PAAF ORGANOS

PROFUNDOS Dr. SEVERINO REY

PATOLOGIA. PUCE

CITO-PATOLOGIA.

PAAF ORGANOS PROFUNDOS

• La aspiration (PAAF) es un procedimiento que utiliza una

aguja fina para extraer cells de una masa palpable o nódulo.

• Los sitios anatómicos más comunes para PAAF superficiales

son tiroides, mama, linfonodo, glándula salival y tejido

subcutáneo.

• La PAAFs Superficiales son frecuentemente realizadas por

un patólogo o clínico con experiencia en el procedimiento.

• Las PAAF de tejidos profundos o no palpables como pulmón,

hígado, páncreas, adrenal, riñón usualmente son realizadas

por radiologos, endoscopistas acompañados por patólogos.

PAAF TIROIDES

PAAF Ventajas.

Ventajas de la PAAF: Es un procedimiento mínimamente invasivo

Ambulatoria, bien tolerada

Gran costo-efectividad

Bajo riesgo de complicaciones

En manos experimentadas, la precisión del Dx es comparable a la histología.

Evaluación del material durante el procedimiento

Al material obtenido se le pude realiza otras técnicas como IHQ, Biología molecular, estudios citogenéticos y M. Electrónica

Ventajas de la PAAF

• S- Simple. El pte no necesita hospitalización, mínimo dolor, no anestesia, no pre o post restricciones. Puede ser repetida facilmente, no cicatrices, no interfiere con estudios más complejos.

• A- Precisión. Alta sensibilidad, especificidad y precisión (> 95%)

• F- Rápido. 20-30 minutos. Resultados rápidos (usualmente en 12-24 horas) Tiempo real

• E- Económica – Más costo efectividad método para obtener un diagnóstico. No necesita hospitalización ni Kits

PAAF. INDICACIONES

• Las Indicaciones de la PAAF incluyen:

Diagnóstico puede reemplazar una biopsia quirúrgica

Drenaje terapéutico de un quiste

Obtención de un especimen para estudios especiales

como citometría de flujo, cultivo, inmunohistoquímica,

etc.

PAAF. INSTRUCCIONES PRE-PROCEDIMIENTO

No hay restricciones dietéticas previas a la PAAF

Toda la medicación de uso regular puede seguir administrada. Avisar uso de aspirinas, anticoagulantes.

Obtener el consentimiento informado debidamente firmado por el pte para realizar la PAAF. Discutir con el paciente los riesgos y beneficios, así como algunos aspectos técnicos de la PAAF (veces que podemos puncionar) y las limitaciones.

PAAF. CONTRAINDICACIONES

Son pocas y limitadas a ciertas situaciones clínicas

Algunos autores aconsejan descontinuar el uso de

Aspirina o anticoagulantes varios días antes

Lesiones muy vascularizadas como Hemangiomas puede

ser una contraindicación debido a su gran vascularización

y el riesgo de sangramiento severo

Tos crónica y frecuente puede contraindicar la PAAF de

tiroides y del pulmón

En el Hígado, la sospecha de quiste hidatídico es una

contraindicación por el riesgo de reacción anafiláctica

PAAF. LIMITACIONES

• Complicaciones serias son muy raras y la incidencia incrementa con el diámetro de la aguja. Para lesiones superficiales, excesivo sangramiento rara vez ocurre y la aplicación de presión local promueve la foramción del coágulo.

• Infección local puede ocurrir aunque con los métodos antisépticos prepunción de la piel (alcohol o yodo), el riesgo se minimiza

• La limitación primaria de la PAAF es la ausencia de arquitectura tisular, especialmente en instancias en las cuales la documentación de invasión vascular o capsular es necesaria para la confirmación de malignidad. Un carcinoma folicular del tiroides no puede ser diagnosticado por citología exclusivamente

• La PAAF es dificil de realizar en niños menores de 13 años sin la asistencia de de médico de cabecera o sedación.

PAAF- POTENCIALES COMPLICACIONES

Reacción vasovagal (por la aguja). El procedimiento

debe terminar inmediatamente y el pte puesto en decúbito

supino para una adecuada recirculación.

Pneumotórax en PAAF transtoráxica, de mama o axila, lo

que requiere vigilancia clíica cercana y posible

hospitalización.

Hematomas en el cuello o en órganos profundos.

Pneumotórax, embolismo gaseoso, taponamiento

PAAF. REPORTE CITOLOGICO FINAL

• El reporte citológico fianl debe contener la sigueinte información:

• 1) Si el material obtenido es adecuado para diagnóstico

• 2) Un comentario general acerca de la categoría diagnóstica (benigna o maligna, sospechosa para malignidad)

• 3) El diagnóstico específico y si es posible el diagnóstico diferencial o un diagnóstico descriptivo.

• Los hallazgos citológicos deben ser interpretados correlacionandolos con la clínica, los hallazgos radiológicos. Se puede deciridr continuar el estudio con una biopsia si es necesario.

PAAF

• Las láminas secas al aire deben ser inmediatamente teñidas con Diff-Quik para evaluar si el especimen es adecuado. La tinción de Diff-Quik es buena para enfermedades y desordenes hemtológicos, mucina, coloide y matrix extracelular

• Los frotis fijados en alcohol o spray son teñidas con PAP que permite ver una citomorfologia adecuada del núcleo y del citoplasma sin artefactos ni distorsión celular por el secado al aire.

• Al terminar el procedimiento, la piel del pte se limpia con alcohol. Mínimo sangramiento puede ser observado. Se le orienta al paciente que debe consultar a su médico para discutir los resultados.

CITOLOGIA. ALGORITMO

PAAF HIGADO

• PAAF usualmente realizada por via percutánea bajo visión de TAC, MRI, endoscopía o ultrasonido

• Valor en el diagnóstico de malignidad, incluso en pequeñas lesiones menores a 3cm, la sensibilidad varía entre 71% y 94% y la especificidad entre 87% y 100% con una precisión entre 90-95%

• Falsos positivos son muy raros; displasia hepática, hamartomas de los conductos biliares e hiperplasia nodular focal han sido erroneamente diagnosticados como malignidad.

• Por una PAAF no se puede diferenciar un adenoma hepático, hiperplasia nodular focal y un nódulo regenerativo de la cirrosis

Complicaciones de la PAAF de hígado

• Complicaciones de la PAAF del hígado son raras e

incluyen: hemorragias, dolor, peritonitis biliar y shock

anafiláctico después de una aspiración de un quiste

hidatídico

• PAAF está asociada a bajo riesgo (0.1% to 0.6%) de

siembra tumoral y recurrencia de carcinoma hepatocelular

después de un trasplante hepático.

• La mortalidad relacionada a PAAF hepática ha sido

reportada pero es muy baja (0.6%)

Pigmentos

• Lipofuscina (común: un pigmento normal relacionado a

la edad celular se observa amarillo-dorado con la tinción

de PAP y verde marrón con Romanowsky.

• Hemosiderina (menos común: cuando está presente en

gran cantidad, sugiere un desorden del metabolismo del

hierro (marrón oscuro con el PAP y azul con

Romanowsky, Perls

• Bilis (visto en colestasis) verde marrón tanto PAP como

con Romanowsky.

CITOLOGIA HEPATICA

• Citomorfología del epitelio de los conductos

biliares:

• Sábanas, láminas planas cohesivas

• Células cuboidales más pequeñas que los hepatocitos

• Núcleos espaciados con apariencia en panal de abeja

• Citomorfología de las células de Kupffer:

• Recuerdan a los macrófagos

• Citoplasma vacuolado que puede contener pigmento, más

comúnmente hemosiderina

Normal hepatocytes. have abundant granular cytoplasm, a round and regular nucleus

(or two), and a prominent nucleolus. Here they are arranged as a ribbon of two cells’

width. Lipofuscin, the normal “wear and tear” pigment, is present (arrow;

Papanicolaou stain).

Steatosis. This patient had a longstanding history of alcohol abuse, and

diffuse nodularity was noted on computed tomography (CT). Fine-

needle aspiration (FNA) demonstrated abundant fatty changes

(Papanicolaou stain).

Citología hepática

Differential diagnosis of normal liver cells:

• Adenoma hepático

• Hiperplasia nodular focal

• Cirrosis con nódulo regenerativo

• Transforamción nodular del hígado

• Estetosis

CITOLOGIA HEPATICA

• CITOMORFOLOGIA DE LOS HEPATOCITOS:

• Células grandes, poligonales

• Células aisladas , delgadas trabéculas o en fragmentos de tejido

• Núcleo central, redondo a oval y de variable tamaño.

• Hepatocitos comúnmente binucleados

• Nucléolo prominente

• Pseudoinclusiones intranucleares

• Abundante citoplasma granular

• Pigmentos

Citología Absceso hepático

Absceso hepático

• Puede ser bacteriano, micótico, o por amebas (principalmente Entamoeba histolytica).

• Abscesos bacterianos más frecuentemente de colangitis ascendente y sepsis. Los agentes más comunes son el streptococco, staphylococco, y bacterias entéricas.

• Abscesos por hongos son más frecuentes en ptes inmunosuprimidos. La Candida es el patógeno más frecuente.

Absceso Hepático

Citomorfología de absceso hepático bacteriano y micótico:

• Abundantespolimorfonucleares neutrófilos, detritus celulares y necróticos.

• Pueden ser reconocidos hongos y bacterias con tinciones de rutina y en tinciones especiales (tinciones de plata, Gram)

Citología Cirrosis

Citomorfologia de la cirrosis:

• Hepatocitos de apariencia normal, frecuently con esteatosis.

• Atipia focal en algunos casos

• Marcada variación en el tamaño nuclear

• Nucléolo prominente

• Binucleación

Hemangioma Hepático

El hemangioma es el tumor benigno más común del hígado

• Histologicamente espacios vasculares dilatados tapizados

por células endoteliales benignas.

• Muchos hemangiomas son reconocidos radiológicamente

con suficiente precisión y la PAAF no es necesaria.

• Ocasionalmente, algunos hemangiomas tienen hallazgos

imagenológicos inusuales, y la PAAF se realiza para

descartar lesión mayor

Citología hemangioma

Citomorfología del hemangioma:

• Sangre solamente

• Solamente hepatocitos (algunos cases)

• Láminas tridimensionales de células fusadas blandas,

elongadas.

• Células fusadas compactas o en espirales

• Rara vez las células fusadas están aisladas

• Canales vasculares tapizadas por células endoteliales

(bloque celular)

Hemangioma hepático

Hepatocarcinoma

Descripción microscópica:

• Extendidos citológicos con abundante celularidad.

• Células poligonales de aspecto hepatocitario que se disponen en grupos arborescentes y cohesivos con proyecciones tipo lengüetas de cordones anchos con una envoltura periférica de células endoteliales (patrón trabecular-sinusoidal).

• Acompañan grupos celulares redondeados de contornos lisos con formación de estructuras acinares.

• Las células tienen una relación núcleo-citoplasma elevada de manera uniforme con nucléolos grandes y eosinófilos.

• Presencia de pigmento biliar intracitoplasmático y canalicular (en forma de trombos).

Citología Hepatocrcinoma

• Carcinoma Hepatocellular representa el 90% de todos los tumores primarios malignos del híagado.

• Es menos común en EUA y Europa del Este que en Africa y Asia

• El tumor puede presentarse como nódulo solitario, nódulos múltiples o como hepatomegalia difusa.

• Tiene un amplio rango de diferenciación, desde los bien diferenciados que recuerdan al hígado normal hasta los pobremente diferenciados con marcado pleomorfismo nuclear y céllas gigantes.

Hepatocarcinoma bien diferenciado

Citomorfología del hepatocarcinoma bien diferenciado:

• Frotis muy celulares con células sueltas, en cordones, nidos, sábanas o en túbulos.

• Células endoteliales fusadas rodeando los cordones de hepatocitos neoplásicos.

• Incremento del ratio núcleo-citoplasma

• Citoplasma granular con bilis o glóbulos hialinos (rojos con PAP y azul con Romanowsky)

• Núcleos grandes, redondos con prominente nucléolo

• Pseudoinclusiones citoplasmáticas

• Núcleos grandes desnudos.

Citología Hepática

Hepatocarcinoma bien

diferenciado

Hepatocarcinoma

Hepatocellular carcinoma (HCC). On low power, the aspirate is

hypercellular and endothelial cells can be appreciated coursing through the

aggregates of hepatocytes.

Hepatocellular carcinoma (HCC). At high power, spindle-shaped endothelial

cells are recognized coursing among malignant hepatocytes (Papanicolaou

stain).

Bile is prominent even on low-power views (Papanicolaou stain).

At higher power, the increased nuclear to cytoplasmic ratio and mitoses are

recognized (Papanicolaou stain).

Hepatocarcinoma moderada a pobremente diferenciado

• Citomorfología del hepatocarcinoma moderada a pobremente diferenciado:

• Frotis de alta densidad celular. Células sueltas, en cordones, nidos, sábanas, túbulos con moderada a marcada atipia y pleomorfismo celular

• Mitosis atípicas

• Células fusadas

• Células gigantes tumorales

• Citoplasma claro en el 10% de los HCC recordando al carcinoma adrenal o renal

• Diagnóstico diferencial: Colangiocarcinoma o carcinoma metastásico

Hepatocarcinoma

• La caracteristica más notable del hepatocarcinoma es la

presencia de células poligonales con núcleo central y bilis

en el citoplasma.

• Capilares sinusoidales separando las células neoplásicas.

• Estas características son raras en otros carcinomas

• En el bloque celular, las caracteristicas arquitecturales

son utiles para el diagnóstico.

Hepatocellular carcinoma (HCC). A, B, The aspirate is markedly

hypercellular. There is a pleomorphic population of cells. The cells resemble

normal hepatocytes, but the nuclear-to-cytoplasmic ratio is increased and

there are numerous naked nuclei

(Papanicolaou stain).

Hepatocellular carcinoma (HCC). A, Bile pigment is sometimes prominent,

as in this case. B, Both bile and endothelial cells are noted (Papanicolaou

stain).

MTX HEPATICA

MTX Hepática de adenocarcinoma