Osteoartritis PrimariaGlucosamina en la

actualidad

Francisco Vargas Grajales

Medicina Interna Reumatología

Clínica Universitaria Bolivariana

Medellín

EPIDEMIOLOGÍA

Es la enfermedad articular mas común A 65 años 80% tienen Rx que sugieren OA

2da causa de incapacidad laboral en hombres

mayores de 50 años *

Principal causa de prótesis electiva de cadera y

rodilla** Costos anuales en EEUU U$ 60 billones (PIB 5%)

* Sun BH. Rheum Dis Clin N Am. 2007; 33: 135.** Hochberg MC. Artritis Care Res. 1996; 9:170.

Modificado de: Marder WD. Arthritis Rheum. 1991;34:1209.

OSTEOARTRITIS EPIDEMIOLOGÍA

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDADSeveridad de la enfermedad

GRADO DE SEVERIDAD SÍNTOMAS CLÍNICOS

Categoría 1: Leve Dolor leve.

No interfiere con actividad cotidiana

Categoría 2: Moderada Dolor moderado.

Interfiere con algunas actividades cotidianas.

Categoría 3:

Leve o Moderado y

comorbilidades

Dolor moderado.

Presencia de depresión, enfermedad neurológica.

Categoría 3: Severa Dolor severo.

Altera actividades cotidianas.

Brandt KD. Rheum Dis Clin N Am. 2003; 29: 687

OSTEOARTRITISManejo de la enfermedad

MANEJO NO FARMACOLÓGICO Y FARMACOLÓGICO

MEJORÍA DEL DOLOR

RECUPERACIÓN FUNCIONAL DE LA ARTICULACIÓN

EVITAR LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA ENFERMEDAD

MANEJO DE LA ENFERMEDAD OPCIONES DE MANEJO: DMOAD

Glucosamina y condroitin

Inhibidores de MMP

Bifosfonatos: BRISK KOSTAR

Inhibidores de citoquinas

Anakinra Adalimumab

Calcitonina (Fase III Rodilla)

“Off Label”

Drogas Modificadoras de Síntomas Acetaminofén AINES Tramadol

Deletéreos

GLUCOSAMINA Y CONDROITIN

Glucosamina (GC)

Componente normal (cargas)

Sustrato de glucoaminoglicanos

Farmacocinética

Sales de sulfato o hidrocloratos

Por que darla ?

Sustrato para reparar cartílago

Síntesis de condrocitos

Disminución de citoquinas

C

OH

OH

OH

OH

N

H

HH

H

H

HH

H H

Condroitin

Glucoaminoglicano

Componente de matriz

Papel

Viscosidad articular

Reparación del cartílago

Inhibición de degradación

Por que darlaPapel aditivo a glucosamina

Múltiples estudios Diferentes moléculas

Glucosamina sulfato y Condroitin sulfato

Glucosamina hidroclorato

Glucosamina mas Condroitin sulfato

GLUCOSAMINA Y CONDROITINGlucosamina: Dificultad en resultados

Métodos de evaluación de los estudiosWOMAC

Lequesne

Kellgren & Lawrence

1. ¿Cuánto dolor tiene? Al andar por un terreno llano… Al subir o bajar escaleras… Al estar de pie…

2. ¿Cuánta rigidez nota después de despertarse en la mañana?

3. ¿Qué grado de dificultad tiene al...? Bajar las escaleras… Subir las escaleras… Estar de pie…

GLUCOSAMINA Y CONDROITINWOMAC: Índice de calidad de vida

I. Dolor disconfort

II. Máxima distancia caminada

III. Actividades de la vida cotidiana

GLUCOSAMINA Y CONDROITINÍndice de Lequesne

Puntaje Severidad

0 Nada

1 - 4 Leve

5 - 7 Moderada

8 - 10 Severa

11 - 13 Muy severa

> 14 Extremadamente severa

Estudio N ptes Duración Sustancia Desenlace

Bruyere (2004) 414 3 as GS 1.5 vs placebo JSW WOMAC

Pavelka (2002) 202 3 as GS 1.5 vs placeboLequesne JSW

WOMAC

Register (2001) 212 3 as GS 1.5 vs placebo JSW WOMAC

Noack (1994) 252 4 sem GS 500 X 3 vs placebo Lequesne

Muller (1987) 200 4 sem GS 400 X 3 vs placebo Lequesne

Reichelt (1994) 155 6 sem GS 400 X 3 vs placebo Lequesne

Bruyere (2003) 212 3 as GS 1.5 JSW

Cibere (2004) 137 6 ms GS 1.5 vs placeboLequesne WOMAC

Herrero Beaumon (2007)

318 6 ms GS 1.5 vs placeboLequesne WOMAC

Hughes (2002) 80 6 ms GS 500 X 3 vs placebo EVA WOMAC

GLUCOSAMINA SULFATO SAL ÚNICADiferentes estudios

Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial

Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial

Reginster JY. Lancet. 2001; 357: 251

Desenlaces 1ª: - Cambios espacio articular (Rx digital) a 3 años (0.5mm) - WOMAC (función y dolor)Desenlaces 2ª: Otras medicaciones, homeostasis de la glucosa

Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial

Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial

WOMAC DOLOR WOMAC FUNCIÓN

VA

S m

m c

ambi

o de

l bas

al

VA

S m

m c

ambi

o de

l bas

al

PlaceboGlucosamina

PlaceboGlucosamina

* p: 0.047 † p: 0.020

Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial

Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial

Conclusiones La GS a 3 años previene la perdida del espacio

articular La GS mejora los síntomas en OA de rodilla a 3 años Desenlace 2: No existe ≠ en al consumo de otros

analgésicos No diferencia en efectos secundarios Resultados no generalizables a todas las GS

Se utilizo GS aprobada por FDA

Reginster JY. Lancet. 2001; 357: 251

Glucosamine Sulfate in the Treatment ofKnee Osteoarthritis Symptoms: GUIDE

Métodos: RCT multicéntrico , aleatorizado, “Double-Dummy” Ptes con OA de rodilla K-L estadios II o III

Intervención: GS 1,5 gr dia vs acetaminofén 1,5 gr día vs placebo.

Rescate ibuprofeno (6 meses) Desenlaces

1ª: Lequesne (severa > 13 máximo 24 puntos) 2ª: WOMAC, EVA

Comparación GS vs acetaminofén y GS vs placebo

Herrero-Beaumont G. Arthritis Rheum. 2007; 56: 555

Glucosamine Sulfate in the Treatment ofKnee Osteoarthritis Symptoms: GUIDE

Herrero-Beaumont. Arthritis Rheum. 2007; 56: 555

Glucosamine Sulfate in the Treatment ofKnee Osteoarthritis Symptoms: GUIDE

Herrero-Beaumont. Arthritis Rheum. 2007; 56: 555

0

-1

-2

-3

-4

0 1 3 6

Meses

Cam

bio

en

ín

dic

e d

e L

equ

esn

e PLACEBO

ACETAMINOFÉN

GLUCOSAMINA SULFATO

LequesneGlucosamina vs Placebo p= < 0.032Acetaminofeb vs Placebo = < 0.260

Glucosamine Sulfate in the Treatment ofKnee Osteoarthritis Symptoms: GUIDE

Herrero-Beaumont. Arthritis Rheum. 2007; 56: 555

NO CONSUMO DE MEDICAMENTOS DE RESCATE IBUPROFENO

Placebo 9% Acetaminofén 21% (p = 0.045) GS 22% (p = 0.027)

Glucosamine Sulfate in the Treatment ofKnee Osteoarthritis Symptoms: GUIDE

El GS es mas efectiva que el placebo en mejorar

síntomas de dolor en OA de rodilla

Tendencia a la superioridad de la GS sobre

acetaminofén en índices evaluados

Mejoría en la escala funcional (Lequesne)

La glucosamina es bien tolerada

Tratamiento mínimo por 6 meses

Objetivos: Efectividad de la Glucosamina en OA de rodilla

Metodología

G.H 1.5 gr vs Placebo estudio a 12 sem

Desenlace primario WOMAC

Resultados

No diferencia en dolor (p:0.41) Rigidez (p = 0.52)

Función física (P= 0.49) analgésico (p = 0.12)

GLUCOSAMINA HIDROCLORATODiferentes estudios

Effectiveness of Glucosamine for Symptoms of Knee Osteoarthritis: Results from an Internet- Based Randomized Double-Blind Controlled Trial

Effectiveness of Glucosamine for Symptoms of Knee Osteoarthritis: Results from an Internet- Based Randomized Double-Blind Controlled Trial

MacAlindon T. Am J Med. 2004;117:643– 649

GLUCOSAMINA HIDROCLORATODiferentes estudios

MacAlindon T. Am J Med. 2004;117:643– 649

GLUCOSAMINA SULFATO + CONDROITINDiferentes estudios

EstudioN

ptesDuración Sustancia Desenlace

Alekseeva(Ter Arkh 2005)

90 6 msGH 500 mg + CS

500 mg diclofenaco

WOMAC

Clegg et al(N Engl J Med 2006)

1583 6 ms

GH 1.5 gr vs CS 1.2 vs GC + CS vs

celecoxib vs placebo

WOMAC

Messier Osteoarthritis Cartilage 2007)

80 12 msGH 1.5 gr CS 1.2

grWOMAC

Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and the Two in Combination for Painful Knee Osteoarthritis: GAIT

Clegg D. N Engl J Med. 2006; 354: 795

Desenlace 1a: Disminución en 20% en escalas de WOMAC

Desenlace 2ª: Rigidez y función x WOMAC.

EVA objetiva y subjetiva

Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and the Two in Combination for Painful Knee Osteoarthritis: GAIT

No diferencias en respuesta GS vs placebo No diferencia con celecoxib Tasa de respuesta del placebo del 61%

Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and the Two in Combination for Painful Knee Osteoarthritis: GAIT

Clegg D. N Engl J Med. 2006; 354: 795

GLUCOSAMINA SULFATO + CONDROITINMetanálisis

Towheed TE, Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002946

GLUCOSAMINA SULFATO + CONDROITINMetanálisis funcionalidad y dolor

Objetivo Evaluara RCT de efectividad y toxicidad de glucosamina

en OA Estrategia de búsqueda

MEDLINE, PREMEDLINE, EMBASE, AMED, ACP Journal Club, DARE, CDSR, y CENTRAL

Resultados Mejoría en 28% en escala de dolor y 21% en funcionalidad

(Lequesne) La glucosamina fue tan segura como placebo (RR=0.97,

IC 95%, 0.88, 1.08)

Towheed TE, Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002946

Evaluar la eficacia estructural de GS y CS en OA de rodilla

Bases de datos Cochrane y MEDLINE (Idioma ingles) RCT; OA rodilla; Desenlace espacio articular; Placebo Evaluación: Tamaño del efecto SMD

GLUCOSAMINA SULFATO + CONDROITINMetanálisis: Protección articular

Ho Lee. Rheumatol Int. DOI 10.1007/s00296-009-0969-5. In press

GLUCOSAMINA SULFATO + CONDROITINMetanálisis: Protección articular

Ho Lee. Rheumatol Int. DOI 10.1007/s00296-009-0969-5. In press

GS en OA de rodilla efecto sobre el espacio articularEstudio a 1 año GS vs Placebo No ≠ SMD 0.078 p = 0.429

Estudio a 3 años GS vs placebo SMD 0.432 p < 0.001Ptes con OA severa efecto protector OR 0.361 p< 0.001

CS en OA de rodilla efecto sobre el espacio articularCS Estudio a 1 año CS vs Placebo No ≠ SMD 0.295 p 0.050

Estudio a 2 años CS vs placebo SMD 0.261 p < 0.001

Limitaciones del estudio

I. Papel y efecto a mas largo plazo no se conoce

II. Los datos se originan en GS 1500 mg

I. Datos de otras presentaciones ?

III. Efectividad de moléculas no puras?

IV. Estudio limitado a OA de rodilla

GLUCOSAMINA SULFATO + CONDROITINMetanálisis: Protección articular

Effect of glucosamine or chondroitin sulfate on the osteoarthritis progression: a meta-analysisEffect of glucosamine or chondroitin sulfate on the osteoarthritis progression: a meta-analysis

Ho Lee. Rheumatol Int. DOI 10.1007/s00296-009-0969-5. In press

Glucosamine for Pain in Osteoarthritis Why Do Trial Results Differ

Objetivo:

Los estudios de glucosamina presentan heterogeneidad

Identificar factores que afectan la heterogeneidad

Pacientes y métodos

Bases de datos y sociedades (ACR ,EULAR)

RCT metanálisis OA de rodilla > de 4 semanas

Evaluación de heterogeneidad

Tamaño de muestra, características y tiempo de seguimiento

Preparación de glucosamina utilizado

Calidad del estudio y participación de la industria

Vlad S. Arthritis Rheum. 2007; 56: 2267

Glucosamine for Pain in Osteoarthritis Why Do Trial Results Differ

Vlad S. Arthritis Rheum. 2007; 56: 2267

Glucosamina Hidroclorato efecto 0.06 (IC 95% -0.08, 0.20) I2 0.00Glucosamina sulfato efecto 0.44 (IC 95% 0.18, 0.70) I2 0.80

Glucosamine for Pain in Osteoarthritis Why Do Trial Results Differ

Discusión

Se documento heterogeneidad en estudios

Heterogeneidad dada por la industria

Efecto GH se acerca a cero. Tiene heterogeneidad de cero lo

que sugiere que el resultado es valido

Efecto de GS es moderado pero la heterogeneidad es

marcada

Efecto de los estudios Rottapharm

Vlad S. Arthritis Rheum. 2007; 56: 2267

GLUCOSAMINA Y OSTEOARTRITISDiferencia en los resultados

Vangsness CT. Arthroscopy. 2009;25:86 - 94

MANEJO DE LA ENFERMEDAD Glucosamina – Efectos deletéreos

Alteración en la homeostasis de la glucosa.

Monauni T. Diabetes. 2000; 49: 926.

Scroggie DA. Arch Int Med. 2003; 163: 1587.

Exacerbación del asma.

Goldstein MR. Lancet. 2001; 357: 1617.

Tallia AF. JABFM. 2002; 15: 481.

Reacciones de hipersensibilidad

Matheu V. Allergy. 1999; 54: 643

Osteoartritis PrimariaGlucosamina - Conclusiones

Enfermedad frecuente en edad avanzada Glucosamina sulfato mas condroitin sulfato

Mejoría dolor y funcional Preservación del espacio articular ? Seguridad similar a placebo

Discrepancia en estudios Preparaciones originales vs otras moléculas Preparaciones de sulfato vs hidroclorato