Post on 15-Jun-2015
Alteraciones clínicas y patológicas que coinciden con la aparición de Divertículos y sus complicaciones.
Congreso Latinoamericano de Coloproctologia 1963.
≤ 40 años 5%
40 - 60 años 50%
60 - 85 años 65%
< 50 años Hombres
50 - 70 años ±
85 años Mujeres
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
INCIDENCIA
4 %
2 %.
2 %.
60%
30 %.
No diagnosticada > Diagnosticada Rara antes 40 años Su frecuencia aumenta con la edad No hay predilección con sexo. Diverticulosis. Diverticulitis “Enfermedad de la
Civilización Occidental". En personas jóvenes. Evolución más agresiva.
Protrusiones de la de la mucosa a través del colon
Localizados entre la tenia mesentérica y la antimesenterica.
En sitios que penetran las arterias en la pared muscular.
Resistencia de la pared colonica
Alteraciones de la motilidad
Relación directa con Fibra Peso de heces Edad Consumo
carne de grasa
Dieta pobre en fibras y residuos
Heces más compactas
Sigmoidesestrecho
MAYORPRESION
DIVERTICULOS
Alteración del conectivoZonas débiles. Pared
Hasta90 mmHg
Contracciones Segmentarias En regiones mas pequeñas
ETIOLOGÍA
30% algún grado de complicación. 20% requerirá intervención quirúrgica.
10-15% de los pacientes con Enf. Diverticular presentan Diverticulitis
Enfermedad Diverticular no complicada.
Asintomática
Sintomática
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Presentación clínica Dolor en Fosa Iliaca Izquierda. con ingestión de alimentos. Otros síntomas
Examen Físico. Dolor Fosa Iliaca Izquierda
Sin irritación peritoneal.
Dx. Diferencial Síndrome Colon Irritable
Dolor abdominal cuadrante inferior izquierdo.
Cambio habito intestinal Hematoquexia rara Anorexia Nauseas Vómito
CLASIFICACIÓN CLÍNICA1. Enfermedad Diverticular Asintomática.
2. Enfermedad Diverticular Sintomática.1. Simple
2. Complicada: – Diverticulitis
» Perforación» Obstrucción» Abscesos» Fístula
– Hemorragia
Estudios con bario.
Colonoscopia.
Sigmoidoscopia.
Tomografía computarizada.
Laparoscopia DiagnosticaLaparoscopia Diagnostica
TerapeuticaTerapeutica
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•Rx Simple
•Tórax
•Abdomen
•Enema baritado y colonoscopia: contraindicados en fase aguda
•Enema hidrosoluble
•TAC helicoidal
•ECO
Diagnóstico
•Rx Simple
•Tórax:
•Abdomen
•Enema baritado y colonoscopia: contraindicados en fase aguda
•Enema hidrosoluble a baja presion
•TAC helicoidal
•ECO
Diagnóstico
•Rx Simple
•Tórax:
•Abdomen
•Enema baritado y colonoscopia: contraindicados en fase aguda
•Enema hidrosoluble
Diagnóstico
•TAC helicoidal
•Engrosamiento pared Intestinal
•Grasa mesentérica en franjas
•Abscesos
•ECO
•Engrosamiento pared colónica
•Masas
•Rx Simple
•Tórax: Perforación
•Abdomen
•Dilatación de ID y de IG
•Obstrucción intestinal
•Opacidades de partes blandas: abscesos
•Enema baritado y colonoscopia: contraindicados en fase aguda
•Enema hidrosoluble
•TAC helicoidal
•Engrosamiento pared Intestinal
•Grasa mesentérica en franjas
•Abscesos
•ECO
•Engrosamiento pared colónica
•Masas
Diagnóstico
EL 80% de los pacientes con EDC permanecen asintomáticos.
Pocas complicaciones 25-44 años al dx: 1 % a 10 años 65-74 años al dx: 5% a 10 años
Diverticulitis aguda, peritonitis localizada y absceso pericolico”.
* Reposo en cama. * Hidratación endovenosa. * Sonda nasogastrica. * Antibioticoterapia. * Analgésicos.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA1. Enfermedad Diverticular Asintomática.
2. Enfermedad Diverticular Sintomática.1. Simple
2. Complicada: – Diverticulitis
» Perforación» Obstrucción» Abscesos» Fístula
– Hemorragia
Dolor abdominal que mejora con la defecación o los flatos
Alteración del hábito intestinalDistensión abdominalMoco en las heces.
1. Enfermedad Diverticular Asintomática.
2. Enfermedad Diverticular Sintomática.1. Simple
2. Complicada: – Diverticulitis
» Perforación» Obstrucción» Abscesos» Fístula
– Hemorragia
Un 70 % de los pacientes que se recuperan de este cuadro quedan libres de recurrencia.
La posibilidad de segundo episodio es 50%.
Después de segundo episodio: riesgo de complicación: 60%
AINES Analgésicos opiáceos Inmunosupresión Tabaco.
PERFORACION CON PERITONITIS GENERALIZADA
Tto. quirúrgico. Operaciones en las cuales el segmento
enfermo se deja insitu en la operación inicial.
•Asociados a alta mortalidad hasta 29% •El foco séptico continua en la cavidad
peritoneal.
Representa el 2-20% de las complicaciones de esta enfermedad.
Puede ser categorizada según la clasificación de Hinchey
Estadio Características
I Absceso pericólico limitado
Estadio Características
I Absceso pericólico limitado
II Absceso a distancia (retroperitoneal o pélvico)
Estadio Características
I Absceso pericólico limitado
II Absceso a distancia (retroperitoneal o pélvico)
III Peritonitis generalizada por rotura de un absceso pericólico y/o pélvico, con plastrón asociado
Estadio Características
I Absceso pericólico limitado. Flegmonosa
II Absceso a distancia (retroperitoneal o pélvico). Tabicado
III Peritonitis generalizada por rotura de un absceso pericólico y/o pélvico, con plastrón asociado
IV Peritonitis fecaloidea por perforación libre de un divertículo no inflamado
CLASIFICACIÓN DE HUGUES
Colovesical (50-65%).
Colovaginal (25%)
Colocutánea Colouterina Coloentéricas
– Vaginoscopia– Rectosigmoidoscopia– TAC – Cistoscopia– Cistografía– Colonoscopia– Enema baritado
Diagnóstico
•Colovaginal
Fibrosis retráctil de la pared. Generalmente es una obstrucción
parcial Puede hacerse total por la impactación
de heces o con mucho residuo
Colonoscopia: Excluir neoplasia
Se origina en el colon derecho en un 70-90% de los pacientes.
Hasta el 70% de los pactes dejan de sangrar. Riesgo de otro sangrado 30%.
Diagnostico
Colonoscopia
Gammagrafía con eritrocitos marcados
Angiografía
Gamagrama de tecnecio99m del ángulo hepático del colon
Síndrome Colon Irritable
Apendicitis aguda Enfermedad de
Crohn RUI Colitis Eosinofilica Enfermedad Vascular
Colonica Cancer de Colon Fístulas Diarrea crónica Pielonefritis Salpingitis
La fibra = Celulosa.
Aumentar ingesta de fruta, vegetales y ejercicio físico.
Disminuir ingestión de carne gorda y roja.
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Manejo ambulatorio: Síntomas moderados No irritación peritoneal Tolerancia de vía oral Soporte en casa
Manejo hospitalario: Adulto mayor Inmunosuprimido Comorbilidad severa Obesidad Desnutrición Desequilibrio Hidroelectrolitico y/o Acido
Básico
Normas generales: Líquidos endovenosos Vigilar equilibrio hidroelectrolítico y acido
básico Diuresis adecuada Desnutrición Factores de Comorbilidad
Mejoría:
Dentro de 2-3 días Introducción paulatina de dieta Antibioticoterpapia durante 7-10
días
Cirugía:
Resección del segmento comprometido Colostomía resuelta en 2-3 meses. Jóvenes de 2-5% (Urgente 25-80%) Ubicación principal sigmoide
Cirugía: Inmunocomprometidos 100% Reoperación 3%
Tratar de hacer Cirugía Electiva Laparotomía vs Laparoscopia Decisión de resecar Marcar sitios de Colostomía o Ileostomía
15-30% requerirán cirugía Perforación libre lleva peritonitis
(35%)
Radiaciones Inmunosupresores Peritonitis Deficit Nutricional Comorbilidad importante o descompensada
En diverticulitis aguda:
7-62% a 1 año 90% a 5 años
Abscesos locales y a distancia
Fístulas Colovesicular Colovaginal Colouterina y colouretral Colocutanea espontaneas
Obstrucciones
Obstrucción
Reportadas en 3 a 5% de los pacientes con diverticulosis.
AINES
Diverticulitis se identifica en el 24 al 42% de los episodios.
Contracciones abdominalesUrgencia al defecar
Rectorragía
Cesa espontáneamente en 70 a 80% de los pacientes.Un segundo episodio de sangrado se presenta en 20 al 38%.
ABSCESOS < 5 CM DRENAJE HINCHEY I, II RESECCION
ANASTOMOSIS PRIMARIA ( MORTALIDAD 3-5 %)
HINCHEY III Y IV ( INTERVENCION DE HARTMAN, INTERVENCION EN TRES TIEMPOS)
5,4 días de Estancia Hospitalaria.
Mínimo 2 días y un máximo de 20.
Fuente: Archivo de Historia Clínica de los pacientes en el Hospital Chiquinquirá
INDIVIDUALIZAR CADA PACIENTE INCLUYENDO MENORES DE 45 ANOS
CIRUGIA DESPUES DE DRENAR ABCESOS
INMUNOSUPRIMIDOS COLO RECTO ANASTOMOSIS, SIN
ANGULOS.
Enfermedad Inflamatoria de causa no conocida
Clasificación: Colitis Ulcerativa Enfermedad de Cronh´s Colitis Indeterminada
Tratado de patología quirúrgica de Towsend- 16 edición
Patogenia:
Equilibrio de la inflamación fisiológica intestinal Predisposición genética Factores Ambientales Inmunoreactividad anormal del huésped
Cada tipo presenta características propias y conductas terapéuticas diferentes
Tratado de patología quirúrgica de Towsend- 16 edición
Presentación Clínica Diarrea con Moco HDI Tenesmo rectal
Manifestaciones Extraintestinales: Artritis 20% Espondilitis Anquilosante 5% Eritema Nodoso 15% Pioderma Gangrenoso 8% Colangitis Esclerosante Primaria 5%
Diagnóstico: Descartar procesos infecciosos Videocolonoscopía
Tratado de patología quirúrgica de Towsend- 16 edición
Riesgo de Cáncer: Varía según los años de evolución de la
enfermedad: 25 años- 25% 30 años- 35% 35 años- 45% 40 años- 65%
Generalmente son poco diferenciados Estrechez colonica es un signo de alarma Se recomienda colonoscopias cada año
Tratado de patología quirúrgica de Towsend- 16 edición
Epidemiología: Prevalencia mayor en países desarrollados Baja incidencia en países Asiáticos y Sur
América Sin variación con el sexo Picos de incidencia en tercer y sexto decenio Aparición Estacional Más frecuente en caucásico, judíos y habitantes
del norte de Europa Hábito tabáquico tiene un efecto beneficioso??? Apendicectomía aumenta el riesgo de padecer
la enfermedad
Tratado de patología quirúrgica de Towsend- 16 edición
Tratamiento Médico: Aminosalicilatos:
Sulfazalacina Corticoesteroides
Oral Parenteral Enemas
Inmunomoduladores Azatriopina Ciclofosfamida
Tratamiento Quirúrgico: Colitis Fulminante Megacolon Tóxico Enfermedad Incontrolable Displasias-Carcinoma Hemorragias Masivas
Agente Etiológico: Micobacterium tuberculosis Afecta principalmente a individuos entre 20-40
años Localización Ileo-cecal TBC Intestinal Primaria TBC Intestinal Secundaria
Anatomía Patológica: Forma Ulcerosa: Lesiones de los folículos linfáticos
y placas de Peyer: Caseificación Ulceración . Estenosis intestinal por: Engrosamiento y fibrosis
de la pared. Retracción ulcerosa. Espasmo secundario.
Forma Hiperplasia: Predomina la fibrosis parietal con infiltración linfocitaria Engrosamiento intenso de la pared
Forma Mixta
Manifestaciones Clínicas:Forma Ulcerosa:
Comienzo silencioso con síntomas prodrómicos: Dispepsia o nauseas Vómitos esporádicos Meteorismo.
Dolor: Sordo Continuo con exacerbaciones cólicas en fosa iliaca derecha
Estreñimiento con algún caso diarreico intercalado. Diarrea: Conforme progresa la enfermedad
Rebeldes y recidivantes Heces malolientes y liquidas Con moco y a veces con sangre y pus.
Fiebre Astenia, anorexia, debilidad y cansancio. Estenosis intestinal por retracción ulcerosa. Obstrucción intestinal y perforación.
Forma Hiperplasica: Masa tumoral: Alargada en fosa iliaca derecha Poco dolorosa a la palpación. Desnutrición y anorexia Síndrome Obstructivos parciales Sensación
de distensión y rigidez en la fosa derecha Estreñimiento y diarreas alternantes.
Métodos Diagnostico: Colonoscopia con Biopsia
Puede afectar cualquier punto del aparato digestivo: 40% Intestino delgado 30% Intestino Grueso 30% Ambos
Idiopático Más frecuente en Norte América, Escocia e
Inglaterra Ligeramente más frecuente en mujeres, Caucásicos
y judíos Habito Tabáquico y ACO aumentan el riesgo de
padecerla
Apariencia Macroscópica:
Presentación Clínica: Triada Clásica: Dolor abdominal, diarrea y
pérdida de peso Anorexia , Fiebre con ulcera aftosas Fisura y fistulas perianales ocurren en mas del
50% Complicaciones: Obstrucción intestinal,
Perforación y Absceso Intraabdominal
Aumenta el riegos de cáncer colon-rectal Manifestaciones Extraintestinales:
Eritema Nodoso Pioderma Gangrenoso Uveitis Artritis Estomatitis Aftosa
Métodos Diagnósticos: Videoendoscopia
Tránsito Intestinal
Tránsito Intestinal
TAC Abdomino-Pélvica con doble contraste
Tratamiento Medico: Aminosalicilatos:
Sulfazalacina Corticoesteroides
Oral Parenteral Enemas
Inmunomoduladores Azatriopina Ciclofosfamida
Ifliximab
Tratamiento Quirúrgico: Obstrucción Intestinal Absceso Intraabdominal Fistulas Megacolon Tóxico Colitis Fulminante Sangramiento Masivo Cáncer
Cuadro Clínico desarrollado en personas expuesta a radiación ionizante( Terapéutica o por contaminación)
Factores Asociados Fisiopatología:
Daño celular agudo(Alteraciones Genéticas) Daño celular tardío( Microvascular y fibrosis)
Lesiones Intestinales Agudas: Sintomatología:
Diarrea Tenesmo Hemorragia Digestiva Nauseas Dolor Abdominal
Generalmente cede al finalizar la radioterapia Diagnóstico Tratamiento Pronóstico
Lesiones Intestinales Tardías: Sintomatología que persiste luego de culminar la
radiación Evoluciona hacia la cronicidad Tratamiento Médico: Dieta, antiespasmódicos,
sucralfato , sulfazalazina y esteroides rectales Tratamiento Quirúrgico
Presentación Clínica: Síntomas Gastrointestinales Crónicos Cuadros Obstructivos parciales o totales Abdomen Agudo Perforado Fístulas Proctitis Riesgo de neoplasias secundarias
Se presenta en pacientes con derivación del transito gastrointestinal
Fisiopatología Cuadro Clínico:
Enfermedad diarreica exudativa grave Hemorragia digestiva Inferior
Diagnostico Tratamiento
Pólipos no Neoplásicos (Benignos) Pólipos Hiperplasicos Pólipos Hamartomatosos
Pólipos Juveniles Pólipos de Peutz-Jeghers
Pólipos Inflamatorios Pólipos Linfoides
Lesiones Epiteliales Neoplásicas Benignas
Adenomas Malignas
Adenocarcinoma Tumor Carcinoide
Lesiones Mesenquimales GIST Otras: Lipomas, Angioma, Neuroma entre
otras. Linfoma
Tumores Pocos Frecuentes ( 2-3 % de las Neoplasias Malignas del Sistema Gastrointestinal)
Patogénesis:
Factor protector: IgA, Contenido Alcalino, Transito rápido, Baja carga Bacteriana
Factores de Riesgo: Sales Biliares, Poliposis Adenomatosa Familiar, Enf. Intestinal Inflamatoria
Tumores de naturaleza benigna son más frecuentes
Definiciones: Pólipos
Clasificación: Sésiles y Pediculados
Constituyen el 90% de todos los pólipos del Colon
a) Adenoma tubular : pólipo sésil. b) Adenoma tubular : pólipo pediculado.c) Adenoma papilar con forma de pólipo
sésil velloso.
http://escuela.med.puc.cl/publ/patologiageneral/patol_097.html
Clasificación: Hiperplasicos Inflamatorio Linfoide Harmatomatosos
Aumenta la Frecuencia con la edad 90-95% de las personas mayor a 60 años Sintomatología Métodos Diagnósticos y Tratamiento