PAPEL DEL FARMACÉUTICO EN EL MANEJO DE LA TRIPLE

TERAPIA PARA VHC

Esmeralda Ríos SánchezFarmacia Hospital Puerto Real

03/05/2012

ÍNDICE

1. PROTOCOLO HOSPITAL PUERTO REAL2. VISITAS Y REGISTRO3. INFORMACIÓN AL PACIENTE4. REGLAS DE PARADA5. REACCIONES ADVERSAS6. INTERACCIONES

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE VHC GENOTIPO 1 CON NUEVOS INHIBIDORES DE

PROTEASA EN PACIENTES MONOINFECTADOS

UGC Digestivo UGC Farmacia

24-Abril-2012

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE VHC GENOTIPO 1 CON NUEVOS INHIBIDORES DE PROTEASA EN PACIENTES MONOINFECTADOS

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE VHC GENOTIPO 1 CON NUEVOS INHIBIDORES DE PROTEASA EN PACIENTES MONOINFECTADOS

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE VHC GENOTIPO 1 CON NUEVOS INHIBIDORES DE PROTEASA EN PACIENTES MONOINFECTADOS

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE VHC GENOTIPO 1 CON NUEVOS INHIBIDORES DE PROTEASA EN PACIENTES MONOINFECTADOS

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE VHC GENOTIPO 1 CON NUEVOS INHIBIDORES DE PROTEASA EN PACIENTES MONOINFECTADOS

ÍNDICE

1. PROTOCOLO HOSPITAL PUERTO REAL2. VISITAS Y REGISTRO3. INFORMACIÓN AL PACIENTE4. REGLAS DE PARADA5. REACCIONES ADVERSAS6. INTERACCIONES

VISITAS Y REGISTRO

-Propuesta de registro del tratamiento para la hepatitis C crónica en pacientes monoinfectados en Andalucía.

-Objetivo principal es mantener un registro con los datos de todos los casos de tratamientos, en el que estén documentadas las características de los pacientes, los detalles clínicos y el tratamiento.

VISITAS Y REGISTRO

VISITAS Y REGISTRO

VISITAS Y REGISTROMODELO SEGUIMIENTO FORMATO PAPEL

ÍNDICE

1. PROTOCOLO HOSPITAL PUERTO REAL2. VISITAS Y REGISTRO3. INFORMACIÓN AL PACIENTE4. REGLAS DE PARADA5. REACCIONES ADVERSAS6. INTERACCIONES

INFORMACIÓN AL PACIENTE

INFORMACIÓN AL PACIENTETELAPREVIR

¿PARA QUÉ SIRVE?Telaprevir se utiliza para el tratamiento de VHC crónica tipo 1, en combinación con peginterferón y ribavirina.

¿CÓMO DEBE TOMARSE?2 compr. Vía oral 3 veces al día, 30 min después de una comida que contenga grasas (p.e. tostada con mantequilla y mermelada, queso, frutos secos, aceitunas, nueces, chocolate, etc).

INFORMACIÓN AL PACIENTETELAPREVIR

OLVIDO DE UNA DOSISSi han pasado más de 4 horas desde que la tenía que haber tomado, debe saltarse la dosis hasta la siguiente.

EMBARAZO Y LACTANCIASe debe utilizar dos métodos anticonceptivos seguros para evitar el embarazo, tanto en hombres como en mujeres.

INFORMACIÓN AL PACIENTE

INFORMACIÓN AL PACIENTEBOCEPREVIR

¿PARA QUÉ SIRVE?Boceprevir se utiliza para el tratamiento de VHC crónica tipo 1, en combinación con peginterferón y ribavirina.

¿CÓMO DEBE TOMARSE?4 cápsulas Vía oral 3 veces al día, con alimentos o un tentempié (p.e. unas patatas, una tapa, etc).

INFORMACIÓN AL PACIENTEBOCEPREVIR

CONSERVACIÓNGuardar en frigorífico (pero es estable hasta 3 meses por debajo de 30ºC).

EMBARAZO Y LACTANCIASe debe utilizar dos métodos anticonceptivos seguros para evitar el embarazo, tanto en hombres como en mujeres.

OLVIDO DE UNA DOSISSi faltan menos de 2 horas para la siguiente dosis, deberá saltarse la dosis olvidada.

INFORMACIÓN AL PACIENTE

ÍNDICE

1. PROTOCOLO HOSPITAL PUERTO REAL2. VISITAS Y REGISTRO3. INFORMACIÓN AL PACIENTE4. REGLAS DE PARADA5. REACCIONES ADVERSAS6. INTERACCIONES

REGLAS DE PARADA

Evitar la administración innecesaria de estos medicamentos con RAMs importantes asociadas cuando la probabilidad de RVS es baja.

Evitar la aparición de variantes resistentes:

Los IPs no deberían emplearse en monoterapia porque existe una alta probabilidad de seleccionar resistencias.

Evitar la administración innecesaria de estos medicamentos con RAMs importantes asociadas cuando la probabilidad de RVS es baja.

Evitar la aparición de variantes resistentes:

Los IPs no deberían emplearse en monoterapia porque existe una alta probabilidad de seleccionar resistencias.

0 48Semanas

284 8 24 3612

Si >1000 UI/mL en semana 4 o 12:Se paran todos los tratamientos

Si >1000 UI/mL en semana 4 o 12:Se paran todos los tratamientos

Si ≥100 UI/mL en semana12

Si ARN VHC detectable en semana 24

Se paran todos los tratamientos

REGLAS DE PARADA

ÍNDICE

1. PROTOCOLO HOSPITAL PUERTO REAL2. VISITAS Y REGISTRO3. INFORMACIÓN AL PACIENTE4. REGLAS DE PARADA5. REACCIONES ADVERSAS6. INTERACCIONES

REACCIONES ADVERSAS

REACCIONES ADVERSAS

SV

R (

%)

n/N=T12PR267/361

PR46/92

Anemia

PR108/262

T12PR384/524

No anemia

T12PR243/320

PR37/69

PR117/285

T12PR408/565

RBV dose reduction

No RBV dose reduction

Misma eficacia en pacientes con/sin anemiaMisma eficacia en pacientes que reducen/no reducen la dosis de

Ribavirina

ANEMIA

95/129

SV

R (

%)

No anemia Anemia

212/363 29/37 109/153 30/44n/N=

ANEMIA

MANEJO DE LA ANEMIA

El tratamiento de la anemia debe realizarse según la práctica clínica del hospital.

Los cambios en dosis de Ribavirina según FT: Si Hb < 10 g/dL: reducción de 200 mg RBV/día (excepto en

pacientes con dosis de 1.400 mg/día, con reducción de 400mg/día).

Si Hb < 8,5 g/dL: parar RBV.

Si se suspende permanentemente RBV

Deben suspenderse permanentemente IPs

Características de la reacción cutánea:

Típicamente pruriginosa y eccematosa, afectando <30% de la superficie corporal.

Progresión infrecuente (< del 10% de los casos)

Aproximadamente el 50% de las reacciones cutáneas comienzan durante las primeras 4 semanas.

Las reacciones cutáneas pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con Telaprevir.

REACCIONES CUTÁNEAS

MANEJO DE REACCIONES CUTÁNEAS

• Gradación• Manejo según grado de gravedad

▫ Fármacos que se pueden emplear▫ Coordinación con dermatología▫ Información/formación del paciente

EVALUACIÓN DEL GRADO DE SEVERIDAD

Grado 1 (Leve): erupción cutánea localizada o erupción cutánea con distribución limitada (hasta varios lugares aislados en el cuerpo), con o sin prurito.

EVALUACIÓN DEL GRADO DE SEVERIDAD

Grado 2 (Moderada): erupción cutánea difusa que abarca ≤50% de la superficie corporal, con o sin prurito. Puede haber inflamación de las mucosas sin úlceras y síntomas sistémicos moderados (fiebre, artralgia,...)

EVALUACIÓN DEL GRADO DE SEVERIDAD

Grado 3 (Grave): erupción extendida a >50% de la superficie corporal o con alguna de las características:

Grado 4 (SCAR)*: término general para cuadros dermatológicos graves relacionados con exposición a fármacos, que pueden estar asociados a una significativa morbilidad (ej. Síndrome de Stevens-Johnson o necrolisis epidérmica tóxica).

Vesículas o ampollas Úlceras superficiales en mucosas Desprendimiento epidérmico Lesiones en escarapela Eritema que no blanquea a la presión DRESS, EM o PEGA Síntomas sistémicos importantes

Cuándo sospechar DRESS

• Erupción relativamente tardía (>3 semanas del inicio del tratamiento)

• Fiebre persistente >38.5 oC

• Edema facial

• Ganglios linfáticos inflamados

DRESS: eosinofilia con síntomas sistémicos

¿Qué hacer? Si se sospecha DRESS:–Suspender todos los

fármacos–Hospitalizar al paciente–Buscar asesoramiento

DERMATOLÓGICO

Cuándo sospechar PEGA

• Pocos días tras el inicio del tratamiento

• Fiebre

• Numerosas pústulas de pequeño tamaño (<5cm), no perifoliculares, estériles y sobre una superficie eritematosa

• A veces edema facial y afectación de mucosas

¿Qué hacer?

Suspender todos los fármacos

Hospitalizar al paciente

Buscar asesoramiento DERMATOLÓGICO

PEGA: pustulosis exantemática generalizada aguda

Cuándo sospechar SJS/EM/TEN

• 2–6 semanas del inicio del tratamiento

• Fiebre

• Afectación de membranas mucosas (dolor, escozor, erosiones)

• Erupción difusa: dolor en vez de picor, vesículas, Nikolsky positivo

• Rápida progresión¿Qué hacer?

Suspender todos los fármacos

Hospitalizar al paciente

Buscar asesoramiento DERMATOLÓGICO

SJS: síndrome de Steven JonhsonEM: eritema multiformeTEN: necrolisis epidérmica tóxica

Manejo de la Reacción Cutánea Grado 1 y 2

Grado 1

Grado 2

La interrupción de IP generalmente NO es necesaria

La interrupción de IP generalmente NO es necesaria.• Si fuese necesaria, por ej, porque la reacción cutánea siga en progresión, se recomienda suspender primero IP.• Si no se observa mejoría de la reacción cutánea en los 7 días posteriores a suspender el IP, considerar suspender Ribavirina.

REACCIÓN CUTÁNEA

Manejo de la Reacción Cutánea Grado 1 y 2

Grado 3

Grado 4 Interrupción permanente de todo el tratamiento

Interrupción del IP inmediata y definitiva.•Si no se observa mejoría de la reacción cutánea en los 7 días posteriores a suspender el IP, suspender Ribavirina.

REACCIÓN CUTÁNEA

DERIVAR AL DERMATÓLOGO

Manejo de la Reacción Cutánea Grado 1 y 2

La administración de los IPs no podrá reanudarse después de haberla suspendido.

Si se suspende PEG-IFN o RBV por un efecto adverso sí podrá reanudarse si éste mejora en los 14 días siguientes a la interrupción del fármaco.

La administración de los IPs no podrá reanudarse después de haberla suspendido.

Si se suspende PEG-IFN o RBV por un efecto adverso sí podrá reanudarse si éste mejora en los 14 días siguientes a la interrupción del fármaco.

Manejo de la Reacción Cutánea Grado 1 y 2

Usar CORTICOIDES por vía tópica, en períodos breves: ej. Un máx.de 2 sem. de uso continuo y regular y limitado al uso sobre el 50% de la superficie corporal como máx. Se recomienda crema o loción, desaconsejándose pomadas o geles por su mayor potencial de absorción.

Se pueden utilizar ANTIHISTAMÍNICOS SISTÉMICOS Limitar la exposición al sol/calor. Sugerir baños de avena o bicarbonato sódico, usar

ropa holgada…

TRATAMIENTO de pacientes con Reacción Cutánea LEVE o MODERADA

Recomendar el uso diario de CREMAS HIDRATANTES Y EMOLIENTES

Manejo de la Reacción Cutánea Grado 1 y 2

TRATAMIENTO de pacientes con Reacción Cutánea LEVE o MODERADA

NO CORTICOIDES SISTÉMICOS: por la inmunosupresión que puede causar aumento de las concentraciones del ARN viral y por las interacciones.

SI ES NECESARIO USAR CORTICOIDES SISTÉMICOS, DEBE INTERRUMPIRSE TODO EL TRATAMIENTO PARA VHC, de manera inmediata y definitiva.

El SEGUIMIENTO de la progresión es fundamental

TRATAMIENTO de pacientes con Reacción Cutánea LEVE o MODERADA

ANTIHISTAMÍNICOS

▫ Difenhidramina 25-50 mg/3 veces al día

▫ Hidroxicina 25-100mg/3-4 veces al día

▫ Levocetirizina 5 mg/día

▫ Loratadina 10mg/día

OTRAS REACCIONES ADVERSAS

-Candidiasis oral- Hipotiroidismo- Disgeusia- Náuseas, diarreas- Hemorroides, proctalgia- Prurito anal

-Infección fúngica oral- Hipotiroidismo- Disminución del apetito- Hipertrigliceridemia - Palpitaciones- Hipotensión- Disnea- Congestión nasal- Náuseas, diarreas- Disgeusia- Disfunción eréctil

MANEJO OTRAS REACCIONES ADVERSAS

ÍNDICE

1. PROTOCOLO HOSPITAL PUERTO REAL2. VISITAS Y REGISTRO3. INFORMACIÓN AL PACIENTE4. REGLAS DE PARADA5. REACCIONES ADVERSAS6. INTERACCIONES

INTERACCIONES

BOCEPREVIR

INHIBIDORES POTENTES

METABOLIZADOS

SUSTRATOS DE LA GLICOPROTEINA-P

TELAPREVIR

TELAPREVIR: INHIBIDOR GLICOPROTEINA-P

POR AUMENTAR CONCENTRACIONES DEL FÁRMACO

POR MODIFICAR CONCENTRACIÓN DEL IP

INTERACCIONESGRUPO FÁRMACO TELAPREVIR BOCEPREVIR

Antiarrítmicos DIGOXINA Mínima dosis Digoxina y monitorizar

Procinético DOMPERIDONA Evitar

Antifúngicos KETOCONAZOL…VORICONAZOL

No dosis altaEvitar Voriconazol

No dosis altaEvitar Voriconazol

Benzodiazepinas y otros

ALPRAZOLAM

ZOLPIDEM

Cambiar a Lorazepam u Oxazepam.Aumentar dosis

Cambiar a Lorazepam u Oxazepam.Aumentar dosis

Bloqueantes canales Ca

AMLODIPINODILTIAZEMVERAPAMILO

Considerar Reducción dosis

No recomendado

Antidepresivos

CITALOPRAM Monitorizar intervalo QT

Monitorizar intervalo QT

INTERACCIONESGRUPO FÁRMACO TELAPREVIR BOCEPREVIR

Anticonceptivos

ETINILESTRADIOL

No recomendadoRecomendar otros métodos no hormonales

No recomendadoRecomendar otros métodos no hormonales

Agonistas B inh

SALMETEROL No recomendadoAlternativa: Terbutalina

No recomendado

Estatinas FLUVASTATINAPRAVASTATINAROSUVASTATINA

SI SI

Corticoides sistémicos

DEXAMETASONABUDESÓNIDO

No recomendado ( Telaprevir)Alternativa: Beclometasona

No recomendadoAlternativa: Beclometasona