PANCREATITIS AGUDA

GENOVEVA SANTOS DE VEGA

PANCREATITIS AGUDA

Incidencia en aumento relacionada con colelitiasis, consumo de alcohol (80 %), Post-CPRE (3ª causa, curso leve)

Fisiopatología: Obstrucción de los conductos pancreáticos Respuesta

Local Activación y liberación de encimas pancreáticos. Sistémicamente se liberan mediadores de la inflamación (citoquinas) activan la cascada inflamatoria fallo multiorgánico.

La magnitud de la respuesta inflamatoria mediada por el sistema inmune es responsable de la morbi- mortalidad.

ANCREATITIS AGUDA

En 1992 el Symposium de Atlanta definió la PA y la clasificó según el curso clínico en: . Leve 80-85%. grave con fallo orgánico multisistémico, shock, fracaso renal, fracaso respiratorio, muerte.

Clasificó las complicaciones basadas en criterios clínicos y morfológicos

PANCREATITIS AGUDATEMPORALMENTE, DOS FASES:

. TEMPRANA (1ª semana)Sólo los datos clínicos son importantes para el tto.

La clínica determinada por el SRIS

• TARDÍA (después de la 1ª semana)• Los criterios morfológicos basados en los hallazgos TC

combinados con los parámetros clínicos determinan el tratamiento del paciente.

PANCREATITIS AGUDASEVERIDADBasada en los hallazgos clínicos y morfológicos:

• LEVE• 80 -85 %• Sin fallo orgánico• Sin complicaciones locales ni sistémicas. Sin colecciones

ni necrosis • generalmente se recuperan pasada la 1ª semana

• MODERADA• Fallo orgánico transitorio menor de 48 h. • y/o Complicaciones locales

• SEVERA• Fallo orgánico persiste más de 48 h. • 15 – 20% de los casos

PANCREATITIS AGUDAMORFOLÓGICAMENTE

P A EDEMATOSA O INTERSTICIAL. Edema páncreas / tej. Peripan.

. Colecc. Aguda Peripan.

P A NECROTIZANTE• Habitualmente la necrosis afecta a tejidos

peripancreáticos y al páncres

• Menor frecuencia sólo a tej. peripancreáticos

• Raramente sólo al parénquima

PANCREATITIS AGUDADEFINICIÓN

Requiere 2 - 3 de las siguientes características:

• Fuerte dolor abdominal sugerente de PA (epigástrico, irradiado a espalda).

. Actividad de amilasa y/o lipasa en suero tres veces superior al límite normal.

. Hallazgos en imagen característicos de PA. mediante TCCESólo si el diagnóstico es incierto.

PANCREATITIS AGUDAT.C.C.E.

• La mayoría de los casos diagnosticados clínicamente y no requieren pruebas de imagen.• La TCCE es la técnica preferida en dg. Inicial y seguimiento.

• Recomendado si : - el dg. clínico es dudoso o

- Fallo orgánico o predictores clínico/bioquímicos de PA severa- Sospecha complicación local grave .

• Seguimiento: - necrosis parénquima

- colecciones peripancreáticas- sospecha complicación (infección , hemorragia.- Intervencionismo….

PANCREATITIS AGUDA LEVE

• La mayoría de los páncreas son normales.

•Puede haber agrandamiento de la glándula.

•Cierta heterogeneidad dependiendo de la cantidad de edema.

•Puede haber edema en la grasa peripancreática (pancreatitis intersticial)

PA LEVE:

Clínica

sugerente de pancreatitis aguda

Amilasas normales

TCCE

Páncreas normal

Edema proceso uncinado

P A

Edema en

Grasa peripancreática

Varón 40 años

PA leve inducida por alcohol

Diagnóstico clínico

Elevación de amilasa y lipasa

TC ligero aumento tamaño

glándula

Varón 45 años

Historia de colelitiasis

TC páncreas edematoso,

Agrandado y heterogéneo.

Extensión grasa peripancr.

Generalmente se resuelve.

PA INTERSTICIAL Varón 64 años

Páncreas agrandado realce heterogéneo , por edema intersticial

Estriación grasa peripancr.

PANCREATITIS AGUDA CLASIFICACIÓN DE COLECCIONES LÍQUIDAS. ATLANTA4 TIPOS .

CONTENIDO: . Líquido sólo: . colección líquida peripancreática aguda y . pseudoquiste

. Mezcla líquido y material necrótico: . colección necrótica aguda y . walled- off-necrosis

PANCREATITIS AGUDA CLASIFICACIÓN DE COLECCIONES LÍQUIDAS. ATLANTA

GRADO DE ENCAPSULACIONNinguna o parcial: . colección líquida peripancreática aguda . colección necrótica aguda

Cápsula completa: . Pseudoquiste . Walled- off-Necrosis

PANCREATITIS AGUDA CLASIFICACIÓN DE COLECCIONES LÍQUIDAS. ATLANTA

TIEMPO: . Primeras 4 semanas:

. colección líquida peripancr. aguda . Colección necrótica aguda.

.Después de 4 semanas:

. Pseudoquiste . Walled- off-Necrosis

On CT, the discrimination between an APFC and ANC may be difficult, especially in the first weeks and the term

"indeterminate peripancreatic collections"

can be used.

PANCREATITIS AGUDANECROSIS

- Areas focales o difusas de parénquima no viable.- Temprano en el curso de la enferm. (dentro primeros 4 días, infrecuente en 1ºdía)- En TCCE el parénquima NO realza- Excelente correlación si al menos 3 cm

. < 30%

. 30 -50 %

. > 50 %

HALLAZGOS MORFOLÓGICOS

Escala de valoración 0 – 10 puntos desarrollada por Balthazar Combina cambios inflamatorios (0 – 4 puntos)

Extensión de necrosis parénquima (0 – 6 puntos)

P A INTERSTICIAL SIN NECROSIS

Inflamación peripancreática

Sin necrosis Sin colecciones

ISTC 2 puntos

COLECCIÓN LÍQUIDA PERIPANCREÁTICA AGUDA

(< 4 sem)

Realce normal pancreas

Colección en espacio pararrenal anterior

Sin pared

Se resolvió espontáneamente.

COLECCIÓN LIQUIDA PERIPANCREÁTICA AGUDA

Resultado de liberación de encimas p.

El 50 % regresan espontáneamente

PA moderadaOrigen biliarRealce normal páncreasColección perip. heterog

PA moderada

Realce normal

Multiples colccionesPeripan. heterog

PATCCE 1º día realce normal

Empeoramiento clínico

TCCE 3º día

Necrosis cuerpo y cola

Paciente murió 5º día SRIS

Fallo multiorgánico

Falso negativo de necrosis parenquimatosa en 1º TCCE. 7 días después diagnóstico.

COLECCIÓN NECROTICA AGUDA . Necrosis páncreas . Colección heterog. perip.. No pared

PA NECROTIZANTE

Cuerpo y cola no realzan Realce normal de cabeza

Necrosis > 50%

Al menos 2 colecciones

ISTC 4+6 = 10 puntos

PANCREATITIS NECROTIZANTE

Muger 57 años

Falta de realce pequeña parte cuerpo necrosis < 30%

Colección necrótica agudaEn saco menor y espacio pararenal anterior.

PANCREATITISNECROTIZANTE

Mujer 45 años PA biliar

Necrosis 30-50 % cuerpo

Colección necrótica aguda heterogénea.

PANCREATITIS NECROTIZANTE

Varón 44 años

Necrosis extensa cuepo y cola

> 50%

Colección necrótica aguda Parcialmente encapsulada

P.A. NECROTIZANTE La clínica y severidad morfológica no necesariamente se correlacionan.

Varón 53 años

Clínica de PA leve con manifestaciones morfológicas graves.

Colección encapsulada en lecho pancreát.

Extensa necrosis parénquima

> 50%

Colecciones peripancreáticas homogénea en TC

También homogéneas en RM encapsuladas (p ej. Pseudoquistes)

PA necrotizante 2 meses antes

Colección homogénea peripancreática en mesocolon transverso

RM T2 baja señal probable necrosis grasa

( p. ej walled off necrosis) El paciente no tiene fiebre

ni signos de sepsis.

PSEUDOQUISTE Colección bien definida en saco menor .Drenaje percutáneo

WALLED – OFF NECROSIS• walled-of-necrosis

TC difícil determinar si una colección contiene solo líquido o mezcla de material necrótico.

Mejor describirla comoColección peripancreática indeterminada

NECROSIS INFECTADAPáncreas con realce normal

Colección necrótica aguda heterogénea

Con densidad líquido-grasa

(necrosis del tejido peripancreático)

2 semanas después burbujas aéreas en la colección ---infección.

TC con F no diferencia entre colecciones estériles e infectadas. Gas presente en 40% de las infectadas

Lista de comprobación para la

descripción de la PA y sus

complicaciones

Pancreatitis aguda después de CPRE.Dolor en epigastrio a pesar de analgesia. PC R de 23.Valorar complicación