IAEAInternational Atomic Energy Agency

Parte 12b.Ejemplos de buenas y malas prácticas en

cardiología intervencionista considerando los aspectos de protección radiológica

OIEA Material de Entrenamiento

PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN CARDIOLOGÍA

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Mientras se está dando fluoroscopía…

[video clip “Staff walking around” AVI file]

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 2

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Aterectomía rotacional de arteria descendente anterior izquierda

[video clip “ PTCRA long cine” AVI file ]

Adquisición cine a 25 cuadros por segundo.Total 250 cuadros.

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 3

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¿Qué opina de la duración de esta serie?

Angiografía coronaria de la arteria coronaria derecha

[video clip “ RCA long cine” AVI file]

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 4

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Duración de la fluoroscopía y las adquisiciones de cine

• No deben ser ni muy cortas ni muy largas

• DIMOND (consorcio europeo). Tasa de cuadros: 12.5-15 cuadros por segundo

. Total de cuadros: promedio ~ 60 por serie; salvo cuando hay flujo lento o colateral

• Recuerde: Mientras más larga la fluoroscopía /adquisición mayor dosis de radiación a ambos: paciente y personal.

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[video clip “ Fluoro for GW advancement after femoral access” AVI file ]

Después del aceso femoral, la guía va avanzando …

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¿Es necesaria esta adquisición de cine?

Después de administrar nitroglicerina intra-coronaria, el operador realiza una serie corta de cine para documentarlo.

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 7

IAEA

6 cuadros de adquisición

[video clip “ Stenting cine record” AVI file ]

¿Es su práctica normal documentar la dilatación con balón o la implantación de un stent utilizando una "serie de

cine"?

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 8

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Función de “disparo individual” - Adquisición de un cuadro (pero revise la intensidad del pulso y la duración)

[inmóvil]

¿Cuál es la alternativa?

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Fluoroscopía pulsada – 6 cuadros de adquisición

Imágenes

Rayos X

15 imágenes en 1 segundo

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 10

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Imágenes

Rayos X

15 imágenes en 1 segundo

Fluoroscopía pulsada – 1 cuadro de adquisición

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1.Función de “disparo individual” − adquisición de un cuadro

2.“Grabación de fluoroscopía”

3.¿Necesitamos realmente documentar?

[inmóvil]

¿Cuál es la alternativa?

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 12

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¿Cine? ¿Grabación de fluoroscopía?

[video clip “ PTMC fluoro record” “PTMC cine record” AVI files ]

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 13

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Lección

• Reducir fluoroscopía / adquisición cine innecesarias

• Reducir la duración de fluoroscopía / adquisición cine

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 14

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¿Qué factor técnico no es óptimo en esta serie de cine?

[ video clip “ Framing position bad” AVI file ]

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 15

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Encuadrado de la posición

[ video clip “RCA frame position too much spine” WMV file ]

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• Irradiación innecesaria al inicio información inutil

• Requiere tiempo de radiación más largo dosis más alta

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 17

Posicionamiento inapropiado del objeto de interés al iniciar la adquisición de cine

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¿Por qué estas imágenes son tan brillantes?

[ video clip “LMCA after stenting” AVI file ]

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 18

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[ video clip “LMCA 6 mo FU” AVI file ]

Filtro en cuña – buen ejemplo

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 19

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[ video clip “RCA AMI Adjust wedge Long run” AVI file ]

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 20

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Filtro en cuña

• Filtro en cuña

. Necesita un ajuste apropiado

. Reduce la dosis de radiación

. Mejora la calidad de imagen

• Sin la “memoria de la última imagen", o "reproducción digital de la última imagen”, el ajuste del filtro de cuña debía hacerse con la floroscopia.

• Ahora, con la función de “colimación virtual” el posicionamiento del filtro de cuña es posible en los nuevos equipos, sin usar radiación.

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Sistema Philips

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 22

Posiciones por defecto de filtro de cuña

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Efecto del filtro en cuña en la distribución de dosis en piel (proyección derecha). Ahorro en dosis y mejora de la calidad de imagen.¡Buena práctica!

Sin filtro en cuña

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Efecto del filtro en cuña en la distribución de dosis en piel (proyección izquierda). Ahorro en dosis y mejora de la calidad de imagen.¡Buena práctica!

Sin filtro en cuña

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Sin “memoria de la última imagen", o "reproducción digital"

[ video clip “No last image hold” file ]

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Reproducción / Repetir imagen

[ video clip “Fluoro loop replay” AVI file ]

Después de levantar

el piedel pedal ...

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Colimación virtual − posicionamiento del filtro en cuña

[ video clip “Virtual collimation wedge filter” AVI file ]

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Conozca su equipo (1)

1. Sobre todo las funcionalidades de reducción de dosis • Memoria de la última imagen,

reproducción digital de los últimos segundos de fluoroscopia

• Colimación virtual; posicionamiento virtual del filtro de cuña

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 28

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[ video clip “RCA collimate 1” AVI file ]

1. No colimar

2. Duración de cine demasiado larga

3. No estás en plena inspiración• Posición alta de

diafragma

• Dosis más altas de radiación

• Peor calidad de imagen

¿Hay aspectos que se puedan mejorar?

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 29

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[ video clip “RCA collimate 2” AVI file ]

Buena colimación

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 30

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Radiacióndispersa

Radiación dispersa: 2 efectos indeseables

1. Fuente predominante de exposición a la radiación al personal

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 31

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2. Parte de la radiación dispersa que se produce en el paciente alcanza el receptor de imagen y disminuye la calidad de imagen

Reducción del contraste de la imagen debido a la radiación dispersa

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 32

Radiación dispersa: 2 efectos indeseables

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Colimación: Mejora el contraste al reducir el tamaño del haz

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 33

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Colimación

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 34

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¿Qué se puede optimizar?

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 35

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Punto 1

El receptor de imagen está demasiado lejos del paciente

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Distancia paciente−detector

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 37

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Punto 2

La visión del operador esta obstruida por los paños verdes que envuelven la pantalla de protección plomada

(vista desde la posición del operador)

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Punto 3

Brazo izquierdo del paciente en el haz

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 39

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Reproducido con autorisación de Vañó et al, Brit J Radiol 1998, 71, 510-516

Reproducido de Wagner – Archer, Minimizing Risks from Fluoroscopic X Rays, 3rd ed, Houston, TX, R. M. Partnership, 2000

Parte del cuerpo del paciente innecesariamente en el haz

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 40

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Mano en el campo de radiación

• ¿Existe necesidad de hacer adquisición de cine en este caso?

• Alternativa:− No hay necesidad de

grabar

− Grabar si fuera necesario la fluoroscopia

[ video clip “Hand” AVI file ]

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 41

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A veces no se puede evitar...

[ video clip “Hand in field Resuscitation” AVI file ]

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 42

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¿Cuándo recibe más radiación el operador? ¿Si es un operador alto o bajo?

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 43

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Operador de baja estatura

La camilla que soporta al paciente debe estar más baja

• Más cerca del tubo de rayos X

• Mayor dosis de radiación pare el paciente

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 44

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Distancia paciente−fuente de radiación

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 45

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¿Se necesita tanta longitud del tubo desde el dispositivo de inyección hasta el catéter?

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 46

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d

2d

Fuente

Duplicar la distancia desde la fuente reduce la dosis en un factor 4

Ley del inverso del cuadrado de la distancia

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 47

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¿Es ésta una práctica habitual en su laboratorio?

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 48

IAEAParte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 49

IAEAParte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 50

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Delantal plomado

• Debe colgarse de forma adecuada

• Sentarse, doblarlo, etc. causa que se deteriore más fácilmente

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 51

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¡No tirar ni doblar! Colgar los delantales de forma apropiada previene que se deteriore el material de blindaje.

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 52

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¿Hay estenosis de la arteria renal?

[ video clip “Renal angio suboptimal” AVI file]

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 53

IAEA[ video clip “LVgm poor quality” AVI file]

¿Cuál es la calidad de esta ventrículografia izquierda?

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 54

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Cuando se realiza una angiografía...

• Optimize la técnica y los factores técnicos para obtener la información clínica adecuada

• De otro modo puede haber:. Perdida de contraste

. Exposición innecesaria a la radiación

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 55

IAEA

¿Falta algo en este equipo nuevo?

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 56

IAEAParte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 57

IAEA

Se esta realizando una ACTP. ¿Algún comentario?

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 58

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Elementos de protección

• Asegúrese que todos los elementos de protección se incluyan cuando se instala el equipo de angiografía

• Haga un buen uso de ellos !!

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0.50 mm plomo

60 kV; 100% < 1 %

100 kV; 100% 3 - 7 %

Medido en el hospital Clínico San Carlos de la Universidad Complutense en Madrid

Elementos de protección

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 60

IAEA

¿Sabe como interpretar esta información?

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 61

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¿Ha visto esto antes?

[ video clips “3DCA cranial”, “3DCA RCA” AVI files]

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 62

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Angiografía rotacional

[ video clip “Rotational angiography” AVI file]

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 63

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Conozca su equipo (2)

2. Conocer las características de su equipo para la reducción de dosis• Registro de secuencias de fluoroscopia• Función de adquisición de “una sola imagen‘• Colimación virtual y posicionamiento del filtro

de cuña• La angiografía rotacional• La interpretación de la información de dosis • Dispositivos de protección contra la radiación

dispersa, etc ... ..

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 64

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Cierre ASD en un niño de 6 años de edad, realizado en un laboratorio de cateterismo de adultos. ¿Algún comentario y precaución especial?

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 65

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Cardiología intervencionista pediátrica

• Protección gonadal• Equipo

− Parámetros de exposición− Rejilla anti-difusora− Equipo de angio adulto campo de radiación

amplio crucial tener buena colimación− Tasa de imágenes/s− (ver la parte específica de cardiología

pediátrica)

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 66

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Cómo se puede contribuir a mejorar la protección radiológica ...

• Selección cuidadosa de los pacientes y una evaluación de los beneficios frente a los riesgos del procedimiento

• Conocer las características de control de dosis del equipo de rayos X

• Conocer los principios básicos de gestión de la dosis al paciente y la calidad de las imágenes

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 67

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Nuestro entrenamiento...

Entrenamiento de la técnica del procedimiento

Entrenamientobasado en el conocimientode cardiología

Entrenamiento específico en el equipamiento

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 68

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• Reducir al mínimo el tiempo de uso del haz de rayos X, tanto para la fluoroscopia como para el cine

• Uso óptimo de la colimación del haz • Posición correcta de la mesa, del tubo de rayos X y del

receptor de imagen • Uso razonable de la magnificación (lupas) en el receptor de

imagen. La necesaria para la correcta interpretación• Comprender y utilizar las técnicas de reducción de dosis

disponibles en el equipo de rayos X• Modificar la zona de entrada al paciente del haz de radiación

para evitar que las “dosis pico” en la piel sean altas. • Registro de la dosis estimada al paciente• Mantener el equipo de rayos X en buen estado y calibrado• Seleccionar los equipos de rayos X con funciones de control

y reducción de las dosis a los pacientes

Principios de optimización de la exposición a las radiaciones

Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 69

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Manejo de Imagen y Display Receptor de

Imagen

Tubo de rayos X

Transformador de alto voltaje

Fuente de alimentaciónControles

primarios

Controles del operador

Paciente

Operator

Pedal

Estabilizador Eléctrico

Control Automático de Dosis

Por favor reducirla exposicióna la radiación

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IAEAParte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 71