MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-

1993

Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a

la salud.

PROBLEMATICA

• La OMS informa que a nivel mundial un tercio de la población se encuentra infectada por el Mycobacterium tuberculosis;

PROBLEMATICA

• Cada año se estima una ocurrencia de más de 10 millones de casos nuevos y 3.5 millones de defunciones por tuberculosis.

PROBLEMATICA

• En nuestro país, la tasa de incidencia varía de acuerdo a los diferentes estados, entre 4.2 y 37 casos por cada 100,000 habitantes en 1999.

PROBLEMATICA

• Al igual que en otros países, el problema de VIH/SIDA, la diabetes, desnutrición, las adicciones y la resistencia a fármacos antituberculosos han venido a agravar el perfil de la tuberculosis en México.

PROBLEMATICA

• La falta de seguimiento y control de los programas y la falta de adhesión de los pacientes, han favorecido la emergencia de cepas resistentes a los tratamientos convencionales

NOM 006

• Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria para todo el personal de salud, público, social y privado en las unidades de atención médica del Sistema Nacional de Salud.

ALGUNAS DEFINICIONES “OPERACIONALES”

IMPORTANTES

(Definición operacional: Forma en que se define un término

dentro de la norma)

• Abandono de tratamiento, es la interrupción del tratamiento contra la tuberculosis, durante 30 días o más

Caso probable en el adulto, es toda persona mayor de 14 años que tiene tos con expectoración de origen bronquial o hemoptisis, sin importar el tiempo de evolución y capaz de producir una muestra de esputo

Caso probable en niños, es toda persona que tiene tos con o sin expectoración, durante dos o más semanas

•Caso de tuberculosis confirmado

Enfermo cuyo diagnóstico de tuberculosis ha sido comprobado por baciloscopía, cultivo o histopatología.

Caso de tuberculosis, a la persona en quien se establece el diagnóstico de tuberculosis y se clasifica en caso confirmado o caso no confirmado, por bacteriología o histopatología

CASO DE TUBERCULOSIS NO CONFIRMADOSon los enfermos en quienes la sintomatología, signos físicos y elementos auxiliares de diagnóstico, determinan la existencia de tuberculosis, con resultado bacteriológico negativo, (en niños no se requiere estudio bacteriológico o histopatológico)

• Infección tuberculosa, es la(s) persona(s) con PPD(+), sin manifestaciones clínicas de enfermedad.

• Notas: • PPD +: Induración de 10 ó mas milímetros. • Se incluye como Infección tuberculosa la persona

con PPD + como respuesta a vacuna BCG

Tratamiento primario acortado:comprende la administración de cuatro fármacos en 60 dosis durante la fase intensiva y dos fármacos en 45 dosis durante la fase de sostén.

Tuberculosis multirresistente: Se le denomina al tipo de fármacorresistencia en la cual un microorganismo del complejo Mycobacterium tuberculosis no es susceptible a la acción de isoniacida ni de rifampicina, administradas simultáneamente.

VACUNACION.

La vacuna BCG produce inmunidad activa contra la tuberculosis. Se elabora con bacilos Mycobacterium bovis vivos atenuados (bacilo de Calmette y Guérin). Cada dosis de 0.1 ml contiene, como mínimo 200 000 UFC

La vacuna BCG produce inmunidad activa contra la tuberculosis y disminuye la incidencia de la tuberculosis del sistema nervioso central.

LA VACUNA BCG

Se debe administrar desde recién nacidos, hasta los 14 años de edad?

Los recién nacidos seropositivos a VIH, asintomáticos, deben ser vacunados

LA VACUNA BCG

No debe aplicarse a recién nacidos con peso inferior a 2 Kg

No debe aplicarse a personas inmunodeprimidas por enfermedad o por tratamiento (Ej, Corticoides)

La respuesta a la enfermedad (Incluye a la vacuna) es del tipo celular, por lo que no influye en su aplicación la administración reciente deGamaglobulinas o transfusión sanguínea.

QUIMIOPROFILAXIS

QUIMIOPROFILAXIS

Se administrará durante 6 meses, a los contactos de 5 a 14 años de edad, no vacunados con BCG, en quienes se haya descartado tuberculosis

Se administrará durante 6 meses, a los contactos menores de 5 años, con o sin antecedente de vacunación con BCG

QUIMIOPROFILAXIS

El fármaco a usar es la isoniacida a dosis por día de 10 mg por kilogramo de peso sin exceder de 300 mg, en una toma diaria por vía oral

A los contactos de 15 años o más, con infección por VIH o con otro evento de inmunodepresión, se aplica durante 12 meses

Al momento de establecer diagnóstico de VIH + si el Paciente está infectado de tuberculosis se le administrará quimioprofilaxis por 12 meses.

LA BACILOSCOPIA

En todos los casos probables entre consultantes sin importar el motivo de consulta.

En los contactos mayores de 14 años de un caso de tuberculosis

Situaciones en las que se esta indicado realizar una baciloscopía:

En pacientes dados de alta que acudan con tos productiva

En el control del tratamiento antituberculoso

En grupos o poblaciones de alto riesgo

Respecto a la baciloscopia

Se puede realizar en cualquier muestra clínica, excepto orina

En quienes clínica y radiológicamente se sospeche tuberculosis, si la primera serie de 3 hubiera resultado negativa, se debe tomar otra serie de 3.

¿Cuál es el número de campos a revisar en la lectura de una baciloscopía?

¿Es el número de bacilos a encontrarEn la lectura de una baciloscopía Para considerarla positiva?

100

1 ó mas

EL CULTIVO

Son indicaciones de cultivo en casos de tuberculosis

Para el diagnóstico, en caso de sospecha clínica y radiológica de tuberculosis pulmonar con resultado negativo de seis baciloscopías en esputo

Para el diagnóstico, en los casos de sospecha de tuberculosis de localización extrapulmonar

En todo caso en el que se sospeche tuberculosis renal o genitourinaria

En pacientes sujetos a tratamiento estrictamente supervisado, en quienes al cuarto mes, persiste la baciloscopía positiva

Para confirmar el fracaso del tratamiento

Para el diagnóstico, en los casos con sospecha de tuberculosis farmacorresistente

Con motivo de investigaciones epidemiológicas, terapéuticas y bacteriológicas.

BAAR Y ESTUDIO HISTOPATOLOGICO NEGATIVO

El diagnóstico de un caso de tuberculosis no confirmada por bacteriología o por estudio histopatológico, se establecerá mediante estudio clínico, que comprenderá examen radiológico, PPD u otros estudios inmunológicos y estudio epidemiológico

Se considera Caso de tuberculosis no confirmado, el enfermo en quien la sintomatología, signos físicos y elementos auxiliares de diagnóstico, determinan la existencia de tuberculosis con resultado bacteriológico negativo.

En menores de 14 años no se requiere estudio bacteriológico o histopatológico.

EL PPD

Indicaciones del PPD

Estudio de contactos

Apoyo al diagnóstico diferencial de tuberculosis

Estudios epidemiológicos

Se deben aplicar 2 UT de PPD RT- 23 o 5 UT de PPD-S

Se debe realizar la lectura de la induración a las 72 horas, expresada siempre en milímetros del diámetro mas amplio

RESPECTO AL PPD

En la población general, la induración de 10 a 14 mm indica reactor al PPD. 15 ó mas mm se clasifica como hiperreactor.

En el recién nacido, el desnutrido, personas infectadas por VIH y personas con inmunodepresión, se considera reactor al que presenta induración de 5 o más milímetros del diámetro mayor

RESPECTO AL PPD

Nota: Hiperreactor implica contacto intenso con el bacilo, lo que Orienta al diagnóstico de enfermedad activa.

EL TRATAMIENTO

LAS 5 DROGAS EMPLEADASEN EL MANEJO PRIMARIO DE LA TUBERCULOSIS

Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) Etambutol (E)

De estos fármacos se encuentra contraindicadoEn el embarazo la Estreptomicina

.

Para un tratamiento acortado es indispensable la adminis-tración de Pirazinamida (Z),

¿En quienes esta indicada la dosis estándar (*) de antifimicos (Rifater, Rifinah)?

Pacientes con mas de50 kg.Y menores de 50 años de edad

(* ) Dosis estandar: 4 Tabletas de Rifater orifinah

¿Cuantas dosis de medicamento se administran en el Tratamiento primario acortado?

105 dosis en total. • 60 en la fase intensiva • y 45 en la fase de sostén.

Los fármacos empleados en la fase intensiva en una persona de mas de 50 kg y el calendario de administración son:

Rifampicina, isoniacida, pirazinamida (Rifater) 4 tabletas + Ethambutol 3 tab.(1,200 mg) de lunes a sábado (*) hasta Completar 60 dosis.

(*) Puede administrarse de lunes a viernes O de lunes a domingo a completar las 60 dosis

Los fármacos empleados en la fase de sostén en una persona de mas de 50 kg y calendario de administración Son:

Rifampicina, isoniacida, (Rifinah) 4 tabletas3 veces por semana (*) hasta completar 45 dosis.

(*) No debe administrarse con mayor frecuenciaPara permitir que se complete el proceso de cicatrización.

En todos los pacientes con tuberculosis del sistema nervioso central, miliar (diseminada), u ósea, el tratamiento debe ser administrado durante un año aproximadamente, dividido en dos etapas: fase intensiva, 2 meses (diario de lunes a sábado con HRZE); y fase de sostén, 10 meses aproximadamente (intermitente, 3 veces a la semana, con HR)

CONTROL

CONTROL BACERIOLOGICO

Se considera evolución favorable cuando la baciloscopía se negativiza al tercer mes de tratamiento

Control clínico

El paciente enfermo de tuberculosis en tratamiento debe ser evaluado clínicamente al menos una vez al mes

Incluye: revisión del estado general del enfermo, evolución de los síntomas, verificación de ingesta y deglución del fármaco, PFH. En mayores de 14 años se realizará además control bacteriológico mientras persista tos productiva.

El control radiológico se efectuará en adultos como estudio complementario.

En menores de 14 años es indispensable al inicio y al final, si es posible cada dos meses

Control Radiológico

ESTUDIO DE CONTACTOS

Estudios a realizar en los contactos

Clínico y epidemiológico

Bacteriológico, en casos probables mayores De 14 años.

Radiológico, en los adultos que lo requieran y en todos los menores de 15 años con síntomas

PPD en todos los contactos.

FARMACO RESISTENCIA

SON SITUACIONES QUE SUGIEREN FARMACO RESISTENCIA:

Casos multitratados

Recaídas

Baciloscopía positiva al cuarto mes de tratamiento confirmada por cultivo

Todos los casos probables o confirmados de tuberculosis que sean contactos de casos farmacorresistentes

Recaída: presencia de signos o síntomas con reaparición de bacilos en la expectoración, o en otros especimenes, después de haber egresado del tratamiento por curación

Multitratado: el enfermo que ha iniciado y sostenido dos o más tratamientos antituberculosos, por lo menos durante un mes o más.

Los casos de tuberculosis con sospecha de farmacorresistencia deben ser evaluados por el Comité Estatal correspondiente

A todos los casos con sospecha de fármaco resistencia se les debe realizar cultivo y prueba de susceptibilidad antimicrobiana

El esquema de tratamiento debe en caso de fármaco resistencia debe durar por lo menos 18 meses.