Post on 12-Aug-2015
Marzo de 2013Presenta: Dr. Kurnat, Yuriy, MIR1 de MFyC
Tutor: Dr. Lesta, Alvaro, Especialista en Reumatología
Aproximaciones a OSTEOPOROSIS
DEFINICIÓN• Existe una gran variedad de las definiciones de la
osteoporosis. Aquí vemos solo algunos ejemplos…La osteoporosis es:• la fragilidad de los huesos que... (Internet)
• una enfermedad que afecta a los huesos y... (Wikipedia)
• el proceso metabólico óseo más frecuente... (Manual SER de las Enfermedades Reumáticas, Sociedad Española de Reumatología, 4ª edición, 2004)
• la disminución da la masa ósea por unidad de volumen... (http://www.lasalud.com)
Última actualización internacional de SER
La osteoporosis es una enfermedad en la que se reducen la cantidad y calidad óseas, lo que lleva a la fractura.
Original:http://www.ser.es/practicaClinica/ArticulosRevision/Revisiones0003.html
DEFINICIÓN
El grupo de trabajo en osteoporosis de la OMS (página de Ministerio de Sanidad...)
La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por una baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, que
conduce a un aumento de la fragilidad del hueso y consecuentemente a un aumento del riesgo de fractura.
http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/osteoporosis25_5.pdf
DEFINICIÓN
De todos modos, todas definiciones tienen en común lo siguiente:
1. enfermedad2. cantidad (masa) y 3. calidad (arquitectura, fragilidad etc.) de
estructura ósea reducidas que lleva a…4. fractura (riesgo)
EPIDEMIOLOGÍA
¿Cual es fractura osteoporotica más frecuente? 1. Vertebras, de D7 a L1 en primer lugar, y luego 2. Fémur y 3. CollesOriginal: Manual SER de las Enfermedades Reumáticas,
Sociedad Española de Reumatología, 4ª edición, 2004
Importante: Fracturas vertebrales por encima de D6 – ¡ SIEMPRE DESCARTAR METASTASIS !
• Las mujeres de 50 años tienen un 15 % de fracturas de Colles en el curso de su vida, y los hombres de la misma edad, un 2,4 % http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12049882 (Pub Med - autor Cumming)
• No son procedidas de un traumatismo intenso o de alta energía
EPIDEMIOLOGÍA
• En España , extrapolando a nivel nacional los resultados obtenidos por Díez y col-s en Barcelona, se producirían 33.000 fracturas de cadera al año, con 31.000 IQª-s y un coste…
…de más de 96 millones de euros anuales – 1990, • El año 2002 – doble…(60.000…) • 2011 - La osteoporosis produce en España alrededor de
90.000 fracturas de cadera y 500.000 fracturas vertebrales cada año (Barcelona,
• Las fracturas de caderas suponen una mortalidad del 10-20%, en unos años – hasta 50%...
EPIDEMIOLOGÍA
http://capbarcelona.es/tag/fractura-osea/
¿Cual es porcentaje de fracturas osteoporoticas anuales al respecto a toda población en España?
EPIDEMIOLOGIA
Manual SER de las Enfermedades Reumáticas, Sociedad Española de Reumatología, 4ª edición, 2004, página 393
Mujeres Hombres
RESUMENDe 426/100.000 casos en los estudios en Barcelona
a 108/100.000 casos – en los estudios en MadridTeniendo una cartilla de 2000 habitantes
(100.000/50=2 mil), podemos esperar (al año) aproximadamente de 8 a 2 fracturas
osteoporóticas en una plaza de médico de familia
¿Cual es porcentaje de fracturas osteoporoticas anuales al respecto a toda población en España?
EPIDEMIOLOGIA
ASPECTOS
20-25 años
PREVALENCIA DE OSTEOPOROSIS Y OSTEOPENIAEN MUJERES ESPAÑOLAS SEGÚN
LOS CRITERIOS DE LA OMS
EDADLUMBAR FEMORAL
Osteopenia % Osteoporosis % Osteopenia % Osteoporosis %
• 20 – 44
• 45 – 50
• 51 – 60
• 61 – 70
• 71 - 80
13,1
31,9
42,0
50,0
39,4
0,3
4,3
9,1
24,3
40,0
12,6
26,7
39,0
51,4
57,6
0,2
0,0
1,3
5,7
24,2
http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/osteoporosis25_5.pdf
ASPECTOS
Aproximadamente 200 .000.000 € en EspañaAnuales Gastos Relacionado a OSTEOPOROSIS
CLINICA• Asintomática hasta que aparecen las fracturas• 1/3 Fx-s – ocurren en rango de osteopenia
diagnosticada por DOM=DM o de ingles DXA=DEXA [Dual-energy X-ray absorptiometry]• Una densidad metabólica ósea por debajo de 2,5
desviaciones estándar respecto a la de un adulto joven del mismo sexo, implica un riesgo elevado de fx ósea y se considera característica de un hueso osteoporótico
• Fractura vertebral: Cifosis progresiva, disminución de la
talla, dolor crónico o agudo…• Fracturas de huesos largos: Las fx-s de cadera – más graves Habitualmente – consecuencia de caída Dolor, deformidad e impotencia funcional
CLINICA
CLASIFICACIÓN: 1.primaria• Involutiva o senil (en general, más frecuente – es vertebral) Tipo I o postmenopáusica (mujeres de 51-75 años): más características 1 - vertebrales 2 - de Colles Tipo II (mujeres y varones >70 años): fracturas más características 1 - cuello femoral; 2 - extremidad proximal del húmero 3 - tibia 4 - pelvis
• Idiopática 1. Juvenil
2. del Adulto Joven
CLASIFICACIÓN: 1.primaria
La osteoporosis idiopática juvenil (OIJ) es una enfermedad ósea metabólica de niños y adolescentes, infrecuente y de etiopatogenia desconocida. (Descartar causas de secundaria…)
CLASIFICACIÓN: 2.secundaria• Alimentarias: ingesta baja en calcio, malabsorción, dieta rica en
proteínas o en fosfatos, déficit de vitamina D• Endocrinopatías: hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipogonadismo• Metabólicas: diabetes, acidosis, hemocromatosis, intolerancia a la
lactosa• Genéticas: Sd de Ehlers Danlos, Sd de Marfan, osteogénesis
imperfecta, homocistinuria• Farmacológicas: corticoides, heparina, antiestrógenos• Tumorales: tumores 1-rios o mts-cos, mieloma, leucosis• Otros: inmovilización, artritis reumatoide, espondilitis anquilopoyética,
ingravidez
p.ej.- inhibidores de aromatasa - clase de medicamentos usados en el tratamiento de cáncer de mama y cáncer de ovario en mujeres posmenopáusicas
FACTORES de RIESGO• Edad avanzada• Sexo femenino• Raza blanca• Antecedentes familiares de osteoporosis• Déficit de estrógenos antes de la menopausia: - anovulación en la anorexia - ejercicio excesivo, p.ej. 42 km 195 m – maratón, “stop regla”
- estrés mental - menopausia precoz quirúrgica o no quirúrgica• Peso corporal bajo para su estaturasigue
Corte brusco de estrogenos
IMC=peso kg/talla cm/talla cm x 10000 <19
• Vida sedentaria
• Ingesta excesiva de alcohol > 3 bebidas alc. al día
• Tabaco (puede afectar directamente el remodelado óseo, actuar sobre la función ovárica o disminuir los niveles de estrógenos por aumento de su metabolismo hepático)
• Cafeína > 3 cafes al día
• Resto de causas secundarias de osteoporosis
FACTORES de RIESGO
sigue
DIAGNOSTICO
• Clínica: cuando los signos clínicos despiertan la sospecha de osteoporosis ya suele estar muy evolucionada
• Analítica: no existe ningún parámetro analítico patognomónico de osteoporosis y los marcadores convencionales de estado óseo suelen ser normales
• Radiografía: si pérdida ósea más de 30% Vertebral:
- desaparición de la trabeculación horizontal
- resalte de los platillos vertebrales
- la estriación vertical
(si la pérdida ósea continúa, los cuerpos vertebrales se
aplastan)
Huesos largos:
- ensanchamiento de medular
- adelgazamiento de la cortical
DIAGNOSTICO
• Densiometría ósea: se ha convertido en una herramienta habitual para el diagnóstico de la mayor parte de la enfermedades óseas metabólicas. Su importancia deriva de que la determinación de la masa ósea supone la capacidad para predecir el riesgo de fracturas.
DIAGNOSTICO
DENSIOMETRÍA ÓSEA
• Está basada en la absorciometría por rayos X• Las mediciones habitualmente se realizan en columna
lumbar y caderas.• Hay dos valores de gran utilidad: El score Z - desviación con respecto a la media normal para su edad El score T - desviación con respecto a la media normal del adulto joven – máxima masa óseaScore – de ingles – calificación, puntuación
DENSIOMETRÍA ÓSEA
Para la interpretación de los datos se han establecido categorías diagnósticas, referidas a la mujer adulta: 1. Normal: -1T 2. Masa ósea baja: (osteopenia): entre -1T y -2,5T 3. Osteoporosis: inferiores a -2,5T
DENSIOMETRÍA ÓSEA
INDICACIONES1. Mujeres con deficit estrogénico
2. Alteraciones vertebrales en la Rx (osteopenia o fracturas)
3. Tratamientos con corticoides
4. Hiperparatiroidismo primario
5. Vigilar la respuesta terapéutica en la osteoporosis
DENSIOMETRÍA ÓSEA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Mieloma: VSG, hipercalcemia, aparición de una paraproteína ⇑monoclonal en el suero y/o orina. ¡Ojo! – hay 2% de los mielomas “no secretoras – ¡mayor problema diagnóstico!
• Osteomalacia: Ca-emia, P-emia, de fosfatasa alcalina ⇓ ⇓ ⇑+ pseudofracturas de Looser
• Osteogénesis imprefecta: grados leves=osteoporosis• Hiperparatiroidismo primario: Ca-emia, P-uria y P-⇑ ⇑ ⇓
emia, PTH, Ca-uria secundaria⇑ ⇑• Metástasis óseas: aplastamiento vertebrales únicos o múltiples
http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.aspx?lang=sp
EJEMPLO PARA REINO UNIDO…
FRAX para ESPAÑA
• Fractura Mayor (principal) > 10 %
• Fractura Cadera> 3 %
TRATAMIENTO
Fundamentalmente preventivo, al carecer de fármacos eficaces para incrementar la masa esquelética una vez que la osteoporosis se ha producido.1. Dieta rica en calcio: los adultos - 1 g/día y mujeres
durante embarazo, lactancia y menopausia – 1,5 g/día.2. Suplementos de calcio3. Ejercicio físico4. Suprimir: alcohol, tabaco, cafeína…
Actuación sobre la osteoporosis ya establecidaTerapia hormonal sustitutiva (en principio – NO) (riesgo de C-a de mama, endometrio)1. Raloxifeno (estrogeno, marca - EVISTA)2. Calcitonina 3. PTH – hormona parotiroidea (Teriparatida)
4. Bifosfonatos5. Calcio6. Vitamina D
TRATAMIENTO
No es objeto de esa sesión clinica…
TERIPARATIDA• Es un análogo de la hormona paratiroidea humana y está
formado por la porción activa de dicha hormona• Actúa favoreciendo la formación de hueso nuevo
estimulando a las células formadoras de hueso u osteoblastos, aumentando la absorción de calcio por el intestino y disminuyendo la eliminación de calcio por el riñón
⇑ Medicamentos básicos que influyen a osteosíntesis
TERIPARATIDA FORSTEO
Sol. iny. 20 mcg/80 mcl Composición: Teriparatida
1 pluma de 2,4 ml - 600 mcg - 405.38€ Código Nacional: 849844
Comercializado: Si Situación: Alta
La dosis recomendada de FORSTEO es de 20 microgramos
administrados una vez al día mediante una inyección
subcutánea en el muslo o en el abdomen. Se recomienda que la
duración máxima del tratamiento con FORSTEO sea de 24 meses
⇑ Medicamentos básicos que influyen a osteosíntesis
RANELATO ESTRONCIO• ОSSEOR y PROTELOS 2 g (SERVIER)• Granulado para susp. oral 2 g• Composición: Ranelato estroncio , 2.0 g• 28 sobres 49.39€ • Código Nacional: 650124 • Comercializado: Si • 84 sobres 103.91€ • Código Nacional: 600021 • Oral.: 2 g/día, al costarse, 2 h después de cenar. Administrar
suplementos de vit. D y Ca, si la ingesta es insuficiente.
⇑ Medicamentos básicos que influyen a osteosíntesis
ácido ranélico, un ácido orgánico sin actividad farmacológica, combinado con dos átomos de estroncio
⇓ Medicamentos básicos que influyen a osteosíntesisANTIRESORTIVO, OSTEOCLASTOS ⇓
pertenece al grupo de los anticuerpos monoclonales
PROLIA = DENOSUMABEnv. con 1 jeringa precargada 240.15 €
Código Nacional: 665801 Comercializado: Si
Situación: Alta60 mg/1 vez cada 6 meses
Prevención de eventos relacionados con el esqueleto (fractura patológica, radioterapia ósea, compresión de la médula espinal
o cirugía ósea) con metástasis óseas de tumores sólidos: 120 mg/1 vez cada 4 sem
⇓ Medicamentos básicos que influyen a osteosíntesis
BIFOSFONATOS(ACTUAN TANTO COLUMNA COMO CADERA)
Tto. actual de elección para la osteoporosis,
especialmente en mayores de 65 años
1. Alendronato - ÁCIDO ALENDRÓNICO SEMANAL RATIO EFG Comp. 70 mg
2. Risedronato – RISEDRÓNICO ACIDO hay 5, 30, 35, 75 mg (Acrel, Actonel)
3. Ibandronato – IBANDRÓNICO ACIDO 150 mg (BONDENZA Comp. 150 mg)
(BONVIVA Comp. 150 mg)
4. Zoledronico - ZOLEDRÓNICO ACIDO INTRAVENOSO HOSPITALARIO ACLASTA
Sol. para perfusión 5 mg/100 ml
⇓ Medicamentos básicos que influyen a osteosíntesis
MÁS POTENTES EN CADERA
Medicamentos básicos que influyen a osteosíntesis
ESTRÓGENOS SELECTIVOSCONBRIZA (Bazedoxifeno) – • No se ha establecido su eficacia en fracturas de cadera• Env. con 30, 84 y 90 comprimidos 20 mg• 20 mg/día, en cualquier momento, con o sin comida via oralEVISTA (Raloxifeno)
• Comp. recub. con película 60 mg env. con 14, 28 y 84 • Vía oral. Administrar a cualquier hora del día, sin depender de las
comidas
ESQUEMA TERAPEÚTICOCriterio para la instauración del tratamiento:
• -2,5T en la densiometria de columna o cadera • presencia de fracturas vertebrales osteoporoticas>65 años (>riesgo de fx de cadera): bifosfonatos y PTH - TERIPARATIDA
<65 años: - Mujeres – empezar con RALOXIFENO = EVISTA y si hay dudas BIFOSFONATOS
- Varones – BIFOSFONATOS
(estudios recientes indican que los nuevos bifosfonatos y la PTH disminyen las fx-s vertebrales y axiales mientras que RALOXIFENO y CALCITONINA disminuyen sólo las fx-s vertebrales)