NUEVAS PERSPECTIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD (NAC)

N. Ramiro Rosado Santander Especialista en Medicina Interna

1. Introducción 2. Evolución del diagnóstico por imágenes 3. Variaciones microbiológicas y antibioticoterapia 4. Importancia de los biomarcadores 5. Uso de corticoides 6. Neumonía y enfermedad cardiovascular

Agenda de la exposición

3.2 millones de muertes por neumonía a nivel mundial

Introducción

World Health Organization. The top 10 causes of death. 2017. http://www.

who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/.

Principal causa de muerte en países con bajos recursos económicos (2015)

Introducción

World Health Organization. The top 10 causes of death. 2017. http://www.

who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/.

Las radiografías de tórax son el golden estándar para el diagnóstico

Evolución del diagnóstico por imágenes

Tomado de: Diagnostic approach to community-acquired pneumonia in adults. Bartlett J. In UpTo

date 2017

El rol de la tomografía computarizada

Evolución del diagnóstico por imágenes

31

9 p

acie

nte

s co

n c

línic

a y

Rx

com

pat

ible

s co

n N

AC

TC en todos los casos

40% de discordancia con los Rx

1/3 de pacientes diagnóstico de NAC sin detectar

alteraciones en los RX

Claessens YE, Debray MP, Tubach F, et al. Early Chest Computed Tomography Scan to Assist

Diagnosis and Guide Treatment Decision for Suspected Community-Acquired Pneumonia. Am J Respir

Crit Care Med 2015;192:974-82

El rol de la tomografía computarizada

Evolución del diagnóstico por imágenes

34

23

pac

ien

tes

con

Rx

y TC

TC como gold

standard

93% de sensibilidad con los Rx

43% de especificidad con los Rx

Self WH, Courtney DM, McNaughton CD, Wunderink RG, Kline JA. High discordance of chest x-ray and

computed tomography for detection of pulmonary opacities in ED patients: implications for diagnosing

pneumonia. Am J Emerg Med 2013

La ultrasonografía

Evolución del diagnóstico por imágenes

http://www.archbronconeumol.org/es/ecografia-

toracica/articulo/S0300289609001392/

NAC por típicos y atípicos

Variaciones microbiológicas y antibioticoterapia

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus

Mycoplasma pneumoniae Streptococco del grupo A

Legionella Especies de Chamydophila

Moraxella catarrhalis

Influenza A y B Virus sincitial respiratorio

Adenovirus Coronavirus

Variaciones microbiológicas y antibioticoterapia

Richard G Wunderink, Grant Waterer BMJ 2017;358:j2471, 10

July 2017

Variaciones microbiológicas y antibioticoterapia

Torres N, Velásquez R. Mercado E. y Col. Resistencia antibiótica de streptococcus pneumoniae en

portadores nasofaríngeos sanos de siete regiones del Perú. Revista Peruana de Medicina Experimental y

Salud Pública. Vol. 30 No 4. Lima oct/dic 2013

Variaciones microbiológicas y antibioticoterapia

Torres N, Velásquez R. Mercado E. y Col. Resistencia antibiótica de streptococcus pneumoniae en

portadores nasofaríngeos sanos de siete regiones del Perú. Revista Peruana de Medicina Experimental y

Salud Pública. Vol. 30 No 4. Lima oct/dic 2013

Variaciones microbiológicas y antibioticoterapia

• Infiltrados pulmonares con progresión rápida • Necrosis pulmonar de aparición temprana • Hemoptisis • Ausencia de comorbilidades • Historia de enfermedad previa por MARSA (piel, shock tóxico,

síndrome piel escaldada)

MARSA comunitario

Richard G Wunderink, Grant Waterer BMJ 2017;358:j2471, 10 July 2017

Variaciones microbiológicas y antibioticoterapia

Microbioma pulmonar

Los microorganismos mostrarían predilección

específica por determinadas regiones del pulmón

En hemostasia el crecimiento de una sola

especie bacteriana es inhibida por la existencia de

las restantes

Los Probióticos administrados por vía

entérica podrían ser de utilidad?

Microbiota del pulmón con el que interactúa “funcional

y metabólicamente”

Variaciones microbiológicas y antibioticoterapia

Tratamiento empírico y precoz

Betalactámicos/cefalosporinas

Más

Macrólidos

Fluoroquinolonas respiratorias

Importancia de los biomarcadores

Procalcitonina:

• Valor de corte mayores a 1.0 ng/ml a podrían predecir la etiología bacteriana en las infecciones

• Tiene pobre sensibilidad en infecciones por legionella y mycoplasma o infecciones mixtas (virales/bacterianas)

• Aún faltaría evidencia para definir la utilidad en la suspensión de antibioticoterapia

Uso de corticoides

Uso de corticoides

Metilprednisolona 0.5 mg/Kg cada 12 horas ev durante 5

días Placebo

Neumonía severa y elevación de PCR mayor a 150 mg/dl en el momento de admisión

Uso de corticoides

Falla de respuesta al tratamiento

Precoz (<72 horas)

• Shock • Necesidad de ventilación mecánica

invasiva (VM) • Muerte

Tardío (>72 horas)

• Progresión radiográfica • Persistencia de insuficiencia

respiratoria • Desarrollo de shock • Necesidad de VM • Muerte entre las 72 horas y 120

horas de iniciado el tratamiento

Uso de corticoides

Mayor hiperglicemia con MP, no diferencias en la mortalidad Falla de respuesta al tratamiento (P=0.02):

Metilprednisolona

13% Placebo

31%

Uso de corticoides

Se requiere de mayor evidencia para establecer conclusiones definitivas

Richard G Wunderink, Grant Waterer BMJ 2017;358:j2471, 10 July 2017

Neumonía y enfermedad cardiaca

NAC asociada a mayor riesgo de IMA, arritmia e insuficiencia cardiaca

Corrales-Medina VF, Serpa J, Rueda AM, et al. Acute bacterial pneumonia is associated with the occurrence

of acute coronary syndromes. Medicine (Baltimore) 2009;88:154-9.

Neumonía y enfermedad cardiaca

Incidencia de eventos cardiacos en los 30 días de diagnóstico de NAC

Corrales-Medina VF, Serpa J, Rueda AM, et al. Cardiac complications in patients with community-acquired

pneumoniae: a systematic review and meta-analysis of observational studies. PLoS Med 2011; 8: e1001048

Aparición o empeoramiento de ICC 14% (7-33%)

Aparición o empeoramiento de arritmias

5% (1-11%)

Síndrome coronario agudo 5% (1-11%

Neumonía y enfermedad cardiaca

Cerca del 20% de pacientes con neumonía neumocócica presentan complicaciones cardiovasculares

Musher DM, Rueda AM, Kaka AS, Mapara SM. The association between

pneumococcal pneumonia and acute cardiac events. Clin Infect Dis 2007;45:158-65.

Neumonía y enfermedad cardiaca

Se requieren estudios para determinar el rol de anti agregantes plaquetarios en NAC

Gracias por su atención!