PARALISIS BRAQUIAL OBSTETRICA: PBO

Isis Valiente García R1 Enfermería Obstetrico–Ginecológica HUVRTutor: Manuel Manzano Mauri

OBJETIVOS OBJETIVOS GENERALES

Dar a conocer la parálisis braquial obstétrica (PBO), desde el punto de vista de la atención al parto.

OBJETIVOS ESPECIFICOS Adquirir conocimientos sobre la PBO, su etiología y

factores de riesgo. Conocer las recomendaciones sobre cómo manejar

las situaciones que pueden llegar a provocar una PBO Aplicar la evidencia científica disponible para el

manejo de estas situaciones Dar a conocer los recursos disponibles Describir un caso clínico de un parto en el que el RN

presente PBO

DEFINICIÓN

Lesión mecánica del

Sólo se produce en el momento del parto, fuera de este contexto no se llama PBO

plexo braquial

Es una estructura nerviosa localizada en la base del cuello y el hueco axilar, responsable de la inervación muscular y cutánea del miembro

El plexo braquial está constituido por las ramas anteriores de las raíces C5-C6-C7-C8 y D1

C5-C6 forman el tronco primario superior (TPS)

C7 constituye el tronco primario medio (TPM)

C8 y D1 se fusionan para formar el tronco primario inferior (TPI).

EPIDEMIOLOGIA 0’5-3 ‰ de los recién nacidos vivos 80% parálisis superior 90% se resuelve

antes del año 18-20% parálisis braquial completa < 2% parálisis inferior La presentación pelviana tiene 5 veces más

riesgo de PBO Es bilateral sólo en el 5% de los casos

Tiende a disminuir en los últimos años debido a la mejora de las prácticas

obstétricas

¿POR QUÉ SE PRODUCE?

Estiramiento forzado del intervalo cabeza-hombro

FUERZAS EXÓGENAS

FUERZAS ENDÓGENAS

ANTES DEL TRABAJO DE PARTO

FACTORES DE RIESGO

OBSTÉTRICOS

MATERNOS

FETALES

Distocia de hombros

Inducción al trabajo de parto

Segunda etapa del trabajo de parto prolongada

Parto vaginal instrumentado o cesárea

Posición occipito-posterior persistente

Primiparidad Obesidad Diabetes Anatomía de la pelvis: platipeloide,

plana Anomalía uterina: miomas,

malformaciones mullërianas Antecedente de RN con PBO

Macrosomía fetal Malformaciones fetales Hipoxia

MECANISMO DE PRODUCCIÓN

PBO RELACIONADA CON DISTOCIA DE HOMBROS

Tracción de la cabeza que no consigue desprender hombro anterior, porque está

detenido tras la sínfisis del pubis.

Fuerza de tracción >100 N, puede provocar lesión del plexo braquial:

Ante una distocia el 82% ejercía una fuerza >100 N En un parto normal, el 32% ejercía una fuerza > 100 N

Arrancamiento

Estiramiento Rotura

MECANISMO DE PRODUCCIÓN

PBO NO RELACIONADA A DISTOCIA DE HOMBROS Suele afectar al hombro posterior Menor peso al nacer Mayor frecuencia de persistencia al año FUERZAS ENDÓGENAS Mala posición fetal intraútero Miomas Bandas amnióticas

CUADRO CLÍNICO

PARÁLISIS TOTAL 25 % de los casos Afectación c5-c8 Atonía e inmovilidad de la extremidad Sindrome de Horner

CUADRO CLÍNICO PARÁLISIS SUPERIOR:

DUCHENNE-ERB Forma más frecuente Normalmente por

lesión C5-C6 Hombro en aducción,

rotación interna, extensión del codo y flexión de la muñeca y dedos.

Puede asociarse a parálisis diafragmática, facial y de la lengua

Con frecuencia se recupera antes de los 3 meses

CUADRO CLÍNICO

PARALISIS INFERIOR: KLUMPKEPoco frecuenteLesión C7-C8 (T1)Flexión y supinación del codo, extensión de la

muñeca y dedos en garraSíndrome de Horner

LESIONES ASOCIADAS

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Pseudoparálisis por dolor

Lesión neourológica fuera del plexo (medular o cerebral)

Origen no obstétrico (EMG orientará hacia la fecha en la que se produjo la lesión)

Otras patologías: neoplasias, compresión cervical, exóstosis de la 1ª costilla, varicela congénita…

DIAGNÓSTICO

Historia clínica, inspección y valoración de la función motora y sensitiva.

Experiencia

RADIOGRAFIA RM ELECTROMIOGRAFIA ESTUDIOS DE CONDUCCIÓN NERVIOSA

PRONÓSTICO

Es bueno si:La parálisis involuciona en pocos días.Si existe una recuperación espontánea

antes de los 3 meses.Si es por estiramiento

Es malo si:Si la parálisis es distalSindrome de Horner o parálisis

diafragmáticaSi existe rotura axonalSi la lesión es total (C5-C6-C7-C8-T1)Producida en presentación podálica

TRATAMIENTO

QUIRÚRGICODEBE CONSIDERARSE SI A LOS 3 MESES NO

HAY EVIDENCIA DE RECUPERACIÓN CIRUGIA DIRECTA O PROCEDERES

RECONSTRUCTIVOS

CONSERVADORMASAJES Y EJERCICIOS PASIVOSESTIMULACIÓN ELÉCTRICAMÉTODO VOJTA

CASO CLÍNICO

Gestante de 39+4 (G2P1) 30 años, IMC>30

Acude día 20/9 por contracciones Exploración 2 cm dilatación Ingresa Expulsión tapón mucoso

y contracciones irregulares Día 22/9 es dada de alta por falso

trabajo de parto(Durante el ingreso le comentan que el niño es bastante grande)

El día 30/9 a las 41 semanas , tiene cita con el tocólogo , ella comenta que no han cesado las contracciones, y en la eco le estiman un peso de 4’500kg

Le programan la inducción para el dia 2/10 1/10 acude por sangrado, en la exploración se

confirma que el parto ha comenzado. 9’45 h ingresa en dilatación 13 h amniorrexis artificialmeconiomonitores 19 h epidural (6 cm) 20 h, un matrón al despedirse le comenta, que

muy probablemente termine en cesárea, ya que parece un niño muy grande (unos 5 kg)

21 h pasa a paritorio…

Ventosa, por falta de progresión. Episiotomía DISTOCIA DE HOMBROS

Tirando de la cabeza del niño Haciendo presión sobre el fondo uterino Elevando las piernas Introduciendo las manos en la vagina

Nació un niño de 5’200 kg, en parada, fue reanimado y trasladado a uci-nn

Al día siguiente le comentan que su hijo sufre PBO del brazo derecho y una trombosis cerebral (tto anticoagulante durante 6 meses)

Ingresado hasta el 21/10, al alta sólo le comentan que hay que esperar…

A los 4 meses diagnóstico de PBO derecha completa por arrancamiento.

19/4 es operado, recomposición del plexo con injertos de nervios de las piernas

HOY POR HOY, AÚN NO HA

RECUPERADO TOTALMENTE LA

MOVILIDAD, CONTINÚA EN

REHABILITACIÓN Y SEGURAMENTE TENDRÁ QUE

VOLVER A PASAR POR QUIRÓFANO

ACTUACIÓN DE LA MATRONA

ANTES:DETECTAR FACTORES DE RIESGOCOMUNICACIÓN CON RESTO DE

PROFESIONALES

DURANTE:DETECTAR FACTORES DE RIESGOCOMUNICACIÓN CON RESTO DE PROFESIONALESACTUAR CORRECTAMENTE ANTE UNA DISTOCIA

DE HOMBROS, SIGUIENDO LAS MANIOBRAS RECOMENDADAS

MANIOBRAS ANTE UNA

DISTOCIA DE HOMBROS

MANIOBRAS DE PRIMERA INTENCIÓN:COMPRESIÓN SUPRAPUBIANAMANIOBRA DE MC ROBERTSMANIOBRA DE WOODMANIOBRA DE COUDEREC

A TENER EN CUENTA:-NO ESTAR SOLOS EN PARITORIO-EPIDURAL-EPISIOTOMÍA-ASPIRACIÓN NASO-BUCAL

MANIOBRAS DE SEGUNDA INTENCIÓN:MANIOBRA DE JACQUEMIERMANIOBRA DE ZÁRATE O SINFISIOTOMÍACLEIDOCLÁSTIA MANUALMANIOBRA DE ZAVANELLI

RESUMEN-Parar pujos-Evitar tracción-Pedir ayuda

Compresión

suprapúbica

Mc Roberts

-Episiotomía-Manipulación intravaginal

M. Wood

M. Jacquemie

r

Zavanelli

CESAREA

DURANTE:DETECTAR FACTORES DE RIESGOCOMUNICACIÓN CON RESTO DE PROFESIONALESACTUAR CORRECTAMENTE ANTE UNA DISTOCIA

DE HOMBROS, SIGUIENDO LAS MANIOBRAS RECOMENDADAS

ANTE UN PARTO NORMAL NO REALIZAR UNA TRACCIÓN EXCESIVA

TRAS DIAGNÓSTICO DE PBO:DAR INFORMACIÓN VERAZ, OBJETIVA, NO

DAR FALSAS ESPERANZASCONOCER PROTOCOLOS EXISTENTESOFRECER RECURSOS DISPONIBLES

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GRACIAS POR

VUESTRAATENCIÓ

N