Nuevas recomendaciones terapéuticas en Diabetes:

¿Necesitamos nuevos algoritmos?

Ana Cebrian y Domingo Orozco

Objetivos de control glucémico

Del algoritmo a la individualización

Repaso de las principales guías

Ventajas e inconvenientes de las guías

¿Son útiles las guías?

¿Lo son todo?

¿Qué más se puede hacer?

Utilidad de las Guías de práctica clínica en diabetes

AGENDA

Guías clínicas en DM tipo 2

Objetivos de control glucémico (HbA1c)

• NICE: (6.5) – 7% – (7.5)

• GEDAPs: (6.5)- 7% - (7.5)

• Canadian Diabetes Association: 6.5 – 8.5%

• ADA/EASD: 7%

• AACE: 6.5%

• Específicas: hasta 8.5%

Guías clínicas

Del algoritmo a la individualización

Guías clínicas

Del algoritmo a la individualización

CADIME 2016

Centro Andaluz de

Documentación e

Información de

Medicamentos

Actitud del paciente y compromiso en el tratamiento

Riesgo de hipoglucemia y eventos adversos

Duración de la enfermedad

Expectativa de vida

Comorbilidades

Complicaciones vasculares

Recursos, apoyo del sistema

HbA1c

<6,5%HbA1c

<8%

Altamente motivado, adherente,excelentes capacidad para autocuidado

Poco motivado, no adherente,baja capacidad para autocuidado

Diagnóstico reciente

Alto

Larga

Bajo

Larga

Ausentes Severas

Ausentes Severas

Presentes Limitados

Pocas/moderadas

Pocas/moderadas

Corta

Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S39–S46.

6-6.5% 7 +7.5-8

Riesgos potencialmente

asociados con hipoglucemia

Duración de la enfermedad

Expectativa de vida

Complicaciones vasculares

establecidas

Actitud del paciente

Sistema sanitario

Comorbilidades

Joven, Sin fármacos de

riesgo.

Anciano,Vive solo,

Sulfonilureas, Glinidas,

Insulina

< 5 años 5-20 años > 20 años

5 años 1-5 años < 1 año

No No Si

< 4 > 4

Buena Regular Mala

Bueno Regular Malo

Guías clínicas

Del algoritmo a la individualización

Ortega-Ríos FJ

Guías en diabetes tipo 2

NICE 2015

Guías en diabetes tipo 2

NICE

NICE 2015

NICE 2015

Guías en diabetes tipo 2

NICE

Guías en diabetes tipo 2

redGDPS

Guías en diabetes tipo 2

Canadian Diabetes Association

Start metformin immediately

Consider initial combination with

another antihyperglycemic agent

Start lifestyle intervention (nutrition therapy and physical activity) +/- Metformin

A1C <8.5%Symptomatic hyperglycemia with

metabolic decompensationA1C 8.5%

Initiate

insulin +/-

metformin

If not at glycemic

target (2-3 mos)

Start / Increase

metformin

If not at glycemic targets

L

I

F

E

S

T

Y

L

E

Add another agent best suited to the individual by prioritizing patient characteristics:

Degree of hyperglycemia

Risk of hypoglycemia

Overweight or obesity

Cardiovascular disease or multiple risk factors

Comorbidities (renal, CHF, hepatic)

Preferences & access to treatment

See next page…

AT DIAGNOSIS OF TYPE 2 DIABETES

2016

Consider relative A1C lowering

Rare hypoglycemia

Weight loss or weight neutral

Effect on cardiovascular outcome

See therapeutic considerations, consider eGFR

See cost column; consider access

PATIENT CHARACTERISTIC CHOICE OF AGENT

PRIORITY: SGLT2 inhibitor with demonstrated CV

Clinical Cardiovascular Disease outcome benefit

Guías en diabetes tipo 2

ADA / EASD

Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education

Metformin high low risk

neutral/loss

GI / lactic acidosis

low

If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

Metformin +

Metformin +

Metformin +

Metformin +

Metformin +

high low risk

gain

edema, HF, fxs

low

Thiazolidine- dione

intermediate low risk

neutral

rare

high

DPP-4 inhibitor

highest high risk

gain

hypoglycemia

variable

Insulin (basal)

Metformin +

Metformin +

Metformin +

Metformin +

Metformin +

Basal Insulin +

Sulfonylurea

+

TZD

DPP-4-i

GLP-1-RA

Insulin§

or

or

or

or

Thiazolidine-dione

+ SU

DPP-4-i

GLP-1-RA

Insulin§

TZD

DPP-4-i

or

or

or

GLP-1-RA

high low risk

loss

GI

high

GLP-1 receptor agonist

Sulfonylurea

high moderate risk

gain

hypoglycemia

low

SGLT2 inhibitor

intermediate low risk

loss

GU, dehydration

high

SU

TZD

Insulin§

GLP-1 receptor agonist

+

SGLT-2 Inhibitor +

SU

TZD

Insulin§

Metformin +

Metformin +

or

or

or

or

SGLT2-i

or

or

or

SGLT2-i

Mono- therapy

Efficacy* Hypo risk

Weight

Side effects

Costs

Dual therapy†

Efficacy* Hypo risk

Weight

Side effects

Costs

Triple therapy

or

or

DPP-4 Inhibitor

+ SU

TZD

Insulin§

SGLT2-i

or

or

or

SGLT2-i

or

DPP-4-i

If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:

Metformin +

Combination injectable therapy‡

GLP-1-RA Mealtime Insulin

Insulin (basal)

+

Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;10.1077/s00125-014-3460-0

Guías en diabetes tipo 2

AACE

Guías en diabetes tipo 2

Guías específicas

Guías en diabetes tipo 2

Guía española en ancianos

Guías en diabetes tipo 2

Anciano

redGDPS, SEMEG, SEMI, SED, SEEG. Med Clin (Barc). 2013;140:134.e1–134.e12

Guías en diabetes tipo 2

Guía española en enfermedad renal crónica

Guías en diabetes tipo 2

Enfermedad renal crónica

GEENDIAB, redGDPS, REDinREN, SEMI, SED, SEN, Nefrologia 2014;34:34-45

Guías en diabetes tipo 2

Guía española de manejo del paciente con

DM2 y obesidad

HbA1c 6,5-9% e IMC ≥ 30

HbA1c > objetivo individualizadoen 3 meses

AR GLP-1

I SGLT-2

I DPP-4HbA1c > objetivo individualizado

o pérdida de peso < 3%en 3 meses

añadir

Metformina

I SGLT-2

I DPP-4

Metformina

AR GLP-1

I SGLT-2

Cirugía bariátrica si:

IMC ≥ 35 y

no contraindicaciones

Considerar insulina basal si HbA1c >1%

de objetivo

Considerar: DMBC, orlistat

Paso

1Pa

so 2

OTROS

HbA1c ≥ 9% e IMC ≥ 30

Asintomático Hiperglucemia sintomática

Insulina basal +

metformina

Reevaluación tras

insulinización

transitoria

Rev Clin Esp 2015

MEV + metformina

Paso

3

añadir

Guías en diabetes tipo 2

Cuestiones abiertas

• Fármaco de 1ª línea

• Fármaco de 2ª línea

• El futuro de las sulfonilureas

• Triple terapia

• Lugar de los arGLP-1 y iSGLT-2

• Momento de inicio de insulina

• Combinaciones múltiples

• …

Ventajas Inconvenientes

Nos sirven de guía No se actualizan anualmente

Locales: realidades parecidas Discrepancias: -objetivos de control

-inicio de insulinización

-paciente obeso

No resuelven todos nuestros pacientes

Guías en diabetes tipo 2

Cebrián A.