenia( Inestabilidad Microsatelite)Presentación

Inicio TempranoUbicación del tumorRelacionado con neoplasias

extraintestinales( Lynch I o Lynch II

Cáncer de Colon Hereditario sin Poliposis

Criterios de Amsterdam I(1990) Criterios de Amsterdam II (1999)

3 miembros de una familia afectados con cáncer colonrectal, y uno de ellos debe tener una relación de primer grado con los otros dos

3 miembros de una familia afectados con enfermedades malignas asociadas con cáncer de colon hereditario sin poliposis; y uno de ellos debe tener una relación de primer grado con los otros dos

Al menos 2 sucesivas generaciones deben ser afectadas

Al menos 2 sucesivas generaciones deben ser afectadas

Al menos un cáncer colonrectal debe ser diagnosticado antes de los 50 años

Al menos un cáncer colonrectal debe ser diagnosticado antes de los 50 años

FAP debe ser excluido

Las tumoraciones deben ser verificadas por patólogos

Cáncer de Colon Hereditario sin Poliposis

Criterios de Bethesda Modificados 2002

1.- Cáncer Colon Rectal de inicio temprano < 50 años

2.- Tumores sincrónico, metacrónico o cualquier otro tumor relacionado con este síndrome independiente de la edad

3.- Cáncer colonrectal con inestabilidad microsatelite alta, en < 60 años

4.- ≥ 1 parientes de primer grado afectados con cáncer colonrectal y un tumor relacionado

5.- ≥ 2 parientes de segundo grado afectados con cáncer colonrectal y un tumor relacionado

Síndrome de pólipos Harmatomatosos

Pólipo de Peutz-jeghers

Síndrome de pólipos Harmatomatosos

Síndrome de Poliposis Juvenil

Otros Síndromes HereditariosSíndrome CowdenSíndrome Bannanya-Riley-RuvalcabaSíndrome Canada

Cáncer de ColonEpidemiologia:

Primera neoplasia Maligna del Aparato GastrointestinalSegunda causa de muerte por cáncer a nivel mundialLigeramente más frecuente en mujeres que hombres(1.1-1)Edad media de aparición entre 60 y 70 añosMenos de 15% de los casos ocurren en < de 50 añosLas zonas de mayor incidencia es Estados Unidos y el este de Europa (

50-65 casos por cada 100.000 habitantes)Afroamericanos son población de riesgoAsiáticos y habitantes de Sur América Bajo a mediano RiesgoVenezuela:

Cáncer ocupa la segunda causa de muerte Dentro de los Cáncer Gastrointestinales el Ca de colon Ocupa la segunda

causa de muerta Quinta Causa de muerte dentro de todos los cáncer

Cáncer de Colon

Cáncer de Colon Esporádico (65%)Cáncer de Colon Familiar (30%)Cáncer de Colon Hereditario (5%)

Cáncer de ColonFactores de Riesgos Extrínsecos:

Fibra dietética, carnes y grasasCalcio y Vitaminas A, D y EASA e Inhibidores Selectivos de la COX-2Ácidos Biliares y ColecistectomíaAlcohol y TabaquismoSedentarismoDiabetes Mellitus

Cáncer de Colon• Factores de riesgo Intrínsecos:

• Historia Familiar:• Pólipos colónicos

•Enfermedad Intestinal Inflamatoria•Antecedentes de radiaciones en el área Abdominal

Patogénesis del Cáncer de Colon

Cáncer de Colon = Enfermedad GenéticaModelo Adenoma Carcinoma: Volgelstein

1988

Modelo Adenoma Carcinoma

Carcinoma de Colon

Anatomía PatológicaVariedad celularGrado de DiferenciaciónApariencia Macroscópica:

Exofitico Ulcerado Anular Infiltrativo ( similar a la linitis plástica)

Variedad Exofitica

Variedad Ulcerado

Variedad Anular

Localización Anatómica

Vías de Diseminación

Vía LinfáticaVía HematogenaPor continuidad( Tumor de blumer´s)

Cáncer de Colon

Presentación Clínica:Síntomas inespecíficos (20% en estadio IV)Colon distal: Trastorno del hábito evacuatorioColon Proximal: Anemia ferropénica o masa palpable

Historia y Examen físico: Síntomas Gastrointestinal Síntomas Constitucionales Antecedentes Familiares Examen Físico

Masa Palpable Signo de Troisier´s Tacto Rectal

Cáncer de ColonExámenes Complementarios:

Análisis de la Lesión PrimariaEvaluar La presencia de Metástasis a distanciaAnalizar la condición física del paciente

Colonoscopia

Enema con Doble Contraste

Colonoscopia Virtual

TAC Abdomino-Pélvica

Tele de Tórax

Evaluación Urológica

Pruebas ComplementariasHematología CompletaQuímica sanguíneaEvaluación CardiopulmonarPrueba funcional RespiratoriaMarcadores tumorales

CT-PET

Clasificación del Cáncer de Colon

Clasificación TNM

Estadiaje del Cáncer de Colon

Incidentally Detected Meckel Diverticulum: To Resect or Not to Resect?

Author(s): Zani, Augusto MD; Eaton, Simon PhD; Rees, Clare M. MBChB; Pierro, Agostino MD

Issue: Volume 247(2), February 2008, pp 276-281Publication Type: [Original Articles]

Publisher: © 2008 Lippincott Williams & Wilkins, Inc

Incidentally Detected Meckel Diverticulum: To Resect or Not to Resect?

Objetivos

Incidentally Detected Meckel Diverticulum: To Resect or Not to Resect?

Methods: Systematic review: A total of 244 papers meeting defined criteria were included; there were no prospective or randomized studies. MD prevalence and mortality from autopsy studies, postoperative complications, and outcome of incidentally detected MD were extracted. Population-based data: Data were obtained from national databases on MD as cause of death, and on number of MD resections per year

Incidentally Detected Meckel Diverticulum: To Resect or Not to Resect?

Incidentally Detected Meckel Diverticulum: To Resect or Not to Resect?

RESULTADOS

Incidentally Detected Meckel Diverticulum: To Resect or Not to Resect?

Incidentally Detected Meckel Diverticulum: To Resect or Not to Resect?

Incidentally Detected Meckel Diverticulum: To Resect or Not to Resect?

Results: The prevalence of MD is 1.2% and historical mortality of MD was 0.01%. The current mortality from MD is 0.001%. The number of MD resections per year per 100,000 population decreased significantly after the pediatric age range (P < 0.001). Resection of incidentally detected MD has a significantly higher postoperative complication rate than leaving it in situ (P < 0.0001). The long-term outcome of patients with incidentally detected MD left in situ showed no complications. Seven-hundred fifty-eight patients would require incidentally detected MD resection to prevent 1 death from MD.

Incidentally Detected Meckel Diverticulum: To Resect or Not to Resect?

Conclusions: MD is present in 1.2% of the population, it is a very rare cause of mortality, and it is primarily a disease of the young. Leaving an incidentally detected MD in situ reduces the risk of postoperative complications without increasing late complications. A large number of MD resections would need to be performed to prevent 1 death from MD. The above evidence does not support the resection of incidentally detected MD.

GRACIAS